脱贫攻坚政策落实问题整改回头综合评估
入户调查问卷
调查员姓名 调查时间： 年 月 日 时
县(市) 镇 (乡) 村(区) 村属性： ①贫困村②非贫困村
农户类型：①贫困户②脱贫户③般农户 农户姓名： 性： ①男②女
1．您家户口 60岁老 16岁 干体力活
家务农 外工 家常住
2．家住房塌陷危险①②没进行危房改造？①进行②没进行改造维修政府补 元 元重建政府补 元 元选没维修重建请说明原
3 您家扶贫项目？①②没选选①种植业②养殖业③入股分红扶贫资金什形式户 效益 ？
4．您家列员选)①残疾②重病病病③慢性病病④
您住院时享受先诊疗付费？①享受②没③知道项政策（交押金情况记录留佐证材料）
合规医疗费花费 元报销 元医疗费出起①②
家庭签约医生谁 （姓名）联系 （电话）否定期服务①②否
做服务 （项填写）
[注] 重慢性病：恶性肿瘤放化疗白血病终末期肾病重症精神病
普通慢性病：高血压（Ⅲ期高危）风心病肺心病心肌梗塞种慢性心功衰竭脑血病遗症（严重功障碍）慢性中重度病毒性肝炎肝硬化慢性肾炎糖尿病（合严重发症）生障碍性贫血类风湿性关节炎（严重肢体功障碍）系统性红斑狼疮癫痫精神障碍活动性结核病帕金森氏病器官移植术治疗（仅限抗排斥免疫调节剂）
5．您家列员(选)①初中学生 ②高中(职校中专)学生③中学辍学学生④选②省学享受三免助(免学费免住宿费免教科书费享受国家助学金)政策？①享受②没享受原 选③辍学原① 家庭负担起②想学③犯错开④身体条件允许(生病做手术等)家里否读职业教育学生？① ②否 果否享受雨露计划职业教育补贴政策（生年3000元标准助学补助）？① ②否
6．您家享受社会保障容 (选) ①城乡居民养老保险②城乡居民医疗保险③低保④特困员供养（五保）⑤
7 面证您家(选) ①低保证②特困员救助供养证③医保证④养老证⑤农业综合补贴证⑥扶贫手册
8．村驻村工作队①②没选①帮村里做点什 (选)
①解决业岗位②引进投资企业③提供市场销路④提供技术支持⑤联系政府帮扶⑥发展扶
贫产业 ⑦基础设施建设 ⑧没具体帮扶措施
9您接帮扶责？①②没您帮助什？（选) ①解决业岗位②帮助落实政策③提供市场销路④提供技术支持⑤解决实际困难⑥发展扶贫产业 ⑦基础设施建设 ⑧没具体帮扶措施
您帮扶您家干部工作满意 ①满意②满意理
10您家年改善(选) ①收入增加②住房条件改善③医疗费降低④子女读书条件改善⑤改善
11村家穷贫困户？户？
请核查员前核实否属实①属实②属实
12核查员受访户贫困性质进行综合判断：
核查员判断否①准确 ②错评 ③漏评 ④错退
选 ②③④ 请说明理
13 您知道额贴息贷款扶贫政策？①知道 ②知道知道请您具体说说高贷少次长贷年 里额贴息贷款难？①难 ②难难处
14 您脱贫政策落实问题清理整改回头工作否满意？①满意 ②满意请您说出理：
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入户调查问卷
调查员姓名 调查时间： 年 月 日 时
县(市) 镇 (乡) 村(区) 村属性： ①贫困村②非贫困村
农户类型：①贫困户②脱贫户③般农户 农户姓名： 性： ①男②女
1．您家户口 60岁老 16岁 干体力活
家务农 外工 家常住
2．家住房塌陷危险①②没进行危房改造？①进行②没进行改造维修政府补 元 元重建政府补 元 元选没维修重建请说明原
3 您家扶贫项目？①②没选选①种植业②养殖业③入股分红扶贫资金什形式户 效益 ？
4．您家列员选)①残疾②重病病病③慢性病病④
您住院时享受先诊疗付费？①享受②没③知道项政策（交押金情况记录留佐证材料）
合规医疗费花费 元报销 元医疗费出起①②
家庭签约医生谁 （姓名）联系 （电话）否定期服务①②否
做服务 （项填写）
[注] 重慢性病：恶性肿瘤放化疗白血病终末期肾病重症精神病
普通慢性病：高血压（Ⅲ期高危）风心病肺心病心肌梗塞种慢性心功衰竭脑血病遗症（严重功障碍）慢性中重度病毒性肝炎肝硬化慢性肾炎糖尿病（合严重发症）生障碍性贫血类风湿性关节炎（严重肢体功障碍）系统性红斑狼疮癫痫精神障碍活动性结核病帕金森氏病器官移植术治疗（仅限抗排斥免疫调节剂）
5．您家列员(选)①初中学生 ②高中(职校中专)学生③中学辍学学生④选②省学享受三免助(免学费免住宿费免教科书费享受国家助学金)政策？①享受②没享受原 选③辍学原① 家庭负担起②想学③犯错开④身体条件允许(生病做手术等)家里否读职业教育学生？① ②否 果否享受雨露计划职业教育补贴政策（生年3000元标准助学补助）？① ②否
6．您家享受社会保障容 (选) ①城乡居民养老保险②城乡居民医疗保险③低保④特困员供养（五保）⑤
7 面证您家(选) ①低保证②特困员救助供养证③医保证④养老证⑤农业综合补贴证⑥扶贫手册
8．村驻村工作队①②没选①帮村里做点什 (选)
①解决业岗位②引进投资企业③提供市场销路④提供技术支持⑤联系政府帮扶⑥发展扶
贫产业 ⑦基础设施建设 ⑧没具体帮扶措施
9您接帮扶责？①②没您帮助什？（选) ①解决业岗位②帮助落实政策③提供市场销路④提供技术支持⑤解决实际困难⑥发展扶贫产业 ⑦基础设施建设 ⑧没具体帮扶措施
您帮扶您家干部工作满意 ①满意②满意理
10您家年改善(选) ①收入增加②住房条件改善③医疗费降低④子女读书条件改善⑤改善
11村家穷贫困户？户？
请核查员前核实否属实①属实②属实
12核查员受访户贫困性质进行综合判断：
核查员判断否①准确 ②错评 ③漏评 ④错退
选 ②③④ 请说明理
13 您知道额贴息贷款扶贫政策？①知道 ②知道知道请您具体说说高贷少次长贷年 里额贴息贷款难？①难 ②难难处
14 您脱贫政策落实问题清理整改回头工作否满意？①满意 ②满意请您说出理：
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