万科第五园幼园
代代喂药品委托单
兹委托贵园列指示代女药：
班级：
童姓名
年龄
疾病名称
联系电话
药品名称
剂量 次
法 √
请选择服药时间 √
口服
外
早喂药避免服药间隔时间满（46）时影响幼身体
中 午
1200—1230
（饭）
备注
（特殊时间）
列药物：□需冷藏 □需冷藏
戒吃食物：
药物家长提供药物法量家长求进行喂药药物反应贵园关
家长签名： 喂药签名： 日期： 年 月 日
注：1禁止名药片药粉中草药保健品带幼园代服2G6PD（蚕豆病）癫痫等疾病需慎重服药3请家长求认真填写项容
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兹委托贵园列指示代女药：
班级：
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年龄
疾病名称
联系电话
药品名称
剂量 次
法 √
请选择服药时间 √
口服
外
早喂药避免服药间隔时间满（46）时影响幼身体
中 午
1200—1230
（饭）
备注
（特殊时间）
列药物：□需冷藏 □需冷藏
戒吃食物：
药物家长提供药物法量家长求进行喂药药物反应贵园关
家长签名： 喂药签名： 日期： 年 月 日
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法 √
请选择服药时间 √
口服
外
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中 午
1200—1230
（饭）
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（特殊时间）
列药物：□需冷藏 □需冷藏
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注：1禁止名药片药粉中草药保健品带幼园代服2G6PD（蚕豆病）癫痫等疾病需慎重服药3请家长求认真填写项容
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口服
外
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中 午
1200—1230
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家长签名： 喂药签名： 日期： 年 月 日
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