镇卫生院医疗质量理督查整改报告
精准帮扶提升基层医疗卫生服务力提高理水20XX年X月X日XX市第民医院院开展医疗质量理督导检查现督导检查反馈情况整改措施汇报：
存问题
（） 医院综合理方面
1 五理委员会活动会议记录
2 质量安全通报规范
（二） 医疗核心制度方面
1持续改进问题：十八核心制度操作时制度相应流程着核心制度修改调整相应制度容床输血申请申请单治医师提出申请分级签名缺乏医疗质量持续改进指标
2核心制度知晓率低
（三）住院病历质量方面
1病历书写规范问题：诊断诊断鉴诊断诊断明确准确病历中患者签名手印注明谁第手指心电图时间手写修改时间病程记录中药记录相应疾病诊断配套检查支持脑梗死治疗方案全面危急值定标准流程等辅检报告手写修改
2首页填写改进问题：首页填写诊断放第位
3缺乏系统理员等
（四）药事质量理方面
1合理药：处方开具诊断药相符处方开具量规范法（滴速药时间规范）药途径（抗生素静脉肌注改外口服输液）合理药师处方审核规范处方点评工作规范
2抗菌药物合理：感染诊断相应检查抗生素抗生素品种选择特殊抗生素克林霉素注射液头孢曲松钠溶媒量选择抗生素专项点评工作规范
3麻醉精神药品理：二类精神药品处方开具没精二标识药时间必时诊断失眠药2次日合理麻醉药品处方格式合理处方开具量规范
4药品保：药品陈列分区合适
（五）护理质量理方面
1分级护理：医嘱护理级饮食种类病房床头卡致
2落实医嘱核理痕迹：第二天滴注卡医嘱核签字治疗台药物核签字
3药物理：冰箱温度计少量药物混放
4护理评估单填写完整
（六）医院感染质量理方面
1 未进行８４消毒液浓度监测环境卫生学监测紫外线灯强度监测等95酒精擦拭紫外线灯未开展动医院感染监测仅赖医生动报
2 洗手液手消干手纸科室消耗量登记
3 手卫生性强职业暴露处理流程错误
二 整改措施
（） 医院综合理方面
1 规范五理委员会活动会议记录
2 质控通报责奖惩考核明细
3 参加医体医院质量理培训学联系帮扶科室医师指导
（二）核心制度方面
1制订十八项核心制度流程根国家卫健委发布关印发医疗质量安全核心制度点时调整核心制度容完善医疗质量持续改进指标
２加强业务培训学牢记严格落实十八项核心制度容流程
3参加医体医院医师培训学联系帮扶科室医师指导
（三）住院病历质量方面
1加强病历书写规范培训学严格规范书写病历做合理诊断合理检查合理药等
2加强病案首页填报培训学联系医院系统理员量完善系统设置
（四）药事质量理方面
１组织医护药剂员处方（含特殊药品处方）质量方面理求进行培训医生开具处方合格处方开具法量药品说明书准药品种选择合诊断药途径等合规
２药品入库员药品字典设置特特殊药品区般药品医生开医嘱特殊药品处方开具特殊药品显示
３增加药师员强化药师处方审核交清医嘱核发药
4做药品陈列规范
（五）护理质量理方面
1 加强护理员业务培训学认真落实护理项核心制度
2 病床床尾床头卡医嘱护理级饮食种类病房床头卡调成致床头卡申请安装
3 第二天滴注卡医嘱治疗台药物核双签字
4 冰箱放温度计天温度记录冰箱药物目录分开存放绘制冰箱药品示意图贴冰箱门
５ 护理评估单填写完整允许空项
６ 参加医体医院护士培训学联系帮扶护士长指导
（六）医院感染质量理方面
１ 购买测氯试纸条紫外线监测试纸卡做８４消毒液浓度监测紫外线灯强度监测
２ 加强环境卫生学监测医院感染率监测
4 科室做洗手液手消干手纸消耗量登记
5 加强监督医护员手卫生
6 加强医院感染知识培训
XX镇卫生院
20XXXX
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精准帮扶提升基层医疗卫生服务力提高理水20XX年X月X日XX市第民医院院开展医疗质量理督导检查现督导检查反馈情况整改措施汇报：
存问题
（） 医院综合理方面
1 五理委员会活动会议记录
2 质量安全通报规范
（二） 医疗核心制度方面
1持续改进问题：十八核心制度操作时制度相应流程着核心制度修改调整相应制度容床输血申请申请单治医师提出申请分级签名缺乏医疗质量持续改进指标
2核心制度知晓率低
（三）住院病历质量方面
1病历书写规范问题：诊断诊断鉴诊断诊断明确准确病历中患者签名手印注明谁第手指心电图时间手写修改时间病程记录中药记录相应疾病诊断配套检查支持脑梗死治疗方案全面危急值定标准流程等辅检报告手写修改
2首页填写改进问题：首页填写诊断放第位
3缺乏系统理员等
（四）药事质量理方面
1合理药：处方开具诊断药相符处方开具量规范法（滴速药时间规范）药途径（抗生素静脉肌注改外口服输液）合理药师处方审核规范处方点评工作规范
2抗菌药物合理：感染诊断相应检查抗生素抗生素品种选择特殊抗生素克林霉素注射液头孢曲松钠溶媒量选择抗生素专项点评工作规范
3麻醉精神药品理：二类精神药品处方开具没精二标识药时间必时诊断失眠药2次日合理麻醉药品处方格式合理处方开具量规范
4药品保：药品陈列分区合适
（五）护理质量理方面
1分级护理：医嘱护理级饮食种类病房床头卡致
2落实医嘱核理痕迹：第二天滴注卡医嘱核签字治疗台药物核签字
3药物理：冰箱温度计少量药物混放
4护理评估单填写完整
（六）医院感染质量理方面
1 未进行８４消毒液浓度监测环境卫生学监测紫外线灯强度监测等95酒精擦拭紫外线灯未开展动医院感染监测仅赖医生动报
2 洗手液手消干手纸科室消耗量登记
3 手卫生性强职业暴露处理流程错误
二 整改措施
（） 医院综合理方面
1 规范五理委员会活动会议记录
2 质控通报责奖惩考核明细
3 参加医体医院质量理培训学联系帮扶科室医师指导
（二）核心制度方面
1制订十八项核心制度流程根国家卫健委发布关印发医疗质量安全核心制度点时调整核心制度容完善医疗质量持续改进指标
２加强业务培训学牢记严格落实十八项核心制度容流程
3参加医体医院医师培训学联系帮扶科室医师指导
（三）住院病历质量方面
1加强病历书写规范培训学严格规范书写病历做合理诊断合理检查合理药等
2加强病案首页填报培训学联系医院系统理员量完善系统设置
（四）药事质量理方面
１组织医护药剂员处方（含特殊药品处方）质量方面理求进行培训医生开具处方合格处方开具法量药品说明书准药品种选择合诊断药途径等合规
２药品入库员药品字典设置特特殊药品区般药品医生开医嘱特殊药品处方开具特殊药品显示
３增加药师员强化药师处方审核交清医嘱核发药
4做药品陈列规范
（五）护理质量理方面
1 加强护理员业务培训学认真落实护理项核心制度
2 病床床尾床头卡医嘱护理级饮食种类病房床头卡调成致床头卡申请安装
3 第二天滴注卡医嘱治疗台药物核双签字
4 冰箱放温度计天温度记录冰箱药物目录分开存放绘制冰箱药品示意图贴冰箱门
５ 护理评估单填写完整允许空项
６ 参加医体医院护士培训学联系帮扶护士长指导
（六）医院感染质量理方面
１ 购买测氯试纸条紫外线监测试纸卡做８４消毒液浓度监测紫外线灯强度监测
２ 加强环境卫生学监测医院感染率监测
4 科室做洗手液手消干手纸消耗量登记
5 加强监督医护员手卫生
6 加强医院感染知识培训
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