新冠肺炎排查信息表


新冠肺炎排查信息表

鉴目前新型冠状病毒肺炎流行现状保护前海淀文教产业园员身体健康烦请您配合实填写完成列表格便园区够采取效措施排查疫情隐患疫情防控需员积极配合希克时艰携手抗疫
基信息：
姓名： 身份证号： 联系电话：
否海淀文教产业园工作员：
□ （工作单位楼号： 单位名称： ）
□ 否 （访公司楼号： 公司名称： ）
72时否存体温超372摄氏度：
□ （高体温 摄氏度 年 月 日开始发热） □ 否

二 疫情排查：
否外返京员： □ （请继续填写列容） □ 否
1 14天否湖北京： □ □ 否
年 月 日离开湖北湖北停留 日期间接触里确诊病例疑似病例？ □ （接触方式： ） □ 否
京交通工具：□ 飞机 □ 火车 □驾 途中防护：□ □ 否
2 14天湖北外区京： □ □ 否
京日期： 年 月 日
途径： 途中否湖北停留： □ □ 否
京交通工具：□ 飞机 □ 火车 □驾 途中防护： □ □ 否
3 家中居住 14天否居住者外京： □ □ 否
途径： 途中否湖北停留： □ □ 否
京交通工具：□ 飞机 □ 火车 □驾 途中防护：□ □ 否
4 您社区确诊新型冠状病毒感染病例报告？ □ □ 否
5 否14天新型冠状病毒感染肺炎疑似确诊病例密切接触？14天否湖北接触？ □ □ 否

承诺回答属实根中华民国传染病防治法隐瞒信息导致传染病传播流行身财产造成损害应法承担民事责
承诺：
时 间：
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