学校开学疫情防控种登记表格汇总
目录
表1：学生健康登记卡 2
表2：承诺书 3
表3：防疫物资配备计划表 7
表4：XX学校生档记录表 8
表5：学生信息身体状况登记表 9
表6：学生健康状况理台帐 10
表7：XX学校新冠肺炎防控情况统计表 11
表8：开学日健康情况登记表 12
表9：返校学生健康状况核查表 13
表10：疫情期间日晨检登记表 14
表11：疫情期间外员登记表 15
表12：校园日消毒防疫登记表 16
表13：班级学生缺勤补课登记表 17
表14：学校新型冠状病毒感染肺炎防控专项监督检查点 19
学生健康登记卡
建卡学校： 填卡时间：2020年 月 日
学生姓名：性 ： 出生年月：
学校： 户籍： 家长电话：
现居住址：
家庭
成员
姓名
否发热干咳乏力等症状
否湖北武汉等重点疫情防控区
否接触湖北武汉等疫情防控区员
否连续14天居家观察
备注
教职工健康登记卡
建卡单位： 填卡时间：2020年 月 日
教师姓名：性 ： 出生年月：
户籍： 联系电话：
现居住址：
家庭
成员
姓名
否发热干咳乏力等症状
否湖北武汉等重点疫情防控区
否接触湖北武汉等疫情防控区员
否连续14天居家观察
备注
健康承诺书（学员）
配合学校加强疫情防控阻断疫情传播确保师生健康安孩子作出承诺：
全体家庭成员已2月 日起居家观察没外出连续居家时间达14天前没湖北武汉等重点疫情防控区没接触湖北武汉等重点疫情防控区员全体家庭成员均发热干咳乏力等症状（异议请学生监护述承诺容写横线区域）
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
承诺签名：
学生签名：
日期：
教职工健康承诺书
配合学校加强疫情防控阻断疫情传播确保师生健康安作出承诺：
全体家庭成员已2月 日起居家观察没外出连续居家时间达14天前没湖北武汉等重点疫情防控区没接触湖北武汉等重点疫情防控区员全体家庭成员均发热干咳乏力等症状（异议请学生监护述承诺容写横线区域）
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
承诺签名：
日期：
防疫物资配备台账
序号
种类
名称
单位
数量
源
备注
1
隔离防护产品
次性医口罩
100
2
次性口罩垫
100
3
次性手套
双
100
4
防护服
套
1
5
医院防护帽
30
6
护目镜
5
7
测温设备
手持式红外线测温仪
1
8
体温计
5
9
消毒产品
75酒精
L
3
10
洗手液
瓶
12
11
次性纸巾
包
20
12
次性酒精消毒纸巾
包
5
13
免洗洗手液
瓶
6
14
84含氯消毒液
瓶
20
15
84含氯消毒液
L
20
16
紫外线消毒灯
1
17
喷壶
3
18
喷壶
5
19
医药箱
套
1
注：防疫物资配备计划应采购物资进行合理计划统计消耗类物资配备数量应满足学校员少5天量
凹凸文化教育生档记录表
姓名
性
年级
籍贯
出生年月
身份证号
家庭住址
属学校
疫情间期
否外出历
外出时间
涉城市
返回时间
隔离方式
开始隔离时间
解隔离时间
开学前十四天体温检测报告
日期
早晨体温
晚间体温
健康状况
家长联系
联系方式
学生信息身体状况登记表
学校：
甘州区凹凸文化教育培训中心 日期：2020年 月 日
登记日期
姓名
现居住
旅居史
（详细填写）
否接触
疑似病原 （填写具体情况）
否接触湖北区员 （填写具体情况）
体温否正常
否咳嗽呼吸畅等症状（填写具体症状）
家庭成员否正常 （填写具体情况）
备注
学生健康状况理台帐
姓名： 年级： 家长电话：
活动情况
学生否14天 湖北省（特武汉 市）旅行
学生14天否前14天湖北特 武汉市员密切接触？
学生否 发热情况？
学生否轻度咳嗽乏力 腹泻呼吸畅等情况您密切 接触者情况？
日期
早间温度
测量
午间温度
测量
晚间温度
测量
学生签名： 2020年月日
凹凸文化教育新冠肺炎防控情况统计表
排查数
疫情防控重点
区域员
疫情防控重点区域重点区域员接触员
确诊留观员
合计
教职工数
学生数
合计
教职工数
学生数
合计
教职工数
学生数
合计
教职工数
学生数
合计
填报部门： 时间：2020年 月 日
部门领导（签字）： 联系： 联系电话：
凹凸教育开学日健康情况登记表
序号
姓名
性
年级
属学校
家庭住址
体温
否发热
咳嗽等症状
否
戴口罩
健康状况
否正常
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
表9：返校学生健康状况核查表
班级：填表时间：2020年 月 日
序号
姓名
性
家庭住址
监护联系方式
前身体状况
节假日期间情况1月25日—
2月16日
核实
村级联系
联系方式
备注
健康
发烧
乏力
咳嗽
出行
情况
参加宴会情况
否接触重点疫区源员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1班级班属学生放假期间健康状况出行情况进行核查务必核查村（社区）干部解真实情况
2发现核查情况学生家长报情况相符时时报告学校防控办
表10：疫情期间日晨检登记表
时间：2020年 月 日 检查：
序号
姓名
班级
性
进校时间
体温情况
接触象
情况
否发烧咳嗽腹泻胸闷等症状
否佩戴口罩
处置措施
备 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1接触象情况指：否诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例疑似病例疫情重点区（湖北浙江温州重庆等）员密切接触
2未佩戴口罩员严禁进入校园家长特殊情况进入校园
3体温高373℃应情况时报告学校防控办学生应回家观察休息必时做防护工作前提市指定发热门诊进行复查求做隔离
疫情期间外员登记表
序号
日 期
客姓名
访事
接
进校时间
体温
情况
否佩戴口罩
否带车
（车牌号）
出校时间
校园活动轨迹
备 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1体温高373℃未佩戴口罩员严禁进入校园
2校门口接室处理事项量客进入校园活动确需进入校园必须接部门指定专接入送出记录客校园活动轨迹
3进入校园车辆进行消毒
表12：校园日消毒防疫登记表
序号
日期
点
消毒记录
通风记录
操作员
备 注
第1次
第2次
第3次
第1次
第2次
第3次
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1天定时校园出入口走廊楼道图书馆操场卫生间等公区域进行消毒日通风3次次2030分钟
2防疫消毒程中选择符合身生产求消毒物品特机器设备场消毒严禁腐蚀性含氯消毒液（84消毒液等）
375酒精效消毒属易燃易爆物极易引起火灾时定注意安全注意切断电源机器冷进行消毒擦拭喷洒
484消毒液酒精含盐酸洁厕液等混合混合生成毒氯化物剧毒氯气危害健康
5消毒品务必安全保确保学生易接触防止发生学生误饮安全事件
学生补课缺勤登记表
学校：
序号
姓 名
缺勤日期
缺勤事
日体温
日课程
补课安排
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
表14：学校新型冠状病毒感染肺炎防控专项监督检查点
检查单位名称： 址： 负责：
检查项目
序号
检查容
检查情况
备注
1组织理
11
成立校（园）长负责新型冠状病毒感染肺炎疫情防控领导组明确具体部门员职责
¨ 否¨
12
建立防控新型冠状病毒感染肺炎疫情应急预案
¨ 否¨
13
规定配备医务员开展疫情防控专业知识培训
¨ 否¨
14
设立卫生室者保健室
¨ 否¨
2员控
21
回校师生全覆盖登记排查湖北（尤武汉市）等疫情严重区旅居史新型冠状病毒感染肺炎患者疑似病例密切接触史等
¨ 否¨
22
发现发热咳嗽乏力等症状员做隔离时医
¨ 否¨
23
落实传染病疫情报告师生晨午检病缺课登记追踪复课证明查验通风消毒等制度
¨ 否¨
24
疫情防控期间学校门口开展体温检测学校工作员家乡疫病员学生外员求佩戴口罩
¨ 否¨
3场控
31
量采然通风电风扇排气扇保持空气流通少空调
¨ 否¨
32
做学校外环境卫生落实日消毒2次
¨ 否¨
33
定期紫外线灯化学消毒剂说明进行空气物品物表消毒
¨ 否¨
34
发生疑似确诊病例密切接触者接受14天隔离观察疾控部门指导开展终末消毒
¨ 否¨
35
预设隔离观察场疑师生相隔离保持距离
¨ 否¨
4防控物资储备
41
备足备齐清洗消毒类品包括环境消毒消毒剂师生洗手液手消毒液等
¨ 否¨
42
备足备齐防护品包括次性外科口罩手套体温枪（计）等
¨ 否¨
5防控知识宣传
51
利种显示屏宣传新型冠状病毒感染防控知识
¨ 否¨
52
师生开展新型冠状病毒感染防控知识教育
¨ 否¨
注：1表适监督机构学校托幼机构2未涉述检查项目备注栏进行备注
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目录
表1：学生健康登记卡 2
表2：承诺书 3
表3：防疫物资配备计划表 7
表4：XX学校生档记录表 8
表5：学生信息身体状况登记表 9
表6：学生健康状况理台帐 10
表7：XX学校新冠肺炎防控情况统计表 11
表8：开学日健康情况登记表 12
表9：返校学生健康状况核查表 13
表10：疫情期间日晨检登记表 14
表11：疫情期间外员登记表 15
表12：校园日消毒防疫登记表 16
表13：班级学生缺勤补课登记表 17
表14：学校新型冠状病毒感染肺炎防控专项监督检查点 19
学生健康登记卡
建卡学校： 填卡时间：2020年 月 日
学生姓名：性 ： 出生年月：
学校： 户籍： 家长电话：
现居住址：
家庭
成员
姓名
否发热干咳乏力等症状
否湖北武汉等重点疫情防控区
否接触湖北武汉等疫情防控区员
否连续14天居家观察
备注
教职工健康登记卡
建卡单位： 填卡时间：2020年 月 日
教师姓名：性 ： 出生年月：
户籍： 联系电话：
现居住址：
家庭
成员
姓名
否发热干咳乏力等症状
否湖北武汉等重点疫情防控区
否接触湖北武汉等疫情防控区员
否连续14天居家观察
备注
健康承诺书（学员）
配合学校加强疫情防控阻断疫情传播确保师生健康安孩子作出承诺：
全体家庭成员已2月 日起居家观察没外出连续居家时间达14天前没湖北武汉等重点疫情防控区没接触湖北武汉等重点疫情防控区员全体家庭成员均发热干咳乏力等症状（异议请学生监护述承诺容写横线区域）
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
承诺签名：
学生签名：
日期：
教职工健康承诺书
配合学校加强疫情防控阻断疫情传播确保师生健康安作出承诺：
全体家庭成员已2月 日起居家观察没外出连续居家时间达14天前没湖北武汉等重点疫情防控区没接触湖北武汉等重点疫情防控区员全体家庭成员均发热干咳乏力等症状（异议请学生监护述承诺容写横线区域）
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
承诺签名：
日期：
防疫物资配备台账
序号
种类
名称
单位
数量
源
备注
1
隔离防护产品
次性医口罩
100
2
次性口罩垫
100
3
次性手套
双
100
4
防护服
套
1
5
医院防护帽
30
6
护目镜
5
7
测温设备
手持式红外线测温仪
1
8
体温计
5
9
消毒产品
75酒精
L
3
10
洗手液
瓶
12
11
次性纸巾
包
20
12
次性酒精消毒纸巾
包
5
13
免洗洗手液
瓶
6
14
84含氯消毒液
瓶
20
15
84含氯消毒液
L
20
16
紫外线消毒灯
1
17
喷壶
3
18
喷壶
5
19
医药箱
套
1
注：防疫物资配备计划应采购物资进行合理计划统计消耗类物资配备数量应满足学校员少5天量
凹凸文化教育生档记录表
姓名
性
年级
籍贯
出生年月
身份证号
家庭住址
属学校
疫情间期
否外出历
外出时间
涉城市
返回时间
隔离方式
开始隔离时间
解隔离时间
开学前十四天体温检测报告
日期
早晨体温
晚间体温
健康状况
家长联系
联系方式
学生信息身体状况登记表
学校：
甘州区凹凸文化教育培训中心 日期：2020年 月 日
登记日期
姓名
现居住
旅居史
（详细填写）
否接触
疑似病原 （填写具体情况）
否接触湖北区员 （填写具体情况）
体温否正常
否咳嗽呼吸畅等症状（填写具体症状）
家庭成员否正常 （填写具体情况）
备注
学生健康状况理台帐
姓名： 年级： 家长电话：
活动情况
学生否14天 湖北省（特武汉 市）旅行
学生14天否前14天湖北特 武汉市员密切接触？
学生否 发热情况？
学生否轻度咳嗽乏力 腹泻呼吸畅等情况您密切 接触者情况？
日期
早间温度
测量
午间温度
测量
晚间温度
测量
学生签名： 2020年月日
凹凸文化教育新冠肺炎防控情况统计表
排查数
疫情防控重点
区域员
疫情防控重点区域重点区域员接触员
确诊留观员
合计
教职工数
学生数
合计
教职工数
学生数
合计
教职工数
学生数
合计
教职工数
学生数
合计
填报部门： 时间：2020年 月 日
部门领导（签字）： 联系： 联系电话：
凹凸教育开学日健康情况登记表
序号
姓名
性
年级
属学校
家庭住址
体温
否发热
咳嗽等症状
否
戴口罩
健康状况
否正常
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
表9：返校学生健康状况核查表
班级：填表时间：2020年 月 日
序号
姓名
性
家庭住址
监护联系方式
前身体状况
节假日期间情况1月25日—
2月16日
核实
村级联系
联系方式
备注
健康
发烧
乏力
咳嗽
出行
情况
参加宴会情况
否接触重点疫区源员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1班级班属学生放假期间健康状况出行情况进行核查务必核查村（社区）干部解真实情况
2发现核查情况学生家长报情况相符时时报告学校防控办
表10：疫情期间日晨检登记表
时间：2020年 月 日 检查：
序号
姓名
班级
性
进校时间
体温情况
接触象
情况
否发烧咳嗽腹泻胸闷等症状
否佩戴口罩
处置措施
备 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1接触象情况指：否诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例疑似病例疫情重点区（湖北浙江温州重庆等）员密切接触
2未佩戴口罩员严禁进入校园家长特殊情况进入校园
3体温高373℃应情况时报告学校防控办学生应回家观察休息必时做防护工作前提市指定发热门诊进行复查求做隔离
疫情期间外员登记表
序号
日 期
客姓名
访事
接
进校时间
体温
情况
否佩戴口罩
否带车
（车牌号）
出校时间
校园活动轨迹
备 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1体温高373℃未佩戴口罩员严禁进入校园
2校门口接室处理事项量客进入校园活动确需进入校园必须接部门指定专接入送出记录客校园活动轨迹
3进入校园车辆进行消毒
表12：校园日消毒防疫登记表
序号
日期
点
消毒记录
通风记录
操作员
备 注
第1次
第2次
第3次
第1次
第2次
第3次
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1天定时校园出入口走廊楼道图书馆操场卫生间等公区域进行消毒日通风3次次2030分钟
2防疫消毒程中选择符合身生产求消毒物品特机器设备场消毒严禁腐蚀性含氯消毒液（84消毒液等）
375酒精效消毒属易燃易爆物极易引起火灾时定注意安全注意切断电源机器冷进行消毒擦拭喷洒
484消毒液酒精含盐酸洁厕液等混合混合生成毒氯化物剧毒氯气危害健康
5消毒品务必安全保确保学生易接触防止发生学生误饮安全事件
学生补课缺勤登记表
学校：
序号
姓 名
缺勤日期
缺勤事
日体温
日课程
补课安排
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
表14：学校新型冠状病毒感染肺炎防控专项监督检查点
检查单位名称： 址： 负责：
检查项目
序号
检查容
检查情况
备注
1组织理
11
成立校（园）长负责新型冠状病毒感染肺炎疫情防控领导组明确具体部门员职责
¨ 否¨
12
建立防控新型冠状病毒感染肺炎疫情应急预案
¨ 否¨
13
规定配备医务员开展疫情防控专业知识培训
¨ 否¨
14
设立卫生室者保健室
¨ 否¨
2员控
21
回校师生全覆盖登记排查湖北（尤武汉市）等疫情严重区旅居史新型冠状病毒感染肺炎患者疑似病例密切接触史等
¨ 否¨
22
发现发热咳嗽乏力等症状员做隔离时医
¨ 否¨
23
落实传染病疫情报告师生晨午检病缺课登记追踪复课证明查验通风消毒等制度
¨ 否¨
24
疫情防控期间学校门口开展体温检测学校工作员家乡疫病员学生外员求佩戴口罩
¨ 否¨
3场控
31
量采然通风电风扇排气扇保持空气流通少空调
¨ 否¨
32
做学校外环境卫生落实日消毒2次
¨ 否¨
33
定期紫外线灯化学消毒剂说明进行空气物品物表消毒
¨ 否¨
34
发生疑似确诊病例密切接触者接受14天隔离观察疾控部门指导开展终末消毒
¨ 否¨
35
预设隔离观察场疑师生相隔离保持距离
¨ 否¨
4防控物资储备
41
备足备齐清洗消毒类品包括环境消毒消毒剂师生洗手液手消毒液等
¨ 否¨
42
备足备齐防护品包括次性外科口罩手套体温枪（计）等
¨ 否¨
5防控知识宣传
51
利种显示屏宣传新型冠状病毒感染防控知识
¨ 否¨
52
师生开展新型冠状病毒感染防控知识教育
¨ 否¨
注：1表适监督机构学校托幼机构2未涉述检查项目备注栏进行备注
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