专 业 技 术 职 称 申 报 评 审 表
姓 名
工 作 单 位
部 门
职 称 系 列 教师系列
申 报 职 称 高级教师
专 业 名 称 学语文
填 表 时 间 202006
**省力资源社会保障厅 制
目 录
表：基情况
表二：学工作历
表三：专业技术工作总结
表四：完成专业技术工作情况
表五：承担课题（项目）情况
表六：获专利情况
表七：获表彰奖励情况
表八：撰写著作文情况
表九：参加继续教育国际学术活动情况
表十：承诺书
表十：年度考核情况（五年）
表十二：基层单位意见
表十三表十六：评审委员会评审记录
表十七：审核推荐意见评审结果确认意见
填 表 说 明
表政治面貌填写中员民派派证件名称填写居
民身份证军官证港澳台居民通行证香港澳门特区护外国永久
居留证护等证件证件号码填写应证件号码
二表参评类中特殊系指参加特殊专场评审引进学历年限等基条件未达正常申报条件求员
三表二学历填写接受中专学历教育情况非学历教育职学培训情况表九中填写工作历参加工作开始填写
四表四表九均填写聘现职称情况
五表七承担务授予集体表彰奖励须填写承担工作务情况授予表彰奖励填写全部
六表十二基层单位系指基层单位基层单位须实填写推荐情况（包括推荐方式参推荐员范围数推荐意见意见形成情况等）
七表十七审核推荐意见省直单位填第二栏目州（市）直属单位填第二四栏目县县单位填第二三四栏目评审结果确认意见填写职资格通知文件号高级职称省属评委会承办部门州（市）社局确认盖章中初级职称省属评委会承办部门级社部门确认盖章
八表中涉填写时间均须填写月份填写容均填写
九申报评审级职称均须填写表式二份评委会评审通获相应职称员须中份存入档案
十表统A3纸双面填写印中缝装订保持页面结构规格完整
表：基情况
姓 名
性
女
出生年月
197711
片
（寸证件）
名
民族
籍 贯
（国籍）
政治
面貌
群众
证件名称
身份证
证件号码
工作单位部门
香格里拉市民族学
行政职务
单位性质
√
事业单位 国企业 非公济组织
参加工作
时 间
199812
现事
专 业
学语文
累计专业技术工作年限
22年
现职称
级教师
取时间
200805
聘
时间
200805
参评类
√
正常评审 特殊 变更系列
参加学术组织担职务
学 历 情 况
全 日 制 教 育
职 教 育
高 学 历
毕 业 学 校
**广播电视学中专部
四川师范学
学 专 业
工业民建筑
汉语言文学
毕 业 时 间
199807
200801
学 历
中专
科
学 位
表二：学工作历
起 止 时 间
读学校工作单位
学事专业
担职务
199509—199807
**广播电视学中专部
工业民建筑
学生
200010—200310
**师范学（函授）
学教育文科方
学生
200703—200907
四川师范学（函授）
汉语言文学
学生
199812—201408
香格里拉县尼西乡学
四年级全科
班辅导员
201409—
香格里拉市民族学
六年级语文
班辅导员
199509—199807
**广播电视学中专部
工业民建筑
学生
200010—200310
**师范学（函授）
学教育文科方
学生
200703—200907
四川师范学（函授）
汉语言文学
学生
表三：专业技术工作总结
1998年中专毕业成绩优异分配中甸县尼西校区教学校分配汤满村吉师校教学点干两年没围墙没门两间屋子低矮房学校间老师办公室兼宿舍间教室十孩子分三年级挤间教室里课天花板松塌透松塌天花板见屋顶瓦片缺逢雨脸盆水桶接水窗户玻璃松动风吹哐作响处连窗框消失见寒冬时节孩子手脸冻干红皴裂孩子唯活动场房前块坑坑洼洼约30方米场起风尘土飞扬孩子全身灰尘脸黑见双眼睛村长介绍说里条件艰苦路通职编老师愿意里教学代课老师换茬茬教学成绩直全校区倒数没孩子通读书走出山……听番话迷茫甚退堂鼓毕竟冰冻三尺非日寒然孩子双双充满求知欲眼睛忍离定决心孩子留竭改变现状出工资请修缮校舍村委会申请修筑围墙校门操场变成水泥孩子总算样够遮风避雨学生活场
发现长期孩子没养成良卫生惯
方面入手点点改变求孩子天早晚洗漱周洗两次澡换两次衣服女孩天梳头男孩月理次发天课前先检查卫生做求重做年龄亲整理卫生通段时间坚持孩子丑鸭变成美丽白天鹅学三级复式教学挑战顾失彼难顾学生孩子回家根法独立完成家庭作业天放学吃饭孩子会跑回学校请辅导作业年学年末统测中孩子成绩倒数跃升全校区第二名现山沟里飞出金凤凰年汪春梅香格里拉洛吉学教师邓玉花金江学教师邓志军水务局职工李花江梅花学科毕业……
两年调汤满完三届学生中途接班爱心感化进生放弃学生格茸特姆学生四年级接语文数学考20分年悉心教导升学考试两门功课考70分七林拉姆二年级接学生刚开始语文数学格班里倒数三年级升学考试语文考81分数学考92分特2010年交班级升学考试语文数学优秀率百分百语文单科二三名班学生总评全校区第
2010年9月学校集中办学调入尼西中心完五年级两班品社科学2011年5月校年级班两
科老师年老病理力怀孕力心学生学成绩滑严重家长意见离期末考试两月情况校长求接班班担语文教学工作务没推辞接班时召开家长会家长商讨改变班班风学风求家长积极配合教学理工作两月努力期末考试时该班语文成绩倒数第名提升第二名学风纪律明显改观二年级次考试全年级第名三年级时评校级优秀班集体四年级时评市级优秀班集体2014年调入香格里拉市民族学孩子哭着送家长纷纷电话十分舍离开孩子
民族学教继续担语文教学班工作班级语文学科2015年升学统测中名列年级总评第2016年升学统测中名列第二2017年语文教学质量考核列第二2018年升学考试总评年级第2019年升学考试位列全市第二
作名教师老师神圣命坚定信念参加工作始终战斗教学线岗位勤勤恳恳兢兢业业切孩子中心提高教育教学中心全身心投入教学工作中校家切奉献教育事业
辛勤付出回报受教育部门认获两级复式课堂教学竞赛第三名语文课堂教学竞赛
二等奖品社课堂教学竞赛第名19992000年学年年度考核优秀20092010学年度评校级优秀教师20172018学年度考核优秀评校级优秀教师20182019学年度考核优秀评校级优秀教师撰写学作教学存问题策分析荣获**教学成果系列活动第十六届**省教育工作者优秀文二等奖发表读写算期刊参加中国智慧工程研究会教育督导十三五科研规划重点课题教学改革创新研究子课题三年级藏族学生口语交际力培养研究荣获课题成果等奖
路漫漫修远吾求索作名教育工作者前面条崎岖路愿披荆斩棘畏艰险勇攀高峰传道授业解惑道路坚守岗位爱护学生相信长风破浪会时直挂云帆济沧海
表四：完成专业技术工作情况
起止时间
工 作 容
担职务
工 作 成 效
199812199908
二三年级全科
班辅导员
优秀
199909200008
二三年级全科
班辅导员
优秀
200009200108
二年级全科
班辅导员
优秀
200109200208
三年级全科
班辅导员
优秀
200209200308
四年级全科
班辅导员
良
200309200408
年级全科
班辅导员
优秀
200409200508
二年级全科
班辅导员
良
200509200608
三年级全科
班辅导员
优秀
200609200708
四年级全科
班辅导员
优秀
200709200808
四年级全科
班辅导员
优秀
200809200908
二年级全科
班辅导员
良
200909201008
三年级全科
班辅导员
优秀
201009201108
年级语文
班辅导员
优秀
201109201208
二年级语文
班辅导员
良
201209201308
三年级语文
班辅导员
优秀
201309201408
四年级语文
班辅导员
优秀
201409201508
年级语文
班辅导员
良
201509201608
二年级语文
班
优秀
201609201708
三年级语文
班
良
201709201808
四年级语文
班
优秀
201809201908
五年级语文
班
良
201909202006
六年级语文
班
优秀
表五：承担课题（项目）情况
起 止 时 间
课题（项目）名称
批准机关
承担部分
完成情况
201505201604
三年级藏族学生口语交际力培养研究
中国智慧教育督导十三五科研规划重点项目教学改革创新研究总课题组
教学案例撰写等
荣获课题成果等奖
表六：获专利情况
批准时间
专 利 名 称
批准机关
排名
推广应情况
表七：获表彰奖励情况
时 间
表彰奖励名称
批准机关
奖励等级
排 名
承担务
200007
**学升学测试二三年级全科优秀奖
香格里拉县尼西学
校级
第二名第名
全部
200011
思品课堂教学竞赛
尼西学
校级
等奖
全部
200111
语文课堂教学竞赛
尼西学
校级
二等奖
全部
201007
升学考试评三年级全科
尼西学
校级
第名
全部
201507
升学考试评语文成绩总评
尼西学
校级
第名
全部
201007
优秀教师
尼西学
校级
全部
201809
优秀教师
民族学
校级
全部
201903
**教育成果系列活动第十六届**省教育工作者优秀文征稿活动
中国教育报刊社**教育成果编辑室
省部级
二等奖
全部
201909
优秀教师
民族学
校级
全部
201807
四年级语文升学统测总评
民族学
校级
第名
全部
201907
五年级语文升学统测总评
民族学
市级
第二名
全部
201803
课题成果
中国智慧教育督导十三五科研规划重点项目教学改革创新研究总课题组
省部级
等奖
部分
表八：撰写著作文情况
时 间
名称（题目）
出版单位（发表刊物）
承担部分
字 数
201903
学作教学存问题策分析
读写算
全部
2500
表九：参加继续教育国际学术活动情况
起 止 时 间
举 办 单 位
点
学学术活动容
课时天数
201410201501
全国中学教师教育网
学教师学科班远程教育培训
32学时
201805201808
国家教育行政学院
加强师德师风建设牢记立德树命做新时代民满意老师专题网络培训
32学时
201805150518
**民族教育基
昆明学院
**省第三届学校民族团结教育创新活动
24学时
201502020206
**省教育厅
云师
少数民族骨干教师暨双语教师培训班
30学时
表十：承诺书
申报评审表中填报容提供相关证明材料已认真进行核郑重承诺：填写容提供材料均真实准确属实愿意承担相应责切果
（签字）：
年 月 日
表十：年度考核情况（五年）
时 间
考核等次
部门负责（签字）
单位事部门审核意见
20142015年度
合格
负责（签字）：
单 位（盖章）：
年 月 日
20152016 年度
合格
20162017年度
合格
20172018年度
合格
20182019年度
优秀
表十二：基层单位意见
负 责 （签字）：
基层单位（盖章）：
年 月 日
表十三：初级职称评审委员会评审记录
评审委员会评审意见：
评 审 委 员 会 名 称（盖章）：
委员召集会议副委员（签章）：
年 月 日
投 票 表 决 情 况
参会评委数
总 投 票 数
规定通票数
投 票 结 果
实意票数
结
表十四：中级职称评审委员会评审记录
评审委员会评审意见：
评 审 委 员 会 名 称（盖章）：
委员召集会议副委员（签章）：
年 月 日
投 票 表 决 情 况
参会评委数
总 投 票 数
规定通票数
投 票 结 果
实意票数
结
表十五：副高级职称评审委员会评审记录
评审委员会评审意见：
评 审 委 员 会 名 称（盖章）：
委员召集会议副委员（签章）：
年 月 日
投 票 表 决 情 况
参会评委数
总 投 票 数
规定通票数
投 票 结 果
实意票数
结
表十六：正高级职称评审委员会评审记录
评审委员会评审意见：
评 审 委 员 会 名 称（盖章）：
委员召集会议副委员（签章）：
年 月 日
投 票 表 决 情 况
参会评委数
总 投 票 数
规定通票数
投 票 结 果
实意票数数
结
表十七：审核推荐意见评审结果确认意见
单位审核推荐意见
办： 单位（盖章）：
年 月 日
单位部门
审核推荐意见
办： 单位（盖章）：
年 月 日
县（市区）力资源社会保障部门审核推荐意见
办： 单位（盖章）：
年 月 日
州（市）力资源社会保障部门审核推荐意见
办： 单位（盖章）：
年 月 日
评审结果确认意见：
根 〔20 〕 号职资格通知文件确认
志具备 职称职资格
确认部门（盖章）：
年 月 日
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姓 名
工 作 单 位
部 门
职 称 系 列 教师系列
申 报 职 称 高级教师
专 业 名 称 学语文
填 表 时 间 202006
**省力资源社会保障厅 制
目 录
表：基情况
表二：学工作历
表三：专业技术工作总结
表四：完成专业技术工作情况
表五：承担课题（项目）情况
表六：获专利情况
表七：获表彰奖励情况
表八：撰写著作文情况
表九：参加继续教育国际学术活动情况
表十：承诺书
表十：年度考核情况（五年）
表十二：基层单位意见
表十三表十六：评审委员会评审记录
表十七：审核推荐意见评审结果确认意见
填 表 说 明
表政治面貌填写中员民派派证件名称填写居
民身份证军官证港澳台居民通行证香港澳门特区护外国永久
居留证护等证件证件号码填写应证件号码
二表参评类中特殊系指参加特殊专场评审引进学历年限等基条件未达正常申报条件求员
三表二学历填写接受中专学历教育情况非学历教育职学培训情况表九中填写工作历参加工作开始填写
四表四表九均填写聘现职称情况
五表七承担务授予集体表彰奖励须填写承担工作务情况授予表彰奖励填写全部
六表十二基层单位系指基层单位基层单位须实填写推荐情况（包括推荐方式参推荐员范围数推荐意见意见形成情况等）
七表十七审核推荐意见省直单位填第二栏目州（市）直属单位填第二四栏目县县单位填第二三四栏目评审结果确认意见填写职资格通知文件号高级职称省属评委会承办部门州（市）社局确认盖章中初级职称省属评委会承办部门级社部门确认盖章
八表中涉填写时间均须填写月份填写容均填写
九申报评审级职称均须填写表式二份评委会评审通获相应职称员须中份存入档案
十表统A3纸双面填写印中缝装订保持页面结构规格完整
表：基情况
姓 名
性
女
出生年月
197711
片
（寸证件）
名
民族
籍 贯
（国籍）
政治
面貌
群众
证件名称
身份证
证件号码
工作单位部门
香格里拉市民族学
行政职务
单位性质
√
事业单位 国企业 非公济组织
参加工作
时 间
199812
现事
专 业
学语文
累计专业技术工作年限
22年
现职称
级教师
取时间
200805
聘
时间
200805
参评类
√
正常评审 特殊 变更系列
参加学术组织担职务
学 历 情 况
全 日 制 教 育
职 教 育
高 学 历
毕 业 学 校
**广播电视学中专部
四川师范学
学 专 业
工业民建筑
汉语言文学
毕 业 时 间
199807
200801
学 历
中专
科
学 位
表二：学工作历
起 止 时 间
读学校工作单位
学事专业
担职务
199509—199807
**广播电视学中专部
工业民建筑
学生
200010—200310
**师范学（函授）
学教育文科方
学生
200703—200907
四川师范学（函授）
汉语言文学
学生
199812—201408
香格里拉县尼西乡学
四年级全科
班辅导员
201409—
香格里拉市民族学
六年级语文
班辅导员
199509—199807
**广播电视学中专部
工业民建筑
学生
200010—200310
**师范学（函授）
学教育文科方
学生
200703—200907
四川师范学（函授）
汉语言文学
学生
表三：专业技术工作总结
1998年中专毕业成绩优异分配中甸县尼西校区教学校分配汤满村吉师校教学点干两年没围墙没门两间屋子低矮房学校间老师办公室兼宿舍间教室十孩子分三年级挤间教室里课天花板松塌透松塌天花板见屋顶瓦片缺逢雨脸盆水桶接水窗户玻璃松动风吹哐作响处连窗框消失见寒冬时节孩子手脸冻干红皴裂孩子唯活动场房前块坑坑洼洼约30方米场起风尘土飞扬孩子全身灰尘脸黑见双眼睛村长介绍说里条件艰苦路通职编老师愿意里教学代课老师换茬茬教学成绩直全校区倒数没孩子通读书走出山……听番话迷茫甚退堂鼓毕竟冰冻三尺非日寒然孩子双双充满求知欲眼睛忍离定决心孩子留竭改变现状出工资请修缮校舍村委会申请修筑围墙校门操场变成水泥孩子总算样够遮风避雨学生活场
发现长期孩子没养成良卫生惯
方面入手点点改变求孩子天早晚洗漱周洗两次澡换两次衣服女孩天梳头男孩月理次发天课前先检查卫生做求重做年龄亲整理卫生通段时间坚持孩子丑鸭变成美丽白天鹅学三级复式教学挑战顾失彼难顾学生孩子回家根法独立完成家庭作业天放学吃饭孩子会跑回学校请辅导作业年学年末统测中孩子成绩倒数跃升全校区第二名现山沟里飞出金凤凰年汪春梅香格里拉洛吉学教师邓玉花金江学教师邓志军水务局职工李花江梅花学科毕业……
两年调汤满完三届学生中途接班爱心感化进生放弃学生格茸特姆学生四年级接语文数学考20分年悉心教导升学考试两门功课考70分七林拉姆二年级接学生刚开始语文数学格班里倒数三年级升学考试语文考81分数学考92分特2010年交班级升学考试语文数学优秀率百分百语文单科二三名班学生总评全校区第
2010年9月学校集中办学调入尼西中心完五年级两班品社科学2011年5月校年级班两
科老师年老病理力怀孕力心学生学成绩滑严重家长意见离期末考试两月情况校长求接班班担语文教学工作务没推辞接班时召开家长会家长商讨改变班班风学风求家长积极配合教学理工作两月努力期末考试时该班语文成绩倒数第名提升第二名学风纪律明显改观二年级次考试全年级第名三年级时评校级优秀班集体四年级时评市级优秀班集体2014年调入香格里拉市民族学孩子哭着送家长纷纷电话十分舍离开孩子
民族学教继续担语文教学班工作班级语文学科2015年升学统测中名列年级总评第2016年升学统测中名列第二2017年语文教学质量考核列第二2018年升学考试总评年级第2019年升学考试位列全市第二
作名教师老师神圣命坚定信念参加工作始终战斗教学线岗位勤勤恳恳兢兢业业切孩子中心提高教育教学中心全身心投入教学工作中校家切奉献教育事业
辛勤付出回报受教育部门认获两级复式课堂教学竞赛第三名语文课堂教学竞赛
二等奖品社课堂教学竞赛第名19992000年学年年度考核优秀20092010学年度评校级优秀教师20172018学年度考核优秀评校级优秀教师20182019学年度考核优秀评校级优秀教师撰写学作教学存问题策分析荣获**教学成果系列活动第十六届**省教育工作者优秀文二等奖发表读写算期刊参加中国智慧工程研究会教育督导十三五科研规划重点课题教学改革创新研究子课题三年级藏族学生口语交际力培养研究荣获课题成果等奖
路漫漫修远吾求索作名教育工作者前面条崎岖路愿披荆斩棘畏艰险勇攀高峰传道授业解惑道路坚守岗位爱护学生相信长风破浪会时直挂云帆济沧海
表四：完成专业技术工作情况
起止时间
工 作 容
担职务
工 作 成 效
199812199908
二三年级全科
班辅导员
优秀
199909200008
二三年级全科
班辅导员
优秀
200009200108
二年级全科
班辅导员
优秀
200109200208
三年级全科
班辅导员
优秀
200209200308
四年级全科
班辅导员
良
200309200408
年级全科
班辅导员
优秀
200409200508
二年级全科
班辅导员
良
200509200608
三年级全科
班辅导员
优秀
200609200708
四年级全科
班辅导员
优秀
200709200808
四年级全科
班辅导员
优秀
200809200908
二年级全科
班辅导员
良
200909201008
三年级全科
班辅导员
优秀
201009201108
年级语文
班辅导员
优秀
201109201208
二年级语文
班辅导员
良
201209201308
三年级语文
班辅导员
优秀
201309201408
四年级语文
班辅导员
优秀
201409201508
年级语文
班辅导员
良
201509201608
二年级语文
班
优秀
201609201708
三年级语文
班
良
201709201808
四年级语文
班
优秀
201809201908
五年级语文
班
良
201909202006
六年级语文
班
优秀
表五：承担课题（项目）情况
起 止 时 间
课题（项目）名称
批准机关
承担部分
完成情况
201505201604
三年级藏族学生口语交际力培养研究
中国智慧教育督导十三五科研规划重点项目教学改革创新研究总课题组
教学案例撰写等
荣获课题成果等奖
表六：获专利情况
批准时间
专 利 名 称
批准机关
排名
推广应情况
表七：获表彰奖励情况
时 间
表彰奖励名称
批准机关
奖励等级
排 名
承担务
200007
**学升学测试二三年级全科优秀奖
香格里拉县尼西学
校级
第二名第名
全部
200011
思品课堂教学竞赛
尼西学
校级
等奖
全部
200111
语文课堂教学竞赛
尼西学
校级
二等奖
全部
201007
升学考试评三年级全科
尼西学
校级
第名
全部
201507
升学考试评语文成绩总评
尼西学
校级
第名
全部
201007
优秀教师
尼西学
校级
全部
201809
优秀教师
民族学
校级
全部
201903
**教育成果系列活动第十六届**省教育工作者优秀文征稿活动
中国教育报刊社**教育成果编辑室
省部级
二等奖
全部
201909
优秀教师
民族学
校级
全部
201807
四年级语文升学统测总评
民族学
校级
第名
全部
201907
五年级语文升学统测总评
民族学
市级
第二名
全部
201803
课题成果
中国智慧教育督导十三五科研规划重点项目教学改革创新研究总课题组
省部级
等奖
部分
表八：撰写著作文情况
时 间
名称（题目）
出版单位（发表刊物）
承担部分
字 数
201903
学作教学存问题策分析
读写算
全部
2500
表九：参加继续教育国际学术活动情况
起 止 时 间
举 办 单 位
点
学学术活动容
课时天数
201410201501
全国中学教师教育网
学教师学科班远程教育培训
32学时
201805201808
国家教育行政学院
加强师德师风建设牢记立德树命做新时代民满意老师专题网络培训
32学时
201805150518
**民族教育基
昆明学院
**省第三届学校民族团结教育创新活动
24学时
201502020206
**省教育厅
云师
少数民族骨干教师暨双语教师培训班
30学时
表十：承诺书
申报评审表中填报容提供相关证明材料已认真进行核郑重承诺：填写容提供材料均真实准确属实愿意承担相应责切果
（签字）：
年 月 日
表十：年度考核情况（五年）
时 间
考核等次
部门负责（签字）
单位事部门审核意见
20142015年度
合格
负责（签字）：
单 位（盖章）：
年 月 日
20152016 年度
合格
20162017年度
合格
20172018年度
合格
20182019年度
优秀
表十二：基层单位意见
负 责 （签字）：
基层单位（盖章）：
年 月 日
表十三：初级职称评审委员会评审记录
评审委员会评审意见：
评 审 委 员 会 名 称（盖章）：
委员召集会议副委员（签章）：
年 月 日
投 票 表 决 情 况
参会评委数
总 投 票 数
规定通票数
投 票 结 果
实意票数
结
表十四：中级职称评审委员会评审记录
评审委员会评审意见：
评 审 委 员 会 名 称（盖章）：
委员召集会议副委员（签章）：
年 月 日
投 票 表 决 情 况
参会评委数
总 投 票 数
规定通票数
投 票 结 果
实意票数
结
表十五：副高级职称评审委员会评审记录
评审委员会评审意见：
评 审 委 员 会 名 称（盖章）：
委员召集会议副委员（签章）：
年 月 日
投 票 表 决 情 况
参会评委数
总 投 票 数
规定通票数
投 票 结 果
实意票数
结
表十六：正高级职称评审委员会评审记录
评审委员会评审意见：
评 审 委 员 会 名 称（盖章）：
委员召集会议副委员（签章）：
年 月 日
投 票 表 决 情 况
参会评委数
总 投 票 数
规定通票数
投 票 结 果
实意票数数
结
表十七：审核推荐意见评审结果确认意见
单位审核推荐意见
办： 单位（盖章）：
年 月 日
单位部门
审核推荐意见
办： 单位（盖章）：
年 月 日
县（市区）力资源社会保障部门审核推荐意见
办： 单位（盖章）：
年 月 日
州（市）力资源社会保障部门审核推荐意见
办： 单位（盖章）：
年 月 日
评审结果确认意见：
根 〔20 〕 号职资格通知文件确认
志具备 职称职资格
确认部门（盖章）：
年 月 日
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