商标专用权质押登记申请书

商标专权质押登记申请书
　　质权名称：
　　法定代表：
　　电话（含区号）：
　　址：
　　邮政编码：
　　代理组织名称：
　　出质名称：
　　法定代表：
　　电话（含区号）：
　　址：
　　邮政编码：
　　代理组织名称：
　　质押商标注册号：
　　申请质押原：
　　质押担保债权种类：
　　质押担保债权数量：
　　评估价值：
　　质押价值：
　　质押期限  ：：
　　质权章戳（签字）：                   出质章戳（签字）：代理组织章戳：                
　　代理组织章戳：代理签字：                  代理签字：
　　注：
　　1未委托代理需填写代理栏目
　　2马德里国际注册商标应注册号前加字母G示区分
　　3商标质押出质栏需填写代表名义视已授权
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