1学生姓名 :
2年级 班级
3违纪事实:
4协议容:
果次违反项做动退学(劝退)处理:
(1)架斗殴 (2)住宿生夜宿
(3)顶撞辱骂老师(3)旷课(4)校园吸烟
(5)严重违反校纪校规行
5协议式四份班年级部保卫科政教处执份
6协议签订日起生效
学 生 签 字:
家 长 签 字:
班 签字:
年级签字:
保卫科长签字:
政教签字:
xx中学政教处
年 月 日
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