2018年医院授权委托书范本

医院授权委托书范
　　医院授权委托书
　　患者姓名：xxx性：x年龄：x病历号：xxx
　　委托(患者)： 年龄
　　受托： 年龄 联系电话： 患者关系： □配偶 □子女 □父母 □亲属
　　□事 □朋友 □
　　 年 月 日病住院住院期间关病情告知诊断治疗程中需签署切知情意书郑重委托 作代理代行住院期间知情意权利履行相应签字手续全权代表签字委托签字视签字
　　委托签署意书产生果患者承担
　　患者签名： (手印) 年 月 日
　　受托签名： (手印) 年 月 日
　　办理出生医学证明授权委托书
　　委托姓名(新生母亲)：
　　效身份证件类： 效身份证号码：
　　联系电话：
　　受委托姓名：
　　效身份证件类： 效身份证号码：
　　联系电话：
　　委托 年 月 日 (新生出生)分娩特授权委托 (受理姓名)办理
　　(新生姓名)出生医学证明
　　受委托述委托权利代理委托行造成法律结果委托均予承认
　　委托期限 年 月 日起 年 月 日止
　　委托签字： 受委托签字：
　　年 月 日 年 月 日
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