投保____ 编号:
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│ │ │ │ │ 车辆损失险 │第三者│ │
│ │ │ │ │ │责险│ │
│车辆│牌││吨位├──┬─┬───┬───┼───┤保险费合计│
│型号│号码│途│座 位│保险│费│保险费│基保│固定保│ │
│ │ │ │ │金额│率│ │险 费│险 费│ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤
│总保险金额:民币 │ 址: │
├────────────────────┤电 话: │
│保险费总额:民币 │联系: │
├────────────────────┤开户银行: │
│ 年 月 日 时起 │帐 号: │
│保险期限: 月 │ │
│ 年 月 日二十四时止│ │
├────────────────────┤ │
│ 备注:(1)(务请注明保额源计算方式│ 单位签章: │
│): │ 办: │
│ (2) │ 年 月 日 │
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