合编号:_________
保:_________ 签订点:_________
寄存:_________ 签订时间:_________
第条 保物 (注:空格够接)
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│ 保物名称 │ 性质 │ 数量 │ 价植 │ 瑕疵 │ 保费 │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ 合计民币金额(写): : │
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第二条 保场:_________
第三条 保方法:_________
第四条 保物(否)需采取特殊保措施特殊保措施:_________
第五条 保物中(否)货币价证券者贵重物品具体:_________
第六条 保期限_________年_________月_________日_________年_________月_________日止
第七条 寄存交付保物时保应验收付保证
第八条 寄存(否)允许保保物转交保
第九条 寄存(否)允许保者(否)允许保许第三保物
第十条 保费支付方式时间:_________
第十条 寄存未保支付保费保(否)留置保物
第十二条 保期限届满保应保物孳息寄存
第十三条 保违约责:_________
寄存违约责:_________
第十四条 合争议解决方式:合项发生争议双方事协商解决申请调解解决协商调解成列第_________种方式解决:(选择种)
()提交_________仲裁委员会仲裁
(二)法_________民法院起诉
第十五条 合保物(交付_________)时成立
第十六条 约定事项:_________
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│ │ │
│ 保 │ 寄 存 │
│ │ │
│保(章): 住: │ 寄存(章): 住: │
│ │ │
│营业执号码: 身份证号: │ 营业执号码: 身份证号: │
│ │ │
│法定代表: 委托代理: │ 法定代表: 委托代理: │
│ │ │
│电话: 传真: │ 电话: 传真: │
│ │ │
│开户银行: 帐号: │ 开户银行: 帐号: │
│ │ │
│税号: 邮政编码: │ 税号: 邮政编码: │
│ │ │
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