抚恤金申请表（）
抚恤金申请表（）
年 月 日填
申请
姓 名
籍
贯
省
市
县
年
龄
岁
性
死亡
者关系
户籍
址
死亡者
姓 名
籍
贯
省
市
县
年
龄
岁
性
职
称
职
日期
年 月 日
原
支
薪
适
条 款
□第 条第 款 □第 条第 款规定
请 发
抚恤金
１抚 恤 金 元
２特抚恤金 月薪金 元
计 元
应 缴
证 件
１死亡证明书份 ２户籍誊份
总
理
核
定
财
务
部
理
部
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姓 名
籍
贯
省
市
县
年
龄
岁
性
死亡
者关系
户籍
址
死亡者
姓 名
籍
贯
省
市
县
年
龄
岁
性
职
称
职
日期
年 月 日
原
支
薪
适
条 款
□第 条第 款 □第 条第 款规定
请 发
抚恤金
１抚 恤 金 元
２特抚恤金 月薪金 元
计 元
应 缴
证 件
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总
理
核
定
财
务
部
理
部
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