浙江分公司员工医疗理赔服务指南
作员工福利项目组成部分果您公司已您选择中国员工团体综合保障计划中医疗保障相关项目您利完成理赔请您详细阅读相关容未事宜概中国员工团体综合保障计划保障手册条款准
理赔申报
1请您理赔项目分类填写申报单
1)员工医疗保障理赔申报单 2)住院补贴保障理赔申报单
3)独生子女医疗保障理赔申报单 4)独生子女托费保障理赔申报单
申报单外服医保中心接堂业务部分公司索取
2请您正确填写列信息容
1)申报信息:姓名商社名称身份证号码联系址邮编电话Email址等
申报子女理赔项目请填写子女姓名出生年月
2)申报容: 诊日期诊医院诊疾病名称医疗费收张数(含药品清单张数)申报金额等
3)申报金额: 员工医疗费:医保范围负金额100填写具体:
(a)参加杭州医保医保规定持证历市民卡(社保卡)诊门急诊住院:
费总额减属医保范围费费统筹支付附加支付生育保险支付金额填写
(b ) 未参加医保门急诊:
现金支付总额减属医保范围费费金额填写
(c) 未参加医保参加外服医疗附加保障项目住院:
现金支付总额减属医保范围费费金额填写
(d) 未参加医保未参加外服医疗附加保障项目住院:
海城保住院起付标准金额超起付标准负15合计金额填写
1542(海住院起付标准)+ [现金支付总额—属医保范围费费—1542]×15(医保规定承担例)
(e)免赔额已保险公司理赔医疗费请申报时扣
子女医疗费:医保范围负金额50填写
(费总额—属医保范围费费 — 少医保统筹支付少住院基金支付—保险公司已赔金额)×50
(现金支付总额 — 属医保范围费费—保险公司已赔金额)×50金额填写
4)申报填写申报项目请签名索取回执
3申请理赔时您需递交资料
1)门急诊费: 医疗费收原件病历卡封面病史复印件相关化验单检查报告复印件药品清单(药品清单需提供核价双处方)高脂血症糖尿病脂肪肝高血压症肝炎慢性肾炎前列腺炎分泌失调骨质增生等需长期治疗慢性疾病需提供疾病诊断证明首次诊断病史期相关检查诊断报告
2)住院费: 医疗费收原件出院结住院期间项费明细清单
3)住院补贴: 医疗费收出院结复印件
4)子女托费: 托费收原件独生子女证复印件
5)子女医疗费: 医疗费收原件病历卡封面病史复印件相关化验单检查报告复印件药品清单(药品清单需提供核价双处方)子女医疗证复印件
您未办理子女医疗证请携带计划生育办公室出具独生子女证准生证明外服医保中
心申请办理未办妥子女医疗证前外服医保中心受理您子女医疗费理赔申请
4理赔资料装订求
加快理赔速度避免理赔资料传递程中遗失请您配合列序进行装订:
1)第页:申报单
2)第二页:医疗费收原件药品清单
3)第三页:病史容
4)第四页:病史封面
5)第五页:相关检查化验报告单复印件疾病诊断证明
6)第六页:子女医疗证
5理赔资料传递方式
您理赔资料根实际情况直接送达通邮政快递挂号信(需资料齐全)寄送:
1海外服医保中心:址:海市金陵西路28号2楼 邮编:200021 联系电话:021—63721888转医保中心
2委托海外服浙江分公司实施理赔保障理赔员工资料直接送达邮寄:杭州市杭路15号嘉华国际商
务中心1110室
6友情提示
1)理赔单具体规定:
(a )您提供病历复印件必须符合标准:
——病历清晰注明病情检查治疗药剂量
——病历记录收项目相符
——病历诊病日期收日期致
(b ) 医疗费收应财政收费章医院收费章
医疗费收姓名须误误需请医院更正加盖医院收费章
2)理赔资料齐全会导致延迟赔付
:您未提供病历处方者然提供病历没详细注明病情药品名具体药量等信息外服
医保中心相应资料审核会理赔资料退回您补齐资料理赔样会造成赔付周期延长请您记病时提醒医生药详细情况病历清晰写明您需重写补写病历需请医生补充信息加盖医院医务处(科)公章否造成理赔审核时难判定
3)理赔资料退回种常见情况
1申报时应递交资料齐全
2 未医保规定持社会保障(医保卡)卡册诊
3未指定医保定点公立医院范围诊
4 非急诊医保范围级定点公立医院诊
5 非医保规定医疗费收
6 发票缺损严重法识员工(子女)姓名医院名称
7收病历卡姓名符
8 收检查治疗药诊断疾病病史符
9 公司未参加中国员工综合保障计划未选择相关医疗保障项目
10岗已离开公司
11 保险公司已进行全额理赔收
12申请理赔期限已超规定时间
13规定未办妥相关费结算
(:医保象住院尚未办理医保统筹费结算外劳力参保象住院尚未交安保险结算统筹费子女住院门诊病尚未零星报销结算等)
二理赔须知
1医求
1)城保象:
根杭州市医疗保险局关规定:参加社会保险缴纳职员工医门急诊住院需出示证历市民卡(社保卡)
2)非城保象:
医保规定诊
2诊医院
1)门诊住院:
请医保范围二级医保定点公立医院
(门诊时含杭州参保象医保规定选择1家级医疗机构)
(含医保定点公立医院中设类门诊部联合诊特需(色)门诊诊疗中心外宾门诊合资独资病房等)
参加杭州生育保险员工需规定指定医院产检分娩生产
2)急诊:
请医保范围级医保定点公立医院
(含医保定点公立医院中设类门诊部联合诊特需(色)门诊外宾门诊合资独资病房等)
3付标准
1)门急诊费:
保障责效期适象疾病发生医疗费(十七种重疾病外)符合
杭州医保范围负部分付100
2)住院费
参加杭州社会保险缴纳杭州医保规定医象:保障效期符合杭州医保规定负部分100 付
未参加杭州社会保险缴纳参加外服附加医疗保障项目象: 保障效期付海城保医保范围全部费(费费外)
未参加杭州社会保险缴纳未参加外服附加医疗保障项目象:保障效期海城保医保范围付起付超起付标准15负费
3)女员工生育计划生育医疗费
参加杭州生育保险适象符合计划生育项目费已生育保险基金支付重复付
参加杭州生育保险适象产检检查费生育保险规定付超生育保险定额标准符合生育保险项目费
参加杭州生育保险适象住院分娩费生育保险规定付超生育保险定额标准符合生育保险项目费
未参加杭州生育保险参加外服附加医疗保障项目适象住院分娩费海城保医保规定付符合海城保医保范围应统筹支付部分
未参加生育杭州保险未参加外服附加医疗保障项目适象符合计划生育产检费海生育保险规定项目付住院分娩费海城保医保规定付起付超起付标准15负费
4友情提示
1)次门诊种化验检查费合计超500元需填写特殊检查申请单办理书面申请事先确认(外服医
保中心审核021—63721888转3208 胡萍医生)时申请费理赔时递交诊断病病史相关化验检查报告
2)药量请杭州医保规定执行:急诊三天门诊般疾病七天慢性病两周特殊月
3)保障年度疾病住院治疗住院补贴费累计赔付超180天非医保范围病房享受补贴
4)出差异理赔急诊费请您杭州医保规定操作做费零星结算结算作理赔申请
5)般情况您须指定居住工作医特殊原异诊予赔付
6)您子女医须医疗享受规定医异诊予赔付医疗享受需变化请通知外服医保中
心作变更
7)您子女需住院治疗须二级医保定点公立医院医级医院联合病房予赔付
8)已实施少医保医保统筹基金少住院基金赔付费重复付
9)托费低标准(50元月)实数赔付
10)特殊原需外服开具子女医疗费分割单请您申报单左角鲜明标识:方理赔需寄回票原件您提供联系址收原件加盖理赔受理章寄回
11)请妥善保您医疗费收原件旦遗失予理赔医院证明收复印件均效
12)方投保赔付足部分保险公司已赔付医疗费外服公司重复付
13)您需持医保电脑印医疗费收进行理赔申请手写发票方税务局发票均属理赔范围
14)申请理赔期限:般情况您发生医疗费需60天申请理赔特殊情况年费截止次年2月底
15)急诊范围:
急诊医疗费理赔需提供盖急诊章医疗费收符合列情况:
(a)高热(成385度39度)
(b ) 急性腹痛剧烈呕吐严重腹泻
(c ) 急性敏性疾病
(d ) 种原休克昏迷癫痫发作
(e ) 严重哮喘呼吸困难
(f ) 急性胸痛急性心力衰竭严重心律失常
(g ) 高血压危象高血压脑病脑血意外
(h ) 种原致急性出血
(I ) 急性泌尿道出积血尿闭肾绞痛
(j ) 种急性中毒(食物药物中毒)
(k ) 脑外伤骨折脱位撕裂烧伤烫伤严重外伤
(l ) 种毒动物昆虫咬伤
(m ) 五官呼吸道食道异物
(n ) 急性眼痛眼红眼肿突然视力障碍者眼外伤
(o ) 种意外(触电溺水)急性敏性疾病
(p ) 两月婴疾患
(q ) 危急重病
16)药规定
请您杭州医保规定药品目录执行费药品需您承担
17)杭州区医院附(定点医疗机构仅供参考)
18)方面提示:
(a)特需特诊病区诊
医院特需病区特诊病区(包括门诊绿色通道)温馨病房特殊治疗中心外宾病区高干病
房等类病区病房发生费需您承担
(b)代诊
员工种种原家属代诊开药请注意:非诊费法正常赔付更保障您健康保障福利请勿代您诊
(c)外配药药店行买药
诊医院处方该医院药房配取外配处方行购药予付
(d)病症单纯开药
员工病时医生开病情相关药品备病时日常保健费需您
承担
三受理方式
医保中心收您申请理赔列情况处理:
1您申报理赔资料齐全:信息输入
2予理赔项目:通Email书面通知形式告知您请您配合提供正确邮件址外服业务部海外服浙江分公司便时您取联系
3医保中心接受理赔:根您申报容公司选择保障项目公司已支付您诊月参保费受理日起算七工作日完成理赔
四理赔支付
1理赔款通银行进行转帐进入您卡
2您未时提供银行账号开户行名称海外服法正常划账您法规定时间收理赔款
3您银行卡遗失补办时需携带身份证银行帐号卡种开户行办理挂失告知外服相关业务
部海外服浙江分公司
五理赔查询
医保中心咨询电话:021—6385159263721888转32173207
果您问题请时联系竭诚您服务谢谢您配合
海市外服务限公司
二00七年十月
附件
杭州市专科医院
医院 址
1 杭州消防医院(浙江省消防总队医院) 拱墅区哑巴弄6号
2 浙江省邮电职工医院(浙江学医学院附属第医院分院) 莫干山路219号
3 杭州市第六民医院 城区晖二区
4 杭州市第七民医院 西溪路536号
5 杭州市预防保健门诊部 杭州市晖二区5幢
6 杭州市口腔医院 海路57号
7 杭州市公安局安康医院 余杭区良诸安溪镇
8 余杭区第民医院 杭州市余杭区街道保健路28号
9 杭州市计划生育宣传技术指导站(杭州市生殖健康保健中心) 文晖路406号
10 浙江残疾童康复中心(浙江爱福医院) 观音堂路103号
11 浙江慈爱康复医院 西湖区马滕路1号
12 杭州市江干区民医院 江门海潮路90号
13 浙江学校医院(浙医院) 玉古路20号
14 浙江医院分院(原杭州市第九民医院) 西湖区三墩街241号
15 浙江省新华医院(原浙江省建工医院) 拱墅区潮王路318号
16 杭州市第三民医院 西湖道38号
17 杭州市第四民医院(杭州市肿瘤医院) 城区严官巷34号
18 浙江省青春医院(原浙江省监狱中心医院) 庆春东路54号
19 杭州铁路分局铁路中心医院 杭州市城站路58号
20 中国民武装警察部队浙江省总队杭州医院(杭州江医院) 杭州市滨江区中兴路
21 杭州浙益眼科诊疗中心 杭州市庆春路79号
22 浙江省立德医院(浙江省第二中医院) 古翠路234号
23 浙江学医学院附属口腔医院浙江省口腔医院 延安路395号
24 杭州师范学院附属医院(杭州市第二民医院) 温州路1号
25 萧山区第民医院 城厢镇市心南路199号
26 浙江学医学院附属第二医院(浙江省第二医院) 解放路88号
27 浙江学医学院附属邵逸夫医院 庆春东路3号
28 浙江医院 灵隐路12号
29 浙江省中医院(浙江中医学院附属医院浙江省东方医院) 邮电路54号
30 浙江省民医院(浙江省立医院) 晖四区
31 杭州市第民医院 浣沙路261号
32 杭州市中医院(浙江中医学院附属第二医院) 体育场路453号
33 杭州市红十字会医院(浙江省中西医结合医院) 环城东路38号
34 浙江省肿瘤医院 杭州市半山桥广济路38号
35 中国民解放军第七医院(杭州空军医院) 灵隐路14号(九里松院区)
36 浙江学医学院附属妇产科医院 学士路2号
37 中国民解放军第117医院机场路院区 机场路42号
38 浙江学医学院附属第医院(浙江省第医院) 庆春路79号
39 浙江学医学院附属童医院
40 浙江省中医学院附属门诊部
41 浙江省公安边防总队医院
42 杭州市红会医院
43 杭州市城区中西医结合医院
44 杭州市妇幼保健院
45 杭州市拱墅中西医结合医院
46 杭州市烧伤医院(笕桥医院)
47 杭州市城区中医院
48 杭州市萧山区第二民医院
49 杭州市萧山区第六民医院杭州市萧山区中医骨伤科医院
50 杭州市萧山区第三民医院
51 杭州市萧山区第四民医院
52 杭州市萧山区中医院
53 杭州市余杭区中医院
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