国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICIQLF）
第部分：尿失禁严重程度
许病时常逸尿该表调查尿失禁发生率尿失禁患者影响程度仔细回想四周症状回答问题
患者姓名_________________ 性_____
填表日期__ __ __ __ __ __ __ __ 病历号___________________
1 请填写您出生年月： 年 月 日
回答问题时请回想四周相关症状均感受
2a 您常逸尿？
（请ü标注符合答案）
没
约周次更少
周2~3次
约天次
约天数次
总
2b 您说问题严重？
请圈出中数字（0表示问题10表示问题极严重）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
问题 问题极严重
3 时出现逸尿？
（请ü标注符合情况答案）
—尿液逸出
达厕前
咳嗽喷嚏时
睡觉时
进行体力活动锻炼时
完成厕穿戴时
原
总逸尿
时尿失禁患者垫带卫生巾布片卫生纸保护您类情况请回答问题：
4a 四周您否保护措施？
（请ü标注符合情况答案）
没(直接回答问题5)
时间
数时间
总
4b 四周您采取保护措施请问采种？
（请ü标注符合情况答案）
卫生纸布片
卫生巾库衬垫
专尿失禁库专卫生巾尿垫
物品请表述物品
物品：________________________________
4c 天需更换保护护垫少次？
（请ü标注符合情况答案）
没
1～2次
3～5次
6次
需解您估计逸尿量
5a 您通常逸尿量少（否带护垫）？
（请ü标注中答案）
少量
中等量
量
5b 四周逸尿量严重次少？
（请ü标注中答案）
少量
中等量
量
第二部分：日常生活
请认真回忆四周症状回答问题
6．逸尿您家务劳动影响（家务理活动举重物）
点
中等
明显
7．逸尿您户外活动影响（购物访友电影）
点
中等
明显
8．逸尿您工作影响？
点
中等
明显
9．逸尿您活动影响（散步孩子玩耍跑步锻炼）
点
中等
明显
10．处熟悉环境时否担心厕位置？
点
中等
非常
11．您否担心逸尿减少饮水量？
偶尔（三分时间）
时常（三分三分二时间）
数时候（三分二时间）
总
12．您否逸尿避免旅游（车公交车长途汽车）？
时
时常
总
13．四周您感觉逸尿生活破坏？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
14．总说逸尿症状您日常生活影响？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
15．四周您果评价您生活质量？
请0（差）~10（佳）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
差
佳
第三部分 性生活问题
请认真回忆四周症状回答问题
16．您否阴道疼痛适？
点
中等
严重
17．您目前性生活？
逸尿
原
选择请问题20
18．您房时否感疼痛？
点
中等
严重
19．您房时否逸尿？
点
中等
严重
20．四周您感觉逸尿您性生活破坏？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
适
第四部分 情绪方面
请认真回忆四周症状回答问题
21．逸尿症状否您感抑郁？
点
中等
严重
22．逸尿症状否您感焦虑神紧张？
点
中等
严重
23．逸尿症状否您感沮丧？
点
中等
严重
24．逸尿您否感难堪？
点
中等
严重
25．逸尿症状否减少您生活乐趣？
点
中等
第五部分 泌尿系症状
尿失禁常合泌尿系症状希解四周您历泌尿系症状
26a．天排尿次数？
时1次
两时1次
4时更长1次
26b．您说严重问题？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
27a．夜间您均约夜起厕少次？
次
二次
三次
四次
27b．您说严重问题？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
28a．您否需急忙厕？
偶尔（三分时间）
时常（三分三分二时间）
数时候（三分二时间）
总
28b．您说严重问题？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
29a．您否感觉膀胱疼痛？
偶尔（三分时间）
时常（三分三分二时间）
数时候（三分二时间）
总
29b．您说严重问题？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
30a．开始排尿前否延迟现象？
偶尔（三分时间）
时常（三分三分二时间）
数时候（三分二时间）
总
30b．您说严重问题？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
31a．您否增加腹压维持持续排尿？
偶尔（三分时间）
时常（三分三分二时间）
数时候（三分二时间）
总
31b．您说严重问题？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
32a．排尿时您排尿断续次现象？
偶尔（三分时间）
时常（三分三分二时间）
数时候（三分二时间）
总
32b．您说严重问题？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
33a．您认您尿线…
正常
偶尔减少
时常（三分三分二时间）
数时候（三分二时间）
总
33b．您说严重问题？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
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国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICIQLF）
第部分：尿失禁严重程度
许病时常逸尿该表调查尿失禁发生率尿失禁患者影响程度仔细回想四周症状回答问题
患者姓名_________________ 性_____
填表日期__ __ __ __ __ __ __ __ 病历号___________________
1 请填写您出生年月： 年 月 日
回答问题时请回想四周相关症状均感受
2a 您常逸尿？
（请ü标注符合答案）
没
约周次更少
周2~3次
约天次
约天数次
总
2b 您说问题严重？
请圈出中数字（0表示问题10表示问题极严重）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
问题 问题极严重
3 时出现逸尿？
（请ü标注符合情况答案）
—尿液逸出
达厕前
咳嗽喷嚏时
睡觉时
进行体力活动锻炼时
完成厕穿戴时
原
总逸尿
时尿失禁患者垫带卫生巾布片卫生纸保护您类情况请回答问题：
4a 四周您否保护措施？
（请ü标注符合情况答案）
没(直接回答问题5)
时间
数时间
总
4b 四周您采取保护措施请问采种？
（请ü标注符合情况答案）
卫生纸布片
卫生巾库衬垫
专尿失禁库专卫生巾尿垫
物品请表述物品
物品：________________________________
4c 天需更换保护护垫少次？
（请ü标注符合情况答案）
没
1～2次
3～5次
6次
需解您估计逸尿量
5a 您通常逸尿量少（否带护垫）？
（请ü标注中答案）
少量
中等量
量
5b 四周逸尿量严重次少？
（请ü标注中答案）
少量
中等量
量
第二部分：日常生活
请认真回忆四周症状回答问题
6．逸尿您家务劳动影响（家务理活动举重物）
点
中等
明显
7．逸尿您户外活动影响（购物访友电影）
点
中等
明显
8．逸尿您工作影响？
点
中等
明显
9．逸尿您活动影响（散步孩子玩耍跑步锻炼）
点
中等
明显
10．处熟悉环境时否担心厕位置？
点
中等
非常
11．您否担心逸尿减少饮水量？
偶尔（三分时间）
时常（三分三分二时间）
数时候（三分二时间）
总
12．您否逸尿避免旅游（车公交车长途汽车）？
时
时常
总
13．四周您感觉逸尿生活破坏？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
14．总说逸尿症状您日常生活影响？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
15．四周您果评价您生活质量？
请0（差）~10（佳）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
差
佳
第三部分 性生活问题
请认真回忆四周症状回答问题
16．您否阴道疼痛适？
点
中等
严重
17．您目前性生活？
逸尿
原
选择请问题20
18．您房时否感疼痛？
点
中等
严重
19．您房时否逸尿？
点
中等
严重
20．四周您感觉逸尿您性生活破坏？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
适
第四部分 情绪方面
请认真回忆四周症状回答问题
21．逸尿症状否您感抑郁？
点
中等
严重
22．逸尿症状否您感焦虑神紧张？
点
中等
严重
23．逸尿症状否您感沮丧？
点
中等
严重
24．逸尿您否感难堪？
点
中等
严重
25．逸尿症状否减少您生活乐趣？
点
中等
第五部分 泌尿系症状
尿失禁常合泌尿系症状希解四周您历泌尿系症状
26a．天排尿次数？
时1次
两时1次
4时更长1次
26b．您说严重问题？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
27a．夜间您均约夜起厕少次？
次
二次
三次
四次
27b．您说严重问题？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
28a．您否需急忙厕？
偶尔（三分时间）
时常（三分三分二时间）
数时候（三分二时间）
总
28b．您说严重问题？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
29a．您否感觉膀胱疼痛？
偶尔（三分时间）
时常（三分三分二时间）
数时候（三分二时间）
总
29b．您说严重问题？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
30a．开始排尿前否延迟现象？
偶尔（三分时间）
时常（三分三分二时间）
数时候（三分二时间）
总
30b．您说严重问题？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
31a．您否增加腹压维持持续排尿？
偶尔（三分时间）
时常（三分三分二时间）
数时候（三分二时间）
总
31b．您说严重问题？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
32a．排尿时您排尿断续次现象？
偶尔（三分时间）
时常（三分三分二时间）
数时候（三分二时间）
总
32b．您说严重问题？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
33a．您认您尿线…
正常
偶尔减少
时常（三分三分二时间）
数时候（三分二时间）
总
33b．您说严重问题？
请0（）~10（极严重）间圈出符合您感觉数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极严重
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