医院麻醉科体血回输协议书
病情诊断拟实施医疗方案
1．患者基情况：
（1）姓名： （2）性： （3）年龄： (4)住院号：
（4）诊断：
2．拟实施体输血方案： □回收式体输血 □ 贮存式体输血 □ 稀释式体输血
3．体输血原目：体输血种效治疗手段避免血液传播疾病（肝炎艾滋病巨细胞病毒等）时法获型血患者唯血源避免种免疫反应产生
4．拟实施输血方案风险注意事项：
体输血程存定风险出现医疗意外发症包括限：
（1）急性肺水肿（2）血压降（3）心律失常（4）感染（5）溶血反应（6）凝血机制异常（7）献血反应晕针晕血晕厥（8）
5．患者拒绝行体血回输医生积极联系输注异体血
二医师声明
1．根患者病情需进行体输血般说安全完全排发生述医疗风险概率旦发生述风险意外情况医师维护患者利益出发积极采取应措施
2．患者解方式解释输血治疗相关信息特列事项：
①拟实施输血方案原目风险②发症③实施输血方案发生果代诊疗方式
医师签名： 年 月 日
三患方声明
1．医师已解释输血相关利弊事项已解实施该医疗措施必性步骤风险成功率相关信息实施该医疗措施风险
2．医师已解释已解选择医疗措施风险
3．针情况医师提出问题疑虑已获说明
4．解该医疗措施目前适选择然存风险法保证定够达预期目
5．已医师实介绍病史尤医疗措施关病史
6．紧急情况处置授权明白医生告知危险外医疗方案实施中出现危险者预想情况授权医师遇预料外紧急危险情况时考虑利益角度出发医学常规予处置
基述声明 （填意意）实施该项医疗措施
患者签字：
患者家属签字： 家属患者关系：
年 月 日
输血告知书
您病情需接受手术治疗手术程中需输血目前输血分两类：输异体血输体血异体血液种异体组织次输血输注份血液会刺激受血者产生针性抗体(输血相器官移植)输血反应发生率增高输注异体血风险：
1非溶血性发热反应：发热反应发生输血1~2 时先发冷寒战继高热体温高达39℃~40℃伴皮肤潮红头痛数血压变化2变态反应敏反应变态反应：表现皮肤红斑荨麻疹瘙痒敏反应常见特点输入毫升全血血液制品立刻发生表现咳嗽呼吸困难喘鸣面色潮红神志清休克等症状
3溶血反应：绝数输入异型血致典型症状输入十毫升血出现休克寒战高热呼吸困难腰背酸痛心前区压迫感头痛血红蛋白尿异常出血等致死亡麻醉中手术患者唯早期征象伤口渗血低血压
4细菌污染反应：果污染血液非致病菌引起类似发热反应症状数毒性致病菌输入10~20ml立刻发生休克库存低温条件生长革兰染色阴性杆菌毒素致休克出现血红蛋白尿急性肾功衰竭
5出血倾：量快速输血凝血子度稀释缺乏导致创面渗血止术持续出血等凝血异常
6电解质酸碱衡失调：库血保存时间越长血浆酸性钾离子浓度越高量输血常性代谢性酸中毒机体代偿功良酸中毒迅速纠正血清钾高患者容易发生高钾血症量输血应提高警惕外输注量枸椽酸降低血清钙水影响凝血功枸橼酸盐代谢产生碳酸氢钠引起代谢性碱中毒会血清钾降低
7输血相关性急性肺损伤种输血数时出现非心源性肺水肿病某白细胞抗体导致免疫反应表现输血出现低氧血症发热呼吸困难呼吸道出现液体
8传染性疾病：输异体血传播肝炎HIV迄止疾病法监测
二体血液回输采患者身血液血液成分满足手术紧急需种输血疗法根采血方法般分预存式体血回输稀释式体血回输回收式体血回输种方法避免输异体血引起种疾病传播例乙肝丙肝艾滋病等避免溶血发热敏移植物抗宿病等严重输血良反应避免输异体血受者免疫系统抑制减少肿瘤复发提高肿瘤患者生存年限降低围手术期感染发生率尤适特殊群体稀血型患者宗教信仰拒绝血液患者血液供应困难区患者等时身输血费低节省患者医疗支出身输血安全效患者带良影响
1手术前次采血造成患者贫血采血程中患者发生献血反应表现面色苍白出汗恶心头晕目眩呼吸急促症治疗症状消失
2极少数患者出现意识丧失抽搐造成生命危险身输血存细菌污染引发菌血症风险
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医院麻醉科体血回输协议书
病情诊断拟实施医疗方案
1．患者基情况：
（1）姓名： （2）性： （3）年龄： (4)住院号：
（4）诊断：
2．拟实施体输血方案： □回收式体输血 □ 贮存式体输血 □ 稀释式体输血
3．体输血原目：体输血种效治疗手段避免血液传播疾病（肝炎艾滋病巨细胞病毒等）时法获型血患者唯血源避免种免疫反应产生
4．拟实施输血方案风险注意事项：
体输血程存定风险出现医疗意外发症包括限：
（1）急性肺水肿（2）血压降（3）心律失常（4）感染（5）溶血反应（6）凝血机制异常（7）献血反应晕针晕血晕厥（8）
5．患者拒绝行体血回输医生积极联系输注异体血
二医师声明
1．根患者病情需进行体输血般说安全完全排发生述医疗风险概率旦发生述风险意外情况医师维护患者利益出发积极采取应措施
2．患者解方式解释输血治疗相关信息特列事项：
①拟实施输血方案原目风险②发症③实施输血方案发生果代诊疗方式
医师签名： 年 月 日
三患方声明
1．医师已解释输血相关利弊事项已解实施该医疗措施必性步骤风险成功率相关信息实施该医疗措施风险
2．医师已解释已解选择医疗措施风险
3．针情况医师提出问题疑虑已获说明
4．解该医疗措施目前适选择然存风险法保证定够达预期目
5．已医师实介绍病史尤医疗措施关病史
6．紧急情况处置授权明白医生告知危险外医疗方案实施中出现危险者预想情况授权医师遇预料外紧急危险情况时考虑利益角度出发医学常规予处置
基述声明 （填意意）实施该项医疗措施
患者签字：
患者家属签字： 家属患者关系：
年 月 日
输血告知书
您病情需接受手术治疗手术程中需输血目前输血分两类：输异体血输体血异体血液种异体组织次输血输注份血液会刺激受血者产生针性抗体(输血相器官移植)输血反应发生率增高输注异体血风险：
1非溶血性发热反应：发热反应发生输血1~2 时先发冷寒战继高热体温高达39℃~40℃伴皮肤潮红头痛数血压变化2变态反应敏反应变态反应：表现皮肤红斑荨麻疹瘙痒敏反应常见特点输入毫升全血血液制品立刻发生表现咳嗽呼吸困难喘鸣面色潮红神志清休克等症状
3溶血反应：绝数输入异型血致典型症状输入十毫升血出现休克寒战高热呼吸困难腰背酸痛心前区压迫感头痛血红蛋白尿异常出血等致死亡麻醉中手术患者唯早期征象伤口渗血低血压
4细菌污染反应：果污染血液非致病菌引起类似发热反应症状数毒性致病菌输入10~20ml立刻发生休克库存低温条件生长革兰染色阴性杆菌毒素致休克出现血红蛋白尿急性肾功衰竭
5出血倾：量快速输血凝血子度稀释缺乏导致创面渗血止术持续出血等凝血异常
6电解质酸碱衡失调：库血保存时间越长血浆酸性钾离子浓度越高量输血常性代谢性酸中毒机体代偿功良酸中毒迅速纠正血清钾高患者容易发生高钾血症量输血应提高警惕外输注量枸椽酸降低血清钙水影响凝血功枸橼酸盐代谢产生碳酸氢钠引起代谢性碱中毒会血清钾降低
7输血相关性急性肺损伤种输血数时出现非心源性肺水肿病某白细胞抗体导致免疫反应表现输血出现低氧血症发热呼吸困难呼吸道出现液体
8传染性疾病：输异体血传播肝炎HIV迄止疾病法监测
二体血液回输采患者身血液血液成分满足手术紧急需种输血疗法根采血方法般分预存式体血回输稀释式体血回输回收式体血回输种方法避免输异体血引起种疾病传播例乙肝丙肝艾滋病等避免溶血发热敏移植物抗宿病等严重输血良反应避免输异体血受者免疫系统抑制减少肿瘤复发提高肿瘤患者生存年限降低围手术期感染发生率尤适特殊群体稀血型患者宗教信仰拒绝血液患者血液供应困难区患者等时身输血费低节省患者医疗支出身输血安全效患者带良影响
1手术前次采血造成患者贫血采血程中患者发生献血反应表现面色苍白出汗恶心头晕目眩呼吸急促症治疗症状消失
2极少数患者出现意识丧失抽搐造成生命危险身输血存细菌污染引发菌血症风险
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