建设项目职业病危害预评价工作过程报告（式样）

附件4







建设项目职业病危害预评价
工作程报告
（式样）





　　　　项目名称：　　　　　　　　　　　　　
建设单位：　　　　　　　　　　　　　
联系：　　　　　　　　　　　　　
联系电话：　　　　　　　　　　　　　
日期：　　　　　　　　　　　　　



国家安全生产监督理总局制样


填　写　说　明

工作报告钢笔签字笔填写字迹清晰工整印机印四号字文负责签字必须钢笔签字笔签署姓名
二工作报告项目名称栏填写建设项目名称
三工作报告建设单位指建设项目投资理单位
四工作报告中建设项目职业病危害风险分类栏根职业病危害预评价报告评价结填写
五工作报告设置栏目尺寸满足填写容需时行设置栏目尺寸改变表格外边距尺寸工作报告设置栏目中表格数量满足填写容需时行设置续表格式容求应工作报告表格致


建设项目址

建设项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
建设单位法

项目负责

职业病危害
预评价报告
编制单位

评审时间

联系
联系电话

建设项目职业病
危害风险分类
般□ 较重□ 严重□
建设项目职业病危害预评价容
车间
岗位
职业病危害素种类
预期接触数
预期接触水范围否超标
拟采取工程控制措施






























建设单位承诺

单位建设项目职业病危害预评报告真实性客观性合规性负责承担相应法律责单位已相关法规求职业病危害预评价报告进行评审评审意见预评价报告进行修改完善确保建设项目投入生产满足职业病防治方面法律法规标准求求职业病危害预评价信息进行公示


建设单位负责：（签字）　　　　　　　　　（加盖公章处）

　　　　　　　　　 年　　月　　日
报告编制： 编制时间： 联系电话：

（★注：建设单位实际情况增加相关容需附职业病危害预评价报告评审参加员签名表预评价报告评审意见评审意见修改说明）
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