肝硬化
考点233肝硬化病 ：
1国：病毒性肝炎肝硬化形成常见病乙型丙型肝炎
2西方国家：酒精中毒致肝硬化更常见
考点234肝硬化发病机制病理改变
肝脏进行性纤维化正常肝叶结构消失破坏全假叶取代
考点235肝硬化床表现
代偿期：乏力食欲缺乏等非特异症状
失代偿期
1肝功减退：
1）全身情况较差：肝病面容夜盲（缺乏维生素A）
2）消化道症状明显：伴黄疸腹胀恶心呕吐腹泻
3）出血倾贫血
4）分泌紊乱：肝雌激素醛固酮灭活作减弱导致出现蜘蛛痣（雌激素灭活减 弱）肝掌
2门脉高压症： 三床表现：脾肿侧支循环建立开放腹水
1）脾肿：晚期常伴脾功亢进全血减少白细胞减少脾
2）侧支循环建立开放（特异）：
重三支：①食胃底静脉曲张（）：
②腹壁静脉曲张：腹壁静脉曲张特点曲张静脉脐中心 脐血流脐血流脐 脐（）门静脉高压门静脉阻塞 →腔静脉阻塞→腔静脉阻 塞（水母头样）
③痔静脉扩张
3腹水：肝硬化失代偿期突出表现形成素：
①门静脉压力增高（原）
②低蛋白血症：白蛋白低30g／L时血浆胶体渗透压降低致血浆外渗
③肝淋巴液生成：超胸导引流力淋巴液肝包膜肝门淋巴渗腹腔
④继发性醛固酮抗利尿激素增效循环血量足肝脏雌激素灭活减少引起醛固 酮增继发性醛固酮增
⑤抗利尿剂激素分泌增致水重吸收
⑥效循环血量足
考点236肝硬化辅助检查
1血常规 脾亢时白细胞血板减少
2尿常规 胆红素尿胆原增加
3肝功试验：①重症者（失代偿期）血清胆红素增高较明显
②转氨酶活性轻中度升高ALT增高明显
③肝细胞严重坏死时AST活力常高ALT胆固醇酯常低正常（特异表现）血白蛋白降低球蛋白升高白蛋白／球蛋白倒置
4肝脏纤维组织增生指标：血清Ⅲ型前胶原肽透明质酸板层素浓度明显增高
5免疫学检查：体液功中IGGIGA水增高IGG增高显著细胞免疫功低CD3CD4CD8均降低
6腹水检查：见面
7食钡餐检查：食静脉曲张时表现虫蚀样蚯蚓状（窜珠样）充盈缺损
胃底静脉曲张表现菊花样充盈缺损
8肝穿刺活组织检查（确诊）：发现假叶形成确定诊断肝硬化
考点237肝硬化发症
1消化道出血：常见发症突然量呕血黑便易导致失血性休克诱发肝性脑 病死亡率高出血病包括食胃底静脉曲张破裂急性胃黏膜病变消 化性溃疡
2肝性脑病：病严重发症常见死亡原
3感染：发性腹膜炎革兰氏阴性杆菌感染表现腹痛腹胀腹水迅速增长持续退程度等腹膜炎体征
肝硬化病出现腹膜刺激征发性腹膜炎
4肝肾综合征：床特征表现：三低高少尿尿低尿钠稀释性低血钠氮质血症肾脏身重病理改变功性肾衰竭
发病机制：肝硬化量腹水等素机体效循环血量足导致肾皮质血流量肾球滤箍率持续降低
5原发性肝癌短期出现肝脏迅速增持续性肝区疼痛腹水检查血性
6电解质酸碱衡紊乱（低钾低氯性碱中毒）
7肝硬化发症腹水较
发症
腹水常规
细胞分类特点
进步检查
发症
漏出液性质
WBC＜100×106L
发性腹膜炎
漏出液渗出液间渗出液改变
WBC＞500×106L中性升高
腹水培养
结核性腹膜炎
渗出液改变
白细胞增淋巴增加
腹水ADA抗酸杆菌检测
原发性腹膜炎
呈渗出液改变
常红细胞
细胞学检查
考点238肝硬化治疗
1般治疗：休息饮食：肝硬化病选择：高蛋白
肝性脑病病选择：禁蛋白
2药物治疗：少药必药原抗纤维治疗较重意义秋水仙碱
3腹水治疗：（1）限制钠水摄入
（2）增加钠水排出：1）利尿剂：首选螺酯（抗醛固酮作）效时加呋塞米水肿天体重减300500g肢水肿8001000g利尿剂者速度快诱发肝性脑病肝肾综合征
2）导泻：20甘露醇
3）抽腹水加输注清蛋白：治疗难治性腹水（般张单纯抽腹水）次性抽光周3次次40006000ml
（3）提高血浆胶体渗透压：周定期少量次静脉输注鲜血清蛋白
（4）腹水浓缩回输：治疗难治性腹水较方法禁忌症：感染性腹水
（5）腹腔颈静脉引流：发性腹膜炎（腹水感染）癌性腹水
（6）减少肝淋巴液漏出外科手术
4门静脉高压胸导境静脉吻合术手术治疗
5发症治疗
（1）消化道出血：首选：生长抑素次：急诊镜没选三腔两囊压迫止血包括禁食静卧加强监护迅速补充效血容量（静脉输液输血）
冠心病禁血加压素
（2）发性腹膜炎：加强支持治疗抗生素应先23种联合应等细菌培养出调整
（3）肝性脑病：见
（4）功性肾衰 ：①迅速控制消化道出血感染等诱发素②控制输液量纠正水电解质失衡③输入白蛋白腹水回输 ④血活性药物八肽加压素巴胺改善肾血流量
6肝移植：费高谱
门静脉高压症
考点239肝脏血流供应组成？
肝动脉（25）门静脉（75）
门静脉干肠系膜静脉脾静脉汇合成
脾静脉占门静脉血流20
考点240病解剖？
1机制：门脉血流受阻碍血液淤滞时引起门脉系压力增高
2引起门脉高压原肝硬化
3门脉高压症分肝前型肝型（国常见占95）肝型
4肝脏两道系统：Glissom系统（格里森系统）肝静脉系统Glissom纤维鞘里包裹道门静脉肝动脉肝胆三者走形致
5肝蒂组成：总动脉肝神淋巴
考点241肝硬化时肝门静脉系统侧支循环？
① 胃底食段交通支：
② 直肠端肛交通支
③ 前腹壁交通支
④ 腹膜交通支
考点242门脉高压外科治疗？
1治疗目：防止出血胃底食静脉曲张
科治疗：般药生长抑素镜药首选食静脉曲张作胃底静脉曲张效药效三腔两囊
2手术方式：分流术断流术（脾切）
选择断流术中贲门周围血离断术
①分流术：通分流降低门静脉压力脾静脉血分流左肾静脉
禁忌症：量腹水脾静脉口径较
②断流术：阻断奇静脉间反常血流门脉高压手术治疗首选
贲门周围血离断术效治疗门静脉高压手术办法
贲门周围血分成4组：冠状静脉胃短静脉胃静脉左膈静脉
歌诀：该（冠）（短）（）罪（左）
手术唯目：治疗预防出血果食静脉曲张未破裂需急诊手术
食静脉曲张破裂出血鲜血
肝性脑病
243病发病机制
1氨中毒学说：游离NH3毒性透血脑屏障铵根离子毒
果肠道PH＞6时游离NH3进入血液透血脑屏障引起肝性脑病保持肠道酸性环境重氨肠道非离子型氨（NH3）存
氨脑毒性作干扰脑量代谢
影响氨中毒素： 1） 低钾性碱中毒
2） 摄入含氮物质（绝禁高蛋白饮食）消化道出血（肝硬化病担心消化道出血原担心肝性脑病发生）
3） 低血容量缺氧
4） 便秘
5） 感染
6） 低血糖
7） 镇静药安眠药直接抑制脑呼吸中枢造成缺氧手术麻醉增加肝脑肾功负担
肝硬化病定防止低钾性碱中毒肥皂水灌肠肥皂水显碱性变成游离氨进入血脑屏障形成肝性脑病乳果糖灌肠呈酸性
2假性神递质学说：
假神递质（β羟酪胺苯乙醇胺）脑细胞摄取取代突触中正常递质（甲肾腺素）时发生神传导障碍（带BC）
3氨基酸代谢衡学说：肝硬化者血浆中芳香氨基酸增支链氨基酸减少出现衡肝性脑病病补支链氨基酸
考点244肝性脑病床表现
1期（前驱期）：轻度性格改变行失常（早出现症状）扑翼样震颤（特异性症状）称肝震颤
2二期（昏迷前期）：意识错乱睡眠障碍行失常扑翼样震颤存脑电图特征性异常
3三期（昏睡期）：昏睡精神错乱唤醒醒时尚应答问话常神志清幻觉种神体征持续加重部分时间呈昏睡状态扑翼样震颤引出脑电图异常波形
4四期（昏迷期）：神志完全丧失唤醒浅昏迷时腱反射肌张力亢进扑翼样震颤法引出脑电图明显异常
考点245肝性脑病实验室检查
1血氨：正常空腹静脉血氨4070ugdl
2脑电图检查：诊断定预意义典型改变节律变慢出现普遍性秒47次（昏迷前期）δ波者三相波昏迷期：4次秒
考点246肝性脑病治疗
1 消诱
2 减少肠毒物生成吸收
（1）开始数日禁食蛋白质
（2）灌肠导泻： 灌肠禁碱性肥皂水
首选乳果糖灌肠
生理盐水弱酸性溶液（例稀醋酸液）灌肠
（3）抑制细菌生长：口服新霉素（注意口服静脉药）
乳果糖口服结肠中细菌分解乳酸醋酸肠腔呈酸性
3促进氨假神递质等毒物质代谢清纠正氨基酸代谢紊乱
（1）降氨药物：谷氨酸钾（适血钾低）谷氨酸钠（血钠低）精氨酸（血PH值高）
（2）支链氨基酸：理纠正氨基酸衡抑制脑中假神递质形成
（3）GABABZ复合受体拮抗药
4探索治疗： 左旋巴者溴隐亭（补充正常神递质竞争性排斥假神递质）
肝脓肿
考点247肝脓肿感染途径
1胆道胆道：胆道蛔虫胆结石等引起细菌性肝脓肿原
2细菌性肝脓肿致病菌肠杆菌金黄色葡萄球菌（黄白色脓液）次链球菌类杆菌属等 急性感染疾病般导致寒战热
3阿米巴肝脓肿：肠道阿米巴感染发症
考点248肝脓肿床表现
1寒颤高热＋肝区疼痛肿肝脓肿
2寒战高热早症状常见症状
3体征：肝区压痛肝常见肝脏肿肝膜呈急性膨胀肝区常出现持续性钝痛
考点249肝脓肿诊断
B超（首选）
CT检查决定性诊断价值穿刺抽出脓液确诊
细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
症状
病情急骤严重全身脓毒血症状明显寒战高热
起病较缓慢病程较长高热规发热盗汗
脓液
黄白色脓液涂片培养发现细菌
棕褐色脓液臭味镜检时找阿米巴滋养体混合感染涂片培养细菌
诊断性治疗
抗阿米巴药物治疗效
抗阿米巴药物治疗转
脓肿
较常发性
较单发见肝右叶
考点250肝脓肿治疗
1抗生素治疗：肝脓肿致病菌厌氧菌需氧菌混合感染发需早期量应广谱抗生素疗程宜长
2皮穿刺脓肿置引流术适合单较脓肿
3切开引流 适应证：
（1）胆源性肝脓肿
（2）较脓肿快破破
（3）位肝左叶外脓肿
（4）慢性肝脓肿
发性肝脓肿适合手术
4 阿米巴性肝脓肿治疗： 首选非手术治疗包括抗阿米巴药物（甲硝唑氯喹米）必 时反复穿刺吸脓全身治疗行手术
肝癌
考点251病病理
1原发型肝癌病理形态分型：巨块型结节型(常见)弥漫型
2起源分类：肝细胞癌（国常见）胆细胞癌混合型癌
3分类：微肝癌≤2mm肝癌（>2cm ≤5cm）
肝癌（>5cm ≤10cm）巨肝癌>10cm
4肝癌转移：原发性肝癌转移部位肝播散方式属血行转移
5肝癌常见转移方式：血行转移通门静脉转移
肝癌常见转移部位：肝脏身
肝癌常见肝外转移部位：肺次骨脑肝脏器官胃胰腺等
6肝癌病突然腹疼痛表示癌肿破裂
考点252床表现
原发性肝癌早期般缺乏典型症状诊时候般晚期
1肝区疼痛：肝癌首发症状呈持续性胀痛钝痛果出现剧痛肝表面癌结节破裂
2肝肿 ：进行性肝肿
肿肝质坚硬凹凸等结节边缘钝整齐常程度压痛果癌肿位膈面表现膈面抬高肝缘肿
3：黄疸肝硬化征象恶性肿瘤全身症状转移灶症状等
考点253肝癌辅助检查
1首选普查：甲胎蛋白发现早期肝癌基措施
AFP400ugL持续月者AFP200ugL持续8周（4128）诊断
2B超高危群普查
3穿刺活检确诊
考点254诊断鉴诊断
1非侵入性诊断标准
（1）两种影学检查显示＞2cm肝癌特征性占位病变
（2）影学结合AFP标准：种影学显示＞2cm肝癌特征性占位病变时AFP≥400μgL（排妊娠生殖系胚胎源性肿瘤活动性肝炎转移性肝癌）
2组织学诊断标准：影学确诊≤2cm肝结节穿刺活检
确定原发性肝癌方法病理
考点255治疗：早期手术切首先效方法
1首选手术治疗
(1)根治性肝切适应征包括：
①单发微肝癌
②单发肝癌
③单发肝外生长肝癌巨肝癌表面光滑边界较清破坏肝组织少30
④发性肿瘤肿瘤结节少3局限肝段叶
(2)姑息性肝切：根治性手术做姑息性肝切
2化疗：肝癌原全身化疗局部肝癌病耐受性差采肝动脉做区域栓塞化疗
3放疗：般情况肝功尚禁忌症（肝硬化黄疸腹水脾亢食静脉曲张）肿瘤较局限做放疗
第三节胆道疾病
解剖
考点256（）胆囊肝外胆解剖
1肝肝总：左右肝汇合成肝总直径0406cm长约3cm
2胆总 ：肝总胆囊汇合成胆总长度约7～9cm直径05～08cm超1cm病理意义
分四段：十二指肠段十二指肠段胰腺段十二指肠壁段
3胆囊：分底体颈三部分颈部呈囊性扩称Hartmann袋胆囊结石常嵌顿处
4胆囊：胆囊颈延伸成
Calot三角：胆囊肝总肝缘构成三角区域胆囊动脉存副右肝 穿行间胆道手术易发生误伤区域
5血神：胆总血液供应胃十二指肠动脉分支
（二） 胆胰十二指肠汇合部解剖：
Vater（乏特）壶腹：胆总进入十二指肠前局部扩张形成肝胰壶腹开口十二指肠乳头壶腹周围环形滑肌围绕称Oddi（奥迪）括约肌舒缩控制胆总开口防止十二指肠液反流起重作
二胆囊结石
考点257（）胆囊结石床表现
约20～40胆囊缩石患者终生症状称静止性胆囊结石表现胆绞痛急慢性胆囊炎
1典型表现：胆绞痛胆囊结石嵌顿胆囊壶腹部导致急性胆囊炎出现系列症状疼痛位腹部右腹部呈阵发性右肩部背部放射查体右腹压痛部分病肿胆囊
2胃肠道症状：进油腻食物加重（诱）
3体征：Murphy征阳性胆囊炎特异性表现单纯胆结石没Murphy征阳性肝区叩击痛症状出现否结石部位否合感染梗阻胆囊功关
4Mirizzi综合征：指胆囊颈胆囊结石嵌顿压迫肝总引起梗阻性黄疸胆绞痛胆炎床症候群解剖学变异尤胆囊肝总行发生病重条件
5胆囊积液：结石长期嵌顿感染白胆汁
考点258（二）诊断
首选B超确诊率96
考点259（三）胆囊结石治疗
1腹腔镜胆囊切术：首选方法
2手术适应症：① 口服胆囊造影显影
② 结石≥3cm
③ 合瓷化胆囊
④ 合糖尿病病情控制时
⑤ 合心肺功障碍
胆总探查术指征：① 胆总结石梗阻性黄疸反复发作胰腺炎
② 胆总扩张胆穿刺出脓性血性胆汁泥沙样胆色素颗粒
考点260三急性胆囊炎（胆结石）
1约90～95急性胆囊炎发生胆囊结石病
2典型症状：右腹绞痛饱餐油腻加重
3急性胆囊炎严重发症：穿孔坏疽
4体格检查：Murphy征阳性部分触肿触痛胆囊
5诊断：B超见胆囊增囊壁增厚双边征
6急症手术适应征：① 4872h药物治疗效（反复发作）病情恶化者
② 胆囊穿孔弥漫性腹膜炎等发症
四肝外胆结石
考点261（）肝外单结石床表现
1典型表现夏科三联症：腹痛：早出现症状
寒战高热：般弛张热体温3940度
黄疸：晚出现症状呈波动性间歇性
2诊断：尿胆原降低余升高
B超确诊
考点262（二）肝外单结石治疗
常手术方法：胆总切开取石加T引流术
① 控制感染行手术
② 术造影开放T引流24h：
③ 造影结石残留需保持T6周
五急性梗阻性化脓性胆炎（AOSC）
考点263（）病
常见原：胆结石
考点264（二）床表现
1发病急骤进展快夏科三联症基础发生休克中枢神系充受抑制表现称Reynolds（雷洛）五联征
2体温持续39度脉搏120次分白细胞20X109升血板降低
考点265（三）诊断
首选B超
考点266（四）AOSC治疗
治疗原：紧急手术解胆道梗阻引流早效降低胆压力
常：胆总切开减压加T引流术：术拔短术14天
术发症：发性肝脓肿
常方法：胆囊切术胆总切开减压T引流
考点267 六胆癌
床表现
典型床表现：进行性加重黄疸伴腹部胀痛恶心呕吐体重减轻肝肿胆囊肿
二 诊断
首选B超
三 治疗
手术治疗
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肝硬化
考点233肝硬化病 ：
1国：病毒性肝炎肝硬化形成常见病乙型丙型肝炎
2西方国家：酒精中毒致肝硬化更常见
考点234肝硬化发病机制病理改变
肝脏进行性纤维化正常肝叶结构消失破坏全假叶取代
考点235肝硬化床表现
代偿期：乏力食欲缺乏等非特异症状
失代偿期
1肝功减退：
1）全身情况较差：肝病面容夜盲（缺乏维生素A）
2）消化道症状明显：伴黄疸腹胀恶心呕吐腹泻
3）出血倾贫血
4）分泌紊乱：肝雌激素醛固酮灭活作减弱导致出现蜘蛛痣（雌激素灭活减 弱）肝掌
2门脉高压症： 三床表现：脾肿侧支循环建立开放腹水
1）脾肿：晚期常伴脾功亢进全血减少白细胞减少脾
2）侧支循环建立开放（特异）：
重三支：①食胃底静脉曲张（）：
②腹壁静脉曲张：腹壁静脉曲张特点曲张静脉脐中心 脐血流脐血流脐 脐（）门静脉高压门静脉阻塞 →腔静脉阻塞→腔静脉阻 塞（水母头样）
③痔静脉扩张
3腹水：肝硬化失代偿期突出表现形成素：
①门静脉压力增高（原）
②低蛋白血症：白蛋白低30g／L时血浆胶体渗透压降低致血浆外渗
③肝淋巴液生成：超胸导引流力淋巴液肝包膜肝门淋巴渗腹腔
④继发性醛固酮抗利尿激素增效循环血量足肝脏雌激素灭活减少引起醛固 酮增继发性醛固酮增
⑤抗利尿剂激素分泌增致水重吸收
⑥效循环血量足
考点236肝硬化辅助检查
1血常规 脾亢时白细胞血板减少
2尿常规 胆红素尿胆原增加
3肝功试验：①重症者（失代偿期）血清胆红素增高较明显
②转氨酶活性轻中度升高ALT增高明显
③肝细胞严重坏死时AST活力常高ALT胆固醇酯常低正常（特异表现）血白蛋白降低球蛋白升高白蛋白／球蛋白倒置
4肝脏纤维组织增生指标：血清Ⅲ型前胶原肽透明质酸板层素浓度明显增高
5免疫学检查：体液功中IGGIGA水增高IGG增高显著细胞免疫功低CD3CD4CD8均降低
6腹水检查：见面
7食钡餐检查：食静脉曲张时表现虫蚀样蚯蚓状（窜珠样）充盈缺损
胃底静脉曲张表现菊花样充盈缺损
8肝穿刺活组织检查（确诊）：发现假叶形成确定诊断肝硬化
考点237肝硬化发症
1消化道出血：常见发症突然量呕血黑便易导致失血性休克诱发肝性脑 病死亡率高出血病包括食胃底静脉曲张破裂急性胃黏膜病变消 化性溃疡
2肝性脑病：病严重发症常见死亡原
3感染：发性腹膜炎革兰氏阴性杆菌感染表现腹痛腹胀腹水迅速增长持续退程度等腹膜炎体征
肝硬化病出现腹膜刺激征发性腹膜炎
4肝肾综合征：床特征表现：三低高少尿尿低尿钠稀释性低血钠氮质血症肾脏身重病理改变功性肾衰竭
发病机制：肝硬化量腹水等素机体效循环血量足导致肾皮质血流量肾球滤箍率持续降低
5原发性肝癌短期出现肝脏迅速增持续性肝区疼痛腹水检查血性
6电解质酸碱衡紊乱（低钾低氯性碱中毒）
7肝硬化发症腹水较
发症
腹水常规
细胞分类特点
进步检查
发症
漏出液性质
WBC＜100×106L
发性腹膜炎
漏出液渗出液间渗出液改变
WBC＞500×106L中性升高
腹水培养
结核性腹膜炎
渗出液改变
白细胞增淋巴增加
腹水ADA抗酸杆菌检测
原发性腹膜炎
呈渗出液改变
常红细胞
细胞学检查
考点238肝硬化治疗
1般治疗：休息饮食：肝硬化病选择：高蛋白
肝性脑病病选择：禁蛋白
2药物治疗：少药必药原抗纤维治疗较重意义秋水仙碱
3腹水治疗：（1）限制钠水摄入
（2）增加钠水排出：1）利尿剂：首选螺酯（抗醛固酮作）效时加呋塞米水肿天体重减300500g肢水肿8001000g利尿剂者速度快诱发肝性脑病肝肾综合征
2）导泻：20甘露醇
3）抽腹水加输注清蛋白：治疗难治性腹水（般张单纯抽腹水）次性抽光周3次次40006000ml
（3）提高血浆胶体渗透压：周定期少量次静脉输注鲜血清蛋白
（4）腹水浓缩回输：治疗难治性腹水较方法禁忌症：感染性腹水
（5）腹腔颈静脉引流：发性腹膜炎（腹水感染）癌性腹水
（6）减少肝淋巴液漏出外科手术
4门静脉高压胸导境静脉吻合术手术治疗
5发症治疗
（1）消化道出血：首选：生长抑素次：急诊镜没选三腔两囊压迫止血包括禁食静卧加强监护迅速补充效血容量（静脉输液输血）
冠心病禁血加压素
（2）发性腹膜炎：加强支持治疗抗生素应先23种联合应等细菌培养出调整
（3）肝性脑病：见
（4）功性肾衰 ：①迅速控制消化道出血感染等诱发素②控制输液量纠正水电解质失衡③输入白蛋白腹水回输 ④血活性药物八肽加压素巴胺改善肾血流量
6肝移植：费高谱
门静脉高压症
考点239肝脏血流供应组成？
肝动脉（25）门静脉（75）
门静脉干肠系膜静脉脾静脉汇合成
脾静脉占门静脉血流20
考点240病解剖？
1机制：门脉血流受阻碍血液淤滞时引起门脉系压力增高
2引起门脉高压原肝硬化
3门脉高压症分肝前型肝型（国常见占95）肝型
4肝脏两道系统：Glissom系统（格里森系统）肝静脉系统Glissom纤维鞘里包裹道门静脉肝动脉肝胆三者走形致
5肝蒂组成：总动脉肝神淋巴
考点241肝硬化时肝门静脉系统侧支循环？
① 胃底食段交通支：
② 直肠端肛交通支
③ 前腹壁交通支
④ 腹膜交通支
考点242门脉高压外科治疗？
1治疗目：防止出血胃底食静脉曲张
科治疗：般药生长抑素镜药首选食静脉曲张作胃底静脉曲张效药效三腔两囊
2手术方式：分流术断流术（脾切）
选择断流术中贲门周围血离断术
①分流术：通分流降低门静脉压力脾静脉血分流左肾静脉
禁忌症：量腹水脾静脉口径较
②断流术：阻断奇静脉间反常血流门脉高压手术治疗首选
贲门周围血离断术效治疗门静脉高压手术办法
贲门周围血分成4组：冠状静脉胃短静脉胃静脉左膈静脉
歌诀：该（冠）（短）（）罪（左）
手术唯目：治疗预防出血果食静脉曲张未破裂需急诊手术
食静脉曲张破裂出血鲜血
肝性脑病
243病发病机制
1氨中毒学说：游离NH3毒性透血脑屏障铵根离子毒
果肠道PH＞6时游离NH3进入血液透血脑屏障引起肝性脑病保持肠道酸性环境重氨肠道非离子型氨（NH3）存
氨脑毒性作干扰脑量代谢
影响氨中毒素： 1） 低钾性碱中毒
2） 摄入含氮物质（绝禁高蛋白饮食）消化道出血（肝硬化病担心消化道出血原担心肝性脑病发生）
3） 低血容量缺氧
4） 便秘
5） 感染
6） 低血糖
7） 镇静药安眠药直接抑制脑呼吸中枢造成缺氧手术麻醉增加肝脑肾功负担
肝硬化病定防止低钾性碱中毒肥皂水灌肠肥皂水显碱性变成游离氨进入血脑屏障形成肝性脑病乳果糖灌肠呈酸性
2假性神递质学说：
假神递质（β羟酪胺苯乙醇胺）脑细胞摄取取代突触中正常递质（甲肾腺素）时发生神传导障碍（带BC）
3氨基酸代谢衡学说：肝硬化者血浆中芳香氨基酸增支链氨基酸减少出现衡肝性脑病病补支链氨基酸
考点244肝性脑病床表现
1期（前驱期）：轻度性格改变行失常（早出现症状）扑翼样震颤（特异性症状）称肝震颤
2二期（昏迷前期）：意识错乱睡眠障碍行失常扑翼样震颤存脑电图特征性异常
3三期（昏睡期）：昏睡精神错乱唤醒醒时尚应答问话常神志清幻觉种神体征持续加重部分时间呈昏睡状态扑翼样震颤引出脑电图异常波形
4四期（昏迷期）：神志完全丧失唤醒浅昏迷时腱反射肌张力亢进扑翼样震颤法引出脑电图明显异常
考点245肝性脑病实验室检查
1血氨：正常空腹静脉血氨4070ugdl
2脑电图检查：诊断定预意义典型改变节律变慢出现普遍性秒47次（昏迷前期）δ波者三相波昏迷期：4次秒
考点246肝性脑病治疗
1 消诱
2 减少肠毒物生成吸收
（1）开始数日禁食蛋白质
（2）灌肠导泻： 灌肠禁碱性肥皂水
首选乳果糖灌肠
生理盐水弱酸性溶液（例稀醋酸液）灌肠
（3）抑制细菌生长：口服新霉素（注意口服静脉药）
乳果糖口服结肠中细菌分解乳酸醋酸肠腔呈酸性
3促进氨假神递质等毒物质代谢清纠正氨基酸代谢紊乱
（1）降氨药物：谷氨酸钾（适血钾低）谷氨酸钠（血钠低）精氨酸（血PH值高）
（2）支链氨基酸：理纠正氨基酸衡抑制脑中假神递质形成
（3）GABABZ复合受体拮抗药
4探索治疗： 左旋巴者溴隐亭（补充正常神递质竞争性排斥假神递质）
肝脓肿
考点247肝脓肿感染途径
1胆道胆道：胆道蛔虫胆结石等引起细菌性肝脓肿原
2细菌性肝脓肿致病菌肠杆菌金黄色葡萄球菌（黄白色脓液）次链球菌类杆菌属等 急性感染疾病般导致寒战热
3阿米巴肝脓肿：肠道阿米巴感染发症
考点248肝脓肿床表现
1寒颤高热＋肝区疼痛肿肝脓肿
2寒战高热早症状常见症状
3体征：肝区压痛肝常见肝脏肿肝膜呈急性膨胀肝区常出现持续性钝痛
考点249肝脓肿诊断
B超（首选）
CT检查决定性诊断价值穿刺抽出脓液确诊
细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
症状
病情急骤严重全身脓毒血症状明显寒战高热
起病较缓慢病程较长高热规发热盗汗
脓液
黄白色脓液涂片培养发现细菌
棕褐色脓液臭味镜检时找阿米巴滋养体混合感染涂片培养细菌
诊断性治疗
抗阿米巴药物治疗效
抗阿米巴药物治疗转
脓肿
较常发性
较单发见肝右叶
考点250肝脓肿治疗
1抗生素治疗：肝脓肿致病菌厌氧菌需氧菌混合感染发需早期量应广谱抗生素疗程宜长
2皮穿刺脓肿置引流术适合单较脓肿
3切开引流 适应证：
（1）胆源性肝脓肿
（2）较脓肿快破破
（3）位肝左叶外脓肿
（4）慢性肝脓肿
发性肝脓肿适合手术
4 阿米巴性肝脓肿治疗： 首选非手术治疗包括抗阿米巴药物（甲硝唑氯喹米）必 时反复穿刺吸脓全身治疗行手术
肝癌
考点251病病理
1原发型肝癌病理形态分型：巨块型结节型(常见)弥漫型
2起源分类：肝细胞癌（国常见）胆细胞癌混合型癌
3分类：微肝癌≤2mm肝癌（>2cm ≤5cm）
肝癌（>5cm ≤10cm）巨肝癌>10cm
4肝癌转移：原发性肝癌转移部位肝播散方式属血行转移
5肝癌常见转移方式：血行转移通门静脉转移
肝癌常见转移部位：肝脏身
肝癌常见肝外转移部位：肺次骨脑肝脏器官胃胰腺等
6肝癌病突然腹疼痛表示癌肿破裂
考点252床表现
原发性肝癌早期般缺乏典型症状诊时候般晚期
1肝区疼痛：肝癌首发症状呈持续性胀痛钝痛果出现剧痛肝表面癌结节破裂
2肝肿 ：进行性肝肿
肿肝质坚硬凹凸等结节边缘钝整齐常程度压痛果癌肿位膈面表现膈面抬高肝缘肿
3：黄疸肝硬化征象恶性肿瘤全身症状转移灶症状等
考点253肝癌辅助检查
1首选普查：甲胎蛋白发现早期肝癌基措施
AFP400ugL持续月者AFP200ugL持续8周（4128）诊断
2B超高危群普查
3穿刺活检确诊
考点254诊断鉴诊断
1非侵入性诊断标准
（1）两种影学检查显示＞2cm肝癌特征性占位病变
（2）影学结合AFP标准：种影学显示＞2cm肝癌特征性占位病变时AFP≥400μgL（排妊娠生殖系胚胎源性肿瘤活动性肝炎转移性肝癌）
2组织学诊断标准：影学确诊≤2cm肝结节穿刺活检
确定原发性肝癌方法病理
考点255治疗：早期手术切首先效方法
1首选手术治疗
(1)根治性肝切适应征包括：
①单发微肝癌
②单发肝癌
③单发肝外生长肝癌巨肝癌表面光滑边界较清破坏肝组织少30
④发性肿瘤肿瘤结节少3局限肝段叶
(2)姑息性肝切：根治性手术做姑息性肝切
2化疗：肝癌原全身化疗局部肝癌病耐受性差采肝动脉做区域栓塞化疗
3放疗：般情况肝功尚禁忌症（肝硬化黄疸腹水脾亢食静脉曲张）肿瘤较局限做放疗
第三节胆道疾病
解剖
考点256（）胆囊肝外胆解剖
1肝肝总：左右肝汇合成肝总直径0406cm长约3cm
2胆总 ：肝总胆囊汇合成胆总长度约7～9cm直径05～08cm超1cm病理意义
分四段：十二指肠段十二指肠段胰腺段十二指肠壁段
3胆囊：分底体颈三部分颈部呈囊性扩称Hartmann袋胆囊结石常嵌顿处
4胆囊：胆囊颈延伸成
Calot三角：胆囊肝总肝缘构成三角区域胆囊动脉存副右肝 穿行间胆道手术易发生误伤区域
5血神：胆总血液供应胃十二指肠动脉分支
（二） 胆胰十二指肠汇合部解剖：
Vater（乏特）壶腹：胆总进入十二指肠前局部扩张形成肝胰壶腹开口十二指肠乳头壶腹周围环形滑肌围绕称Oddi（奥迪）括约肌舒缩控制胆总开口防止十二指肠液反流起重作
二胆囊结石
考点257（）胆囊结石床表现
约20～40胆囊缩石患者终生症状称静止性胆囊结石表现胆绞痛急慢性胆囊炎
1典型表现：胆绞痛胆囊结石嵌顿胆囊壶腹部导致急性胆囊炎出现系列症状疼痛位腹部右腹部呈阵发性右肩部背部放射查体右腹压痛部分病肿胆囊
2胃肠道症状：进油腻食物加重（诱）
3体征：Murphy征阳性胆囊炎特异性表现单纯胆结石没Murphy征阳性肝区叩击痛症状出现否结石部位否合感染梗阻胆囊功关
4Mirizzi综合征：指胆囊颈胆囊结石嵌顿压迫肝总引起梗阻性黄疸胆绞痛胆炎床症候群解剖学变异尤胆囊肝总行发生病重条件
5胆囊积液：结石长期嵌顿感染白胆汁
考点258（二）诊断
首选B超确诊率96
考点259（三）胆囊结石治疗
1腹腔镜胆囊切术：首选方法
2手术适应症：① 口服胆囊造影显影
② 结石≥3cm
③ 合瓷化胆囊
④ 合糖尿病病情控制时
⑤ 合心肺功障碍
胆总探查术指征：① 胆总结石梗阻性黄疸反复发作胰腺炎
② 胆总扩张胆穿刺出脓性血性胆汁泥沙样胆色素颗粒
考点260三急性胆囊炎（胆结石）
1约90～95急性胆囊炎发生胆囊结石病
2典型症状：右腹绞痛饱餐油腻加重
3急性胆囊炎严重发症：穿孔坏疽
4体格检查：Murphy征阳性部分触肿触痛胆囊
5诊断：B超见胆囊增囊壁增厚双边征
6急症手术适应征：① 4872h药物治疗效（反复发作）病情恶化者
② 胆囊穿孔弥漫性腹膜炎等发症
四肝外胆结石
考点261（）肝外单结石床表现
1典型表现夏科三联症：腹痛：早出现症状
寒战高热：般弛张热体温3940度
黄疸：晚出现症状呈波动性间歇性
2诊断：尿胆原降低余升高
B超确诊
考点262（二）肝外单结石治疗
常手术方法：胆总切开取石加T引流术
① 控制感染行手术
② 术造影开放T引流24h：
③ 造影结石残留需保持T6周
五急性梗阻性化脓性胆炎（AOSC）
考点263（）病
常见原：胆结石
考点264（二）床表现
1发病急骤进展快夏科三联症基础发生休克中枢神系充受抑制表现称Reynolds（雷洛）五联征
2体温持续39度脉搏120次分白细胞20X109升血板降低
考点265（三）诊断
首选B超
考点266（四）AOSC治疗
治疗原：紧急手术解胆道梗阻引流早效降低胆压力
常：胆总切开减压加T引流术：术拔短术14天
术发症：发性肝脓肿
常方法：胆囊切术胆总切开减压T引流
考点267 六胆癌
床表现
典型床表现：进行性加重黄疸伴腹部胀痛恶心呕吐体重减轻肝肿胆囊肿
二 诊断
首选B超
三 治疗
手术治疗
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