大学赴新疆实习支教学生报名审核表


学赴新疆实支教学生报名审核表

学号： 学院名称：
姓名

性
男
民族

出生
日期

政治 面貌

入 时间

学历

班级

专业

学制

学生干 部职务

否青马工程
学员卓学员

籍贯

否 挂科

否存 违纪处分

身体 状况

联系 电话

电子 邮箱

微信

家庭 住址

父母工作单位联系方式
父 亲

母 亲

否附父母
签署父母意书

承诺：
1填基情况真实性负责
2够保证连续工作生活确保会面试考试等种预见性情况中断实支教
签字：
年 月 日
获奖情况

申请理

申请签字：
年 月 日
导师意见
（硕士研究生填写）
导师签字：
年 月 日
学院审核意见


学院委书记（签字）： 学院委（盖章）：
年 月 日
领导组审核意见


领导组办公室审核（盖委章）：
年 月 日
注：表式两份正反面印
工业学学生处 制
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