抽样取证证
案号:
事
姓 名
身份证件号
住 址
联系电话
单位
名 称
址
联系电话
法定代表
统社会信代码
抽样取证时间: 年 月 日 时 分 月 日 时 分
抽样点:
抽样取证机关: 联系电话:
中华民国行政处罚法第五十六条规定(单位)列物品进行抽样取证
序号
抽样物品名称
规格批号
数量
抽样物品点
事代理签名: 执法员签名:
交通运输执法部门(印章)
年 月 日
备注:
(文书式两份:份存根份交抽样取证代理)
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