课服务申请表
家长阅请签字： 学生签字：
XX学午放学课服务申请表
学生姓名
班级
班姓名
父亲姓名
母亲姓名
长期接送姓名
父亲电话
母亲电话
长期接送电话
家庭住址
申请日期
年 月 日 年 月 日
申请课
服务原
班
审核意见
教研组长
审核意见
课服务申请表
学生姓名
班级
家庭住址
父亲姓名
联系电活
母亲姓名
联系电话
联系电话
申请课服务科目容
服务容（选）
否参加
国学典口 口语表达口书法练口趣味数学口 趣味英语口手工制作口艺术特K口综合性学口 典阅读口作业辅导口 （请填写）
口 否口
申请课 服务原
否建档立卡 贫困家庭学生
口 否口
学生家长确认签字
述原情况属实愿参加课延时服务承诺课服务 期间服学校理履行相关义务支持学校相关工作
学生签名： 家长签名：
家长志愿 服务意
（ ） 否（ ）
家长志愿参课服务容
班意见
签名：
20 年 月 日
学校意见
（盖 章）
20 年 月 日
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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口 否口
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