2021年市医保局工作总结年工作计划
撰写：___________
日 期：___________
2021年市医保局工作总结年工作计划
市委市政府
__年市医疗保险理工作认真贯彻___届___中__中全会省委___届七次八次全会精神全面市委___届次二次全会决策部署市委市政府坚强领导级行政部门精心指导坚持统筹城乡医保改革线抓智监系统线运行五险合统征收深化医保支付方式改革参保缴费业务基层延伸重点断拓展异医时结算工作全面提升医保办理服务水促进市医疗保险事业持续发展现__年工作总结报告
____月目标务完成情况
()民生目标城乡居民基医疗保险财政补助标准年均提高___元达___元年
(二)定量目标市城镇基医疗保险档基金征缴___亿元完成年度目标务___(中市级征缴___亿元完成年度目标务___)预计__月底基金征缴达___亿元城镇基医疗保险参保___万完成年度目标务___(中城镇基医疗保险二档参保___万完成年度目标务___)预计__月底参保达___万城镇医疗保险参保覆盖率___完成年度目标务___城镇基医疗保险档新增参保___万完成年度目标务___(中市级新增___万完成年度目标务___)预计__月底档新增参保达___万生育保险参保数___万完成年度目标务___预计__月底参保数达___万生育保险基金征缴___万元完成年度目标务___预计__月底基金征缴达___万元医疗保险稽核率达___完成年度目标务___全市异医联网医院达___家完成年度目标务___
(三)定性目标启动跨省异医时结算目前已完成信息系统接口改造统安排开展全国联调医保智监系统__月起正式运行深化付费方式改革积极探索病种付费结算方式目前__年二档总控决算__年二档总控预算均已完成
二工作
()突出亮点深化医保改革工作
1全面推进异医联网时结算工作省医保__关异医时结算台建设工作总体部署局进步强化___领导加强沟通协作扎实推进异医联网时结算工作目前市已___家医院接入全省异医时结算台截__月底完成异医时结算___次结算金额___万元__月__市列全国医保异医结算首批试点城市目前已完成___系统改造相关工作正等全国联网测试
2切实做门诊特殊疾病异联网时结算工作方便更群众享受异医联网结算便利门诊特殊疾病异医参保职工提供等医保办服务年__月__市第民医院__市第二民医院__市中医医院完成系统改造实现城镇基医疗保险档享受门诊特殊疾病遇参保员门诊特病账户全省异时刷卡结算
3狠抓智监系统建设加快推进智化理进步规范医疗服务行提高基金效率提升医保办监力年局加快医疗保险实时监信息系统开发建设进度结合新医保卫生物价政策召集县区医保局研究讨确定第批启审核规时断收集医院反馈意见审核规软件操作进行完善积极___保险公司全市前期实行智监系统院方业务员医保工作员进行培训效果良__月智监控系统正式启全面运行
4进步深化付费方式确保基金收支衡根城镇基医疗保险档二档__年统筹基金收支情况总控医院实际情况利完成总控医院__年决算__年预算工作__年预算制定工作中实行方式三指标改革方式坚持总控原规模流程变情况总控医院分蛋糕制定总控指标分配办法进步促进公公开三指标总指标控制单列病种指标考核基础新增完善违规费扣住院率次头等分配考核指标进步促进规范理
5建立___系统审核业务模块监测制度进步加强日常审核工作监测理建立___系统审核业务模块检测制度市审核业务模块进行监测理时层级理制度岗位职责授权制度全市审核工作员权限进行全面清理进步摸清解模块功权限范围结合工作实际工作员___系统权限进行重新分配确保基金安全运行
(二)强化措施开展征收扩面工作
1精心___加征收工作力度确保城镇基医疗保险二档目标务利完成城镇基医疗保险二档参保征收工作纳入市政府县(区)政府重点督办目标确保参保缴费业务断基层延伸进步开展银行代收基医疗保险档缴费工作基医疗保险二档银行代扣代缴工作银行办机构签订代扣协议指导县(区)规范档抵扣业务操作流程医保征收政策通社通医保政务微博等方式宣传提醒参保员时参保续保缴费扩医保征收覆盖面起积极作
2严格纪律狠抓参保缴费申报稽核工作统部署严格政策求开展__年度市级参保缴费申报稽核工作截__月底___参保单位申报参保数缴费基数进行详细核实书面(现场)稽核参保数___书面(现场)稽核缴费基数___万元稽核前计划数相较缴费基数增加___万元书面(现场)稽核率达___(均年缴费基数___元较__年均年缴费基数增加___元)预计年度增加统筹基金收入___万元
3加强宣传扩医保覆盖搭建医保微台开通__医保___公众号充分利互联网+快捷便利特点开展医疗保险政策宣传参保员进行线互动交流建立台素材发布宣传信息___余条时医保服务厅设置宣传电视LED电子显示屏天新医保参保缴费等相关政策进行公示方便办事群众时准确解医保新政策二__晚报洲广场户外电子显示屏__日报社城区设置广告栏__年城镇基医疗保险参续保缴费通告进行宣传三___单位业务骨干广场街头开展基医疗保险政策集中宣传活动群众进行面面宣传现场发放医疗保险参续保宣传单知识手册___万余份四医院药店醒目处张贴__年医保参续保缴费通告印制__市城镇基医疗保险参保员住院结算温馨提示资料___万余份医院住院病进行发放五进步扩医保社会影响力通俗易懂语言形象宣传医疗保险政策启动医疗保险政策动漫宣传制作项目起草动漫宣传文稿联系关动漫制作单位商讨具体制作事宜预计__月底制作完成投入截__月底医保门户网站发布类宣传信息___条政务微博___公众号发布信息___余条
(三)加强监维护基金安全
1完善两定服务协议书召集县(区)反复研究讨进步修改细化协议条款新增加完善违约责违约处理条款力加强协议理力度分级理属医院签订协议
2开展医药机构纳入协议理工作进步完善程序规范具体操作流程达严谨合规工作目局国家省市关求制发关全市实施医药机构纳入协议理工作___(医保发〔__〕__号)明确市医药机构纳入协议理具体标准程序截止__月底发文意新申报零售药店___家纳入协议理意更改址名称等零售药店___家纳入协议理意变更医疗机构名称___家纳入协议理意新申报医疗机构___家纳入协议理
3开展虚假重点专项检查方面年度次住院(___次)参保员住院情况开展专项检查工作专项检查工作动延伸日常巡查工作中坚持周年度住院次数___次(肿瘤肾功衰等病种外)参保员进行抽查确保住院行真实合规维护基金安全方面具体项目切入点开展专项检查通统计市级理___总控医院___分院___医院全市城镇基医疗保险住院参保员病历___确定涉四项目九子收费编码作专项检查具体项目取较成效
4加强日常监检查工作继续巩固强化现监手段日围绕虚假住院重复住院挂床住院分解住院外伤入院开展床旁检查核实工作组建日常巡查组坚持日现场开展工作坚持外伤入院病逐例核查二坚持日虚假住院挂床住院名住院情况进行核查三市级理民营医院实行驻点监截__月底总拒付属基金支付未时申报外伤医疗费___例防止基金流失约___万元
5统筹网络监病历审核做事中监事监互动提高病历组巡查组工作效率成立网络监组举措加强事中监督力度日常巡查组病历审核组形成联动达发现问题更效处理问题更时目截__月底病历审核组网络监组协助完成____年调阅病历查阅反馈复核报市社局意涉违规医疗费收回基金___万元
6积极开展异医监工作加强异额医疗费监单次发生住院费___万元报销案例核查力度截目前已___例异疑外伤费进行现场核查查实___例属基金支付外伤费约___万元协助异医保办机构核查异参保员市定点医院住院情况真实性___例
(四)规范理狠抓机构力建设
1全力配合做医疗保险基金部专项审计工作医疗保险基金专项审计工作关求成立专项工作领导组制定__市医疗保险基金部专项审计工作实施方案求级医疗保险办机构基金征缴基金支出基金存储理信息系统数网络理等方面三年项工作认真开展查整改局领导亲带队次县区医保办机构部专项审计查工作进行督促检查求县区查工作中存问题认真加整改确保审工作扎实效时基金专项审计工作中认真拟写基金收支理情况查报告汇总填报省审计厅求类基础数表格根审计报告审计决定书关容拟写基金专项审计工作整改情况报告全力配合做基金专项审计相关工作确保基金专项审计工作利完成
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__年市医疗保险理工作认真贯彻___届___中__中全会省委___届七次八次全会精神全面市委___届次二次全会决策部署市委市政府坚强领导级行政部门精心指导坚持统筹城乡医保改革线抓智监系统线运行五险合统征收深化医保支付方式改革参保缴费业务基层延伸重点断拓展异医时结算工作全面提升医保办理服务水促进市医疗保险事业持续发展现__年工作总结报告
____月目标务完成情况
()民生目标城乡居民基医疗保险财政补助标准年均提高___元达___元年
(二)定量目标市城镇基医疗保险档基金征缴___亿元完成年度目标务___(中市级征缴___亿元完成年度目标务___)预计__月底基金征缴达___亿元城镇基医疗保险参保___万完成年度目标务___(中城镇基医疗保险二档参保___万完成年度目标务___)预计__月底参保达___万城镇医疗保险参保覆盖率___完成年度目标务___城镇基医疗保险档新增参保___万完成年度目标务___(中市级新增___万完成年度目标务___)预计__月底档新增参保达___万生育保险参保数___万完成年度目标务___预计__月底参保数达___万生育保险基金征缴___万元完成年度目标务___预计__月底基金征缴达___万元医疗保险稽核率达___完成年度目标务___全市异医联网医院达___家完成年度目标务___
(三)定性目标启动跨省异医时结算目前已完成信息系统接口改造统安排开展全国联调医保智监系统__月起正式运行深化付费方式改革积极探索病种付费结算方式目前__年二档总控决算__年二档总控预算均已完成
二工作
()突出亮点深化医保改革工作
1全面推进异医联网时结算工作省医保__关异医时结算台建设工作总体部署局进步强化___领导加强沟通协作扎实推进异医联网时结算工作目前市已___家医院接入全省异医时结算台截__月底完成异医时结算___次结算金额___万元__月__市列全国医保异医结算首批试点城市目前已完成___系统改造相关工作正等全国联网测试
2切实做门诊特殊疾病异联网时结算工作方便更群众享受异医联网结算便利门诊特殊疾病异医参保职工提供等医保办服务年__月__市第民医院__市第二民医院__市中医医院完成系统改造实现城镇基医疗保险档享受门诊特殊疾病遇参保员门诊特病账户全省异时刷卡结算
3狠抓智监系统建设加快推进智化理进步规范医疗服务行提高基金效率提升医保办监力年局加快医疗保险实时监信息系统开发建设进度结合新医保卫生物价政策召集县区医保局研究讨确定第批启审核规时断收集医院反馈意见审核规软件操作进行完善积极___保险公司全市前期实行智监系统院方业务员医保工作员进行培训效果良__月智监控系统正式启全面运行
4进步深化付费方式确保基金收支衡根城镇基医疗保险档二档__年统筹基金收支情况总控医院实际情况利完成总控医院__年决算__年预算工作__年预算制定工作中实行方式三指标改革方式坚持总控原规模流程变情况总控医院分蛋糕制定总控指标分配办法进步促进公公开三指标总指标控制单列病种指标考核基础新增完善违规费扣住院率次头等分配考核指标进步促进规范理
5建立___系统审核业务模块监测制度进步加强日常审核工作监测理建立___系统审核业务模块检测制度市审核业务模块进行监测理时层级理制度岗位职责授权制度全市审核工作员权限进行全面清理进步摸清解模块功权限范围结合工作实际工作员___系统权限进行重新分配确保基金安全运行
(二)强化措施开展征收扩面工作
1精心___加征收工作力度确保城镇基医疗保险二档目标务利完成城镇基医疗保险二档参保征收工作纳入市政府县(区)政府重点督办目标确保参保缴费业务断基层延伸进步开展银行代收基医疗保险档缴费工作基医疗保险二档银行代扣代缴工作银行办机构签订代扣协议指导县(区)规范档抵扣业务操作流程医保征收政策通社通医保政务微博等方式宣传提醒参保员时参保续保缴费扩医保征收覆盖面起积极作
2严格纪律狠抓参保缴费申报稽核工作统部署严格政策求开展__年度市级参保缴费申报稽核工作截__月底___参保单位申报参保数缴费基数进行详细核实书面(现场)稽核参保数___书面(现场)稽核缴费基数___万元稽核前计划数相较缴费基数增加___万元书面(现场)稽核率达___(均年缴费基数___元较__年均年缴费基数增加___元)预计年度增加统筹基金收入___万元
3加强宣传扩医保覆盖搭建医保微台开通__医保___公众号充分利互联网+快捷便利特点开展医疗保险政策宣传参保员进行线互动交流建立台素材发布宣传信息___余条时医保服务厅设置宣传电视LED电子显示屏天新医保参保缴费等相关政策进行公示方便办事群众时准确解医保新政策二__晚报洲广场户外电子显示屏__日报社城区设置广告栏__年城镇基医疗保险参续保缴费通告进行宣传三___单位业务骨干广场街头开展基医疗保险政策集中宣传活动群众进行面面宣传现场发放医疗保险参续保宣传单知识手册___万余份四医院药店醒目处张贴__年医保参续保缴费通告印制__市城镇基医疗保险参保员住院结算温馨提示资料___万余份医院住院病进行发放五进步扩医保社会影响力通俗易懂语言形象宣传医疗保险政策启动医疗保险政策动漫宣传制作项目起草动漫宣传文稿联系关动漫制作单位商讨具体制作事宜预计__月底制作完成投入截__月底医保门户网站发布类宣传信息___条政务微博___公众号发布信息___余条
(三)加强监维护基金安全
1完善两定服务协议书召集县(区)反复研究讨进步修改细化协议条款新增加完善违约责违约处理条款力加强协议理力度分级理属医院签订协议
2开展医药机构纳入协议理工作进步完善程序规范具体操作流程达严谨合规工作目局国家省市关求制发关全市实施医药机构纳入协议理工作___(医保发〔__〕__号)明确市医药机构纳入协议理具体标准程序截止__月底发文意新申报零售药店___家纳入协议理意更改址名称等零售药店___家纳入协议理意变更医疗机构名称___家纳入协议理意新申报医疗机构___家纳入协议理
3开展虚假重点专项检查方面年度次住院(___次)参保员住院情况开展专项检查工作专项检查工作动延伸日常巡查工作中坚持周年度住院次数___次(肿瘤肾功衰等病种外)参保员进行抽查确保住院行真实合规维护基金安全方面具体项目切入点开展专项检查通统计市级理___总控医院___分院___医院全市城镇基医疗保险住院参保员病历___确定涉四项目九子收费编码作专项检查具体项目取较成效
4加强日常监检查工作继续巩固强化现监手段日围绕虚假住院重复住院挂床住院分解住院外伤入院开展床旁检查核实工作组建日常巡查组坚持日现场开展工作坚持外伤入院病逐例核查二坚持日虚假住院挂床住院名住院情况进行核查三市级理民营医院实行驻点监截__月底总拒付属基金支付未时申报外伤医疗费___例防止基金流失约___万元
5统筹网络监病历审核做事中监事监互动提高病历组巡查组工作效率成立网络监组举措加强事中监督力度日常巡查组病历审核组形成联动达发现问题更效处理问题更时目截__月底病历审核组网络监组协助完成____年调阅病历查阅反馈复核报市社局意涉违规医疗费收回基金___万元
6积极开展异医监工作加强异额医疗费监单次发生住院费___万元报销案例核查力度截目前已___例异疑外伤费进行现场核查查实___例属基金支付外伤费约___万元协助异医保办机构核查异参保员市定点医院住院情况真实性___例
(四)规范理狠抓机构力建设
1全力配合做医疗保险基金部专项审计工作医疗保险基金专项审计工作关求成立专项工作领导组制定__市医疗保险基金部专项审计工作实施方案求级医疗保险办机构基金征缴基金支出基金存储理信息系统数网络理等方面三年项工作认真开展查整改局领导亲带队次县区医保办机构部专项审计查工作进行督促检查求县区查工作中存问题认真加整改确保审工作扎实效时基金专项审计工作中认真拟写基金收支理情况查报告汇总填报省审计厅求类基础数表格根审计报告审计决定书关容拟写基金专项审计工作整改情况报告全力配合做基金专项审计相关工作确保基金专项审计工作利完成
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