出入境特殊物品卫生检疫审批申请表
APPLICATION OF IMPORT EXPORT SPECIAL ARTICLES FOR
VERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE
申请流水号 No：
单位名称（盖章） 组织机构代码
Applicant (Stamp) Code of Representative
单位址 邮政编码
Address Postal Code
联系 联系电话 传真
Linkman Tel Fax
发货
Consigner
收货 合号
Consignee Compact No
特殊物品种类 特殊物品类
Class of special articles Sort of special articles
总数 重量 总货值
Quantity Weight Total Amount (USD)
生产厂家 生产批号
Manufacturer Produce mark
输出输入国家区 启运 目
Country & region from or to Port of loading Port of destination
批准部委 许证（批文）编号
Authorized ministries and commissions Licence No
入境 出境口岸 入境 出境日期
Port of entry departure Date of arrival departure
入境生产加工存放址
The place of manufacture machining use or hold after entry
途说明
Purpose describe
储存条件： □ 常温 □ 冷藏 □ 冷冻 □
Deposited condition □ Normal temperature □ Refrigeration □ Freeze □ Others
含含微生物 微生物危险性等级
Microbe which contain or likely contain Risk lever
单位实验室： 否P3实验室： □ □ 否
The lab of using unit Is it a P3 lab □ Yes □ No
附文件 Attachment ：
□1准出入证明（原件复印件）Licence (original and copy)
□2特殊物品描述性文件（中英文）Descriptive Document (ChineseEnglish)
□3检验报告Test Report
□4国单位实验室生物安全等级证明（原件复印件）Licence for BSL of the lab (original and copy)
□5 Others
表填容真实保证严格遵守出入境特殊物品卫生检疫关规定特声明
I declare that all above is true and I will scrupulously abide by all the rules of the import export special articles of health and quarantine
签名盖章 Signatureofficial stamp： 日期 Date：
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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发货
Consigner
收货 合号
Consignee Compact No
特殊物品种类 特殊物品类
Class of special articles Sort of special articles
总数 重量 总货值
Quantity Weight Total Amount (USD)
生产厂家 生产批号
Manufacturer Produce mark
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Port of entry departure Date of arrival departure
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储存条件： □ 常温 □ 冷藏 □ 冷冻 □
Deposited condition □ Normal temperature □ Refrigeration □ Freeze □ Others
含含微生物 微生物危险性等级
Microbe which contain or likely contain Risk lever
单位实验室： 否P3实验室： □ □ 否
The lab of using unit Is it a P3 lab □ Yes □ No
附文件 Attachment ：
□1准出入证明（原件复印件）Licence (original and copy)
□2特殊物品描述性文件（中英文）Descriptive Document (ChineseEnglish)
□3检验报告Test Report
□4国单位实验室生物安全等级证明（原件复印件）Licence for BSL of the lab (original and copy)
□5 Others
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