xx区村（居）民非建房安全隐患排查整治信息采集表
第部分：基情况
址
xx区 镇（街道） 村（社区）
区域
（选）
□城镇建成区 □城乡结合部 □城中村 □拆迁安置区 □建制镇 □集镇 □学校周边 □医院周边
□批发市场周边 □景区周边 □村落 □
□产权
户姓名
单位区
栋号
号
□实际拥
第二部分：手续否办理 □ □否
否取行政许手续
□否
□
□建设规划许证 □国土权证 □集体建设权证 □竣工验收手续 □消防竣工验收手续 □施工许证 □宅基批准书 □乡村建设规划许证 □动产登记证
□市场体登记（营业执）□营许证（营许行业： ）（选）
否违法建设
□ □否
□违法占 □违法建设 □违法改扩建 （选）
否违法审批
□ □否
□违法审批 □违法规划审批 □违法建设审批 □违法营许 （选）
第三部分：建设否合规 □ □否
设计方式
□专业设计 □采标准化图集 □专业设计未采标准图集
施工队伍
□行建造 □建筑工匠建造 □资质施工队伍建造
结构类型
□砌体结构 □底部框架抗震墙部砌体结构 □钢筋混凝土结构 □钢结构 □木（竹）结构 □土木石木结构
□混杂结构 □ （选）
承重墙体材料
□红砖 □水泥砌块 □石块 □
楼板类型
□木楼板 □预制板 □现浇板
屋盖类型
□木屋盖 □现浇板 □预制板
抗震构造
□基础圈梁 □构造柱 □圈梁 （选）
改扩建
否进行改扩建
□
改扩建次数
次
改造时间
年
□否
改扩建容
□楼顶加层 □周边扩建（建筑外扩） □楼建夹层 □室加隔墙 □楼体抬高
□扩门窗 □加建室 □减柱减隔墙 □ （选）
装修否改变体结构：□ □否
第四部分：途否改变 □ □否
房屋途
□住宅
营业态种类包含（选）
□餐饮饭店 □民宿宾馆 □批发零售 □休闲娱乐 □教育设施
□医疗卫生 （养老服务 □生产加工□仓储物流 □出租居住
□ （请填写具体途）
否出具专业鉴定报告：□ □否
□营性途
否作营：□ □否
土性质
国土
□居住 □商住 □商业 □国林场种场渔场等
集体土
□宅基 □集体建设
房屋基信息
建筑层数
体 层局部 层
建筑面积
方米
建成时间
年
第五部分：隐患否排查 □ □否
质灾害隐患情况
否存质灾害隐患初判
□否
□
隐患类型：（选）
□切坡建房 □滑坡 □泥石流 □采空区 □洪涝 □山体崩塌 □面沉降 □
房屋结构安全情况
房屋结构安全隐患初判
□基安全
□存安全隐患
隐患部位：（选）
□墙体 □梁柱 □基 □屋面 □楼板 □
否安全鉴定
□否
□
鉴定结
□A级 □B级
□C级隐患部位（选）：□墙体 □梁柱 □基 □屋面 □楼板 □
□D级隐患部位（选）：□墙体 □梁柱 □基 □屋面 □楼板 □
消防安全情况
否存消防安全
□否
□（选）
□消防车道严重堵塞 □疏散通道严重堵塞 □消防设施器材缺失破坏 □道路狭窄消防车法通行 □发生电路短路 □电路敷设规范 □易燃材料 □
第六部分：整治否位 □ □否
整治措施
□理措施（选）
□停止营 □封存警示 □员搬离 □
□工程措施
□拆 □重建 □维修加固 □
□违法建设查处
□拆 □行政处罚 □
整治期限
□立整治 □半年整治 □年整治
填报（少2签名）： 调查时间：
户（签名）：
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第部分：基情况
址
xx区 镇（街道） 村（社区）
区域
（选）
□城镇建成区 □城乡结合部 □城中村 □拆迁安置区 □建制镇 □集镇 □学校周边 □医院周边
□批发市场周边 □景区周边 □村落 □
□产权
户姓名
单位区
栋号
号
□实际拥
第二部分：手续否办理 □ □否
否取行政许手续
□否
□
□建设规划许证 □国土权证 □集体建设权证 □竣工验收手续 □消防竣工验收手续 □施工许证 □宅基批准书 □乡村建设规划许证 □动产登记证
□市场体登记（营业执）□营许证（营许行业： ）（选）
否违法建设
□ □否
□违法占 □违法建设 □违法改扩建 （选）
否违法审批
□ □否
□违法审批 □违法规划审批 □违法建设审批 □违法营许 （选）
第三部分：建设否合规 □ □否
设计方式
□专业设计 □采标准化图集 □专业设计未采标准图集
施工队伍
□行建造 □建筑工匠建造 □资质施工队伍建造
结构类型
□砌体结构 □底部框架抗震墙部砌体结构 □钢筋混凝土结构 □钢结构 □木（竹）结构 □土木石木结构
□混杂结构 □ （选）
承重墙体材料
□红砖 □水泥砌块 □石块 □
楼板类型
□木楼板 □预制板 □现浇板
屋盖类型
□木屋盖 □现浇板 □预制板
抗震构造
□基础圈梁 □构造柱 □圈梁 （选）
改扩建
否进行改扩建
□
改扩建次数
次
改造时间
年
□否
改扩建容
□楼顶加层 □周边扩建（建筑外扩） □楼建夹层 □室加隔墙 □楼体抬高
□扩门窗 □加建室 □减柱减隔墙 □ （选）
装修否改变体结构：□ □否
第四部分：途否改变 □ □否
房屋途
□住宅
营业态种类包含（选）
□餐饮饭店 □民宿宾馆 □批发零售 □休闲娱乐 □教育设施
□医疗卫生 （养老服务 □生产加工□仓储物流 □出租居住
□ （请填写具体途）
否出具专业鉴定报告：□ □否
□营性途
否作营：□ □否
土性质
国土
□居住 □商住 □商业 □国林场种场渔场等
集体土
□宅基 □集体建设
房屋基信息
建筑层数
体 层局部 层
建筑面积
方米
建成时间
年
第五部分：隐患否排查 □ □否
质灾害隐患情况
否存质灾害隐患初判
□否
□
隐患类型：（选）
□切坡建房 □滑坡 □泥石流 □采空区 □洪涝 □山体崩塌 □面沉降 □
房屋结构安全情况
房屋结构安全隐患初判
□基安全
□存安全隐患
隐患部位：（选）
□墙体 □梁柱 □基 □屋面 □楼板 □
否安全鉴定
□否
□
鉴定结
□A级 □B级
□C级隐患部位（选）：□墙体 □梁柱 □基 □屋面 □楼板 □
□D级隐患部位（选）：□墙体 □梁柱 □基 □屋面 □楼板 □
消防安全情况
否存消防安全
□否
□（选）
□消防车道严重堵塞 □疏散通道严重堵塞 □消防设施器材缺失破坏 □道路狭窄消防车法通行 □发生电路短路 □电路敷设规范 □易燃材料 □
第六部分：整治否位 □ □否
整治措施
□理措施（选）
□停止营 □封存警示 □员搬离 □
□工程措施
□拆 □重建 □维修加固 □
□违法建设查处
□拆 □行政处罚 □
整治期限
□立整治 □半年整治 □年整治
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