建房农村房屋安全信息采集表
第部分：基信息
址
襄州区 （镇街道） 村（社区） 组 路（街巷）—号
口产权 口
姓名
身份证号
建筑层数
□ 1层 口2层 口3层
建筑面积
m2
建造年代
□ 1980 年前 口19811990 年 口19912000 年 口2001年2010年 口2011 年
结构类型
口砖石结构（预制板） 口砖石结构（非预制板）口土木结构 口混凝土结构
口钢结构 口混杂结构 □
建造方式
□行建造 □建筑工匠建造 □资质施工队伍建造 □
土性质
□宅基 □非宅基
第二部分：审批手续情况
宅基手续
口 口
规划建设手续
口 口
竣工验收手续
口 口
房屋登记手续
口 口
第三部分：改造情况
否改造
□否 □ □改造1次 □改造2次
改造容
口楼顶加层 □周边扩建 口楼夹层 口改变承重结构 □ （选）
第四部分：途改变情况
否作营
口 □否
途：餐饮饭店□民宿宾馆□批发零售口医疗卫生 口休闲娱乐□生产加工口仓储物流□ （选）
营审批手续
口 口
第五部分：情况
釆暖
口煤炭 口电 □液化气 □天然气 □ （选）
炊事 （含生活热水）
口煤炭 口电 □液化气 □天然气 □ （选）
第六部分：安全情况
安全隐患初判
口基安全 口存风险
风险部位：
口墙体 口梁柱 口基 口屋面 口楼板 □
安全鉴定 评定
□A级 E3B级 □C级 口级
风险部位：
口墙体 口梁柱 口基 口屋面 口楼板 □
第七部分：整治计划情况
口已整治 □计划半年整治 口计划1年整治 口整治计划 □
填报（签名）
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口产权 口
姓名
身份证号
建筑层数
□ 1层 口2层 口3层
建筑面积
m2
建造年代
□ 1980 年前 口19811990 年 口19912000 年 口2001年2010年 口2011 年
结构类型
口砖石结构（预制板） 口砖石结构（非预制板）口土木结构 口混凝土结构
口钢结构 口混杂结构 □
建造方式
□行建造 □建筑工匠建造 □资质施工队伍建造 □
土性质
□宅基 □非宅基
第二部分：审批手续情况
宅基手续
口 口
规划建设手续
口 口
竣工验收手续
口 口
房屋登记手续
口 口
第三部分：改造情况
否改造
□否 □ □改造1次 □改造2次
改造容
口楼顶加层 □周边扩建 口楼夹层 口改变承重结构 □ （选）
第四部分：途改变情况
否作营
口 □否
途：餐饮饭店□民宿宾馆□批发零售口医疗卫生 口休闲娱乐□生产加工口仓储物流□ （选）
营审批手续
口 口
第五部分：情况
釆暖
口煤炭 口电 □液化气 □天然气 □ （选）
炊事 （含生活热水）
口煤炭 口电 □液化气 □天然气 □ （选）
第六部分：安全情况
安全隐患初判
口基安全 口存风险
风险部位：
口墙体 口梁柱 口基 口屋面 口楼板 □
安全鉴定 评定
□A级 E3B级 □C级 口级
风险部位：
口墙体 口梁柱 口基 口屋面 口楼板 □
第七部分：整治计划情况
口已整治 □计划半年整治 口计划1年整治 口整治计划 □
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