关医保理审计反馈问题整改工作情况报告
根XX市医疗保障局关开展医保理审计反馈整改工作调研通知（X医保函〔2022〕171号）求局关调研容作汇报：
关医保定点医疗机构住院费结算差额超支部分补偿请示执行情况
根关医保定点医疗机构住院费结算差额超支部分补偿请示（X医保〔2019〕70号）求市2014－2017年居民医保定点医疗机构住院费结算差额超支部分进行补偿2014年应补偿23家医院医保资金XX796万元2015年应补偿13家医院医保资金XX8441万元2016年应补偿14家医院医保资金XX275万元2017年应补偿19家医院医保资金XX7294万元XX市社保局根XX市政府2016年（第15号）工作会议纪精神关2016年度定点医院超出付费年控制总额进行补偿问题请示（雷社2018〕19号）市政府意批复意见已分2017年3月2018年5月2014年2016年住院费结算差额超支部分进行补偿2014年补偿23家医院69001万元2015年补偿11家医院8525万元2016年补偿14家医院1573万元局根X医保〔2019〕70号2021年6月2017年19家医院住院费结算差额超支部分进行补偿14729万元
二2022年度医疗服务协议签订情况
4月27日局组织召开全市定点医院城乡居民医保签订协议工作会议会市分领导XXX副市长特强调城乡居民医保签订协议工作重性会局认真做签订协议进工作XX市居民医保定点医院45家目前44家定点医院已签订协议中XX康复医院2022年3月中旬已停业根定点医疗机构医疗服务协议第七十四条规定：乙方停业歇业未规定甲方报告甲方乙方作解协议处理局组会议研究决定解该医院2022年服务协议
三2018年－2020年度住院医疗费病种分值付费结算基金拨付情况意见建议
（）2018年－2020年度住院医疗费分值付费结算基金拨付情况
12018年XX市居民医保职工医保分值付费结算情况
2018年XX市41家城乡居民医保定点医疗机构病种分值结算应支付住院费4869109万元已预付住院统筹报销费566027万元应补已补9家定点医疗机构费9352万元应扣回32家定点医疗机构费XXX69万元截止2022年4月已扣回XXX555万元未追回3XXX135万元（中XXXXX康复医院2022年3月中旬已停业未追回XXX2万元）
2018年XX市18家职工医保定点医疗机构病种分值结算应支付住院费XXX95万元已预付住院统筹报销费50321万元应补已补6家定点医疗机构费3738万元应扣回12家定点医疗机构费6697万元截止2022年4月已扣回5697万元未追回100万元
22019年XX市居民医保职工医保分值付费结算情况
2019年XX市43家城乡居民医保定点医疗机构病种分值结算应支付住院费461147万元已预付住院统筹报销费4XXX32万元应补已补14家定点医疗机构费245901万元应扣回29家定点医疗机构费44XXX05万元截止2022年4月已扣回1XXX03万元未追回2XXX02万元
2019年XX市20家职工医保定点医疗机构病种分值结算应支付住院费678008万元已预付住院统筹报销费46388万元应补已补16家定点医疗机构费2XXX3万元应扣回4家定点医疗机构费XXX03万元截止2022年4月已扣回5187万元未追回XXX16万元
32020年XX市居民医保职工医保分值付费结算情况
2020年XX市43家城乡居民医保定点医疗机构病种分值结算应支付住院费527188万元已预付住院统筹报销费449667万元应补26家定点医疗机构费90238万元抵扣部分医院2018－2019年清算欠款30504万元实际应补11家医院59734万元应扣回17家定点医疗机构费12716万元截止2022年4月已扣回295万元未追回12421万元
2020年XX市23家职工医保定点医疗机构病种分值结算应支付住院费708005万元已预付住院统筹报销费65282万元应补已补13家定点医疗机构费7225万元应扣回10家定点医疗机构费1707万元截止2022年4月已扣回623万元未追回1084万元
（二）目前市居民医保基金分配拨制度意见建议
根收定支收支衡略结余原年XX财政拨XX市城乡居民医保基金足支付项医保基金支出XX财政月拨医保基金3938万元市月项医保资金支出约44209万元中预付方案月应预付定点医院住院费预付款37389万元支付特门费250万元零星报销费280万元核酸检测费150万元普通门诊费2万元目前局2022年1－4月特门费1000万元零星报销300万元核酸检测费900万元合计约2200万元未支付
科学理医保基金保障参保群众权益局提2点工作建议：建议XX财政增加拨2022年月预付款城乡居民基医疗保险基金实行市级统筹市级理二建议XX市局加快年度结算时年项收支结余情况书面发
四关审计整改情况
根广东省审计厅审计报告（粤审金报〔2021〕52号）局2018年病种分值付费结算中居民医保付33家医院医保基金88469万元截止2022年4月已追回580555万元未追回304135万元职工医保付付12家医院医保基金6697万元截止2022年4月已追回5697万元未追回100万元步局计划请示市政府批复增加欠款22家定点医院2022年1－4月预付款240809万元增加预付款抵扣2018年清算付医保基金2018年预付基金追缴计划6月初完成中XX宝石康复医院2022年3月中旬已停业该院2018年未追回6332万元局计划法院起诉追回欠款
五全市医保基金统收统意见建议
（）全市医保基金统收统利科学手段加医疗机构智监控保证基金安全
（二）建议市局加强医院监督检查员业务培训局医学专业资质员缺少日常检查中医院度检查度药病治等问题难界定希市局加强培训
（三）建议市局城乡居民参保扣费成功员信息镇村反馈便时通知参保群众完整填报信息进行补扣完成参保务
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根XX市医疗保障局关开展医保理审计反馈整改工作调研通知（X医保函〔2022〕171号）求局关调研容作汇报：
关医保定点医疗机构住院费结算差额超支部分补偿请示执行情况
根关医保定点医疗机构住院费结算差额超支部分补偿请示（X医保〔2019〕70号）求市2014－2017年居民医保定点医疗机构住院费结算差额超支部分进行补偿2014年应补偿23家医院医保资金XX796万元2015年应补偿13家医院医保资金XX8441万元2016年应补偿14家医院医保资金XX275万元2017年应补偿19家医院医保资金XX7294万元XX市社保局根XX市政府2016年（第15号）工作会议纪精神关2016年度定点医院超出付费年控制总额进行补偿问题请示（雷社2018〕19号）市政府意批复意见已分2017年3月2018年5月2014年2016年住院费结算差额超支部分进行补偿2014年补偿23家医院69001万元2015年补偿11家医院8525万元2016年补偿14家医院1573万元局根X医保〔2019〕70号2021年6月2017年19家医院住院费结算差额超支部分进行补偿14729万元
二2022年度医疗服务协议签订情况
4月27日局组织召开全市定点医院城乡居民医保签订协议工作会议会市分领导XXX副市长特强调城乡居民医保签订协议工作重性会局认真做签订协议进工作XX市居民医保定点医院45家目前44家定点医院已签订协议中XX康复医院2022年3月中旬已停业根定点医疗机构医疗服务协议第七十四条规定：乙方停业歇业未规定甲方报告甲方乙方作解协议处理局组会议研究决定解该医院2022年服务协议
三2018年－2020年度住院医疗费病种分值付费结算基金拨付情况意见建议
（）2018年－2020年度住院医疗费分值付费结算基金拨付情况
12018年XX市居民医保职工医保分值付费结算情况
2018年XX市41家城乡居民医保定点医疗机构病种分值结算应支付住院费4869109万元已预付住院统筹报销费566027万元应补已补9家定点医疗机构费9352万元应扣回32家定点医疗机构费XXX69万元截止2022年4月已扣回XXX555万元未追回3XXX135万元（中XXXXX康复医院2022年3月中旬已停业未追回XXX2万元）
2018年XX市18家职工医保定点医疗机构病种分值结算应支付住院费XXX95万元已预付住院统筹报销费50321万元应补已补6家定点医疗机构费3738万元应扣回12家定点医疗机构费6697万元截止2022年4月已扣回5697万元未追回100万元
22019年XX市居民医保职工医保分值付费结算情况
2019年XX市43家城乡居民医保定点医疗机构病种分值结算应支付住院费461147万元已预付住院统筹报销费4XXX32万元应补已补14家定点医疗机构费245901万元应扣回29家定点医疗机构费44XXX05万元截止2022年4月已扣回1XXX03万元未追回2XXX02万元
2019年XX市20家职工医保定点医疗机构病种分值结算应支付住院费678008万元已预付住院统筹报销费46388万元应补已补16家定点医疗机构费2XXX3万元应扣回4家定点医疗机构费XXX03万元截止2022年4月已扣回5187万元未追回XXX16万元
32020年XX市居民医保职工医保分值付费结算情况
2020年XX市43家城乡居民医保定点医疗机构病种分值结算应支付住院费527188万元已预付住院统筹报销费449667万元应补26家定点医疗机构费90238万元抵扣部分医院2018－2019年清算欠款30504万元实际应补11家医院59734万元应扣回17家定点医疗机构费12716万元截止2022年4月已扣回295万元未追回12421万元
2020年XX市23家职工医保定点医疗机构病种分值结算应支付住院费708005万元已预付住院统筹报销费65282万元应补已补13家定点医疗机构费7225万元应扣回10家定点医疗机构费1707万元截止2022年4月已扣回623万元未追回1084万元
（二）目前市居民医保基金分配拨制度意见建议
根收定支收支衡略结余原年XX财政拨XX市城乡居民医保基金足支付项医保基金支出XX财政月拨医保基金3938万元市月项医保资金支出约44209万元中预付方案月应预付定点医院住院费预付款37389万元支付特门费250万元零星报销费280万元核酸检测费150万元普通门诊费2万元目前局2022年1－4月特门费1000万元零星报销300万元核酸检测费900万元合计约2200万元未支付
科学理医保基金保障参保群众权益局提2点工作建议：建议XX财政增加拨2022年月预付款城乡居民基医疗保险基金实行市级统筹市级理二建议XX市局加快年度结算时年项收支结余情况书面发
四关审计整改情况
根广东省审计厅审计报告（粤审金报〔2021〕52号）局2018年病种分值付费结算中居民医保付33家医院医保基金88469万元截止2022年4月已追回580555万元未追回304135万元职工医保付付12家医院医保基金6697万元截止2022年4月已追回5697万元未追回100万元步局计划请示市政府批复增加欠款22家定点医院2022年1－4月预付款240809万元增加预付款抵扣2018年清算付医保基金2018年预付基金追缴计划6月初完成中XX宝石康复医院2022年3月中旬已停业该院2018年未追回6332万元局计划法院起诉追回欠款
五全市医保基金统收统意见建议
（）全市医保基金统收统利科学手段加医疗机构智监控保证基金安全
（二）建议市局加强医院监督检查员业务培训局医学专业资质员缺少日常检查中医院度检查度药病治等问题难界定希市局加强培训
（三）建议市局城乡居民参保扣费成功员信息镇村反馈便时通知参保群众完整填报信息进行补扣完成参保务
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