表：
血液体液暴露报表
事：________
发生日期：_____年___月___日
发生时间：____时____分
联系电话（手机）：
1事发生部门：_________________ 2工作部门：________________
3工作类型（职称）：_____________ 4暴露点：___________________
5否识病源： □ □ 否 □ 未知
6涉种体液：
□ 血液 □ 痰液 □ 脑脊液 □ 胸膜液 □ 尿液
□ 羊水 □ 唾液 □ 腹膜液 □ 呕吐物 □
7暴露部位（检查适项目）：
□ 损皮肤 □ 眼 □ 口腔
□ 受损皮肤 □ 鼻 □
8血液体液否（检查适项目）：
□ 接触未保护皮肤 □ 渗透屏障防护衣
□ 接触防护衣侧皮肤 □ 渗透衣物
9事发生时否穿戴保护具（选）
□ 单幅手套 □ 带侧面防护罩眼镜 □ 塑料围裙
□ 两幅手套 □ 眼镜 □ 实验室工作服衣服
□ 防护镜 □ 外科手术口罩 □ 实验室工作服
□ 护面罩 □ 外科手术服 □
10暴露原（请详述）：
11果设备障：设备名称： 型号：
12体液血液接触时间：□ ＜5´□ 5´15´□ 15´1h□ ＞1h□
13体液血液皮肤接触数量： □ 少量（＜5ml） □ 中量（＜50ml）
□ 量（＞50ml）
14暴露位置：
15描述暴露程（少20字）：
科护士长确认签字： 日期：
18暴露源已知情况：□ 已检测已知源 □ 未检测已知源 □ 未知源
19踪记录：
项 目
首次检验
第次复检
第二次复检
第三次复检
第四次复检
时 间
结 果
粘贴暴露源暴露者检验报告单处
20暴露源病原体：
□ 乙肝 □ 丙肝 □ HIV □ 梅毒 □ （请详述）
21果暴露源HIV检测成阳性暴露前否接受治疗：
□ AZT □ 3TC □ 未知 □ ddC □ IDC □
22暴露前医务工作者否接种乙肝疫苗：
□ 接种次 □ 二次 □ 三次 □ 未接种 □ 确定
23咨询部门：
24药物（请详述）：
25结：
记录签字：
表单编号：YGB103601
表二：
针刺伤锐器伤报表
事：________
发生日期：_____年___月___日
发生时间：____时____分
联系电话（手机）：
1事发生部门：_________________
2工作部门：________________
3工作类型（职称）：______________ 4事发生点：________________
5否识病源： □ □ 否 □ 未知
6病源否属高危群：□ 血制品接受者 □ 血友病 □ 静脉吸毒者
□ 肝转氨酶升高 □ 性病 □ 血液透析 □
7否器械初始户：□ □ 否 □ 未知 □ 适
8器械否受污染： □ 受污染 □ 污染 □ 未知
9器械初始途：
1知适 □ 2肌肉皮注射 □ 3肝素封生理盐水洗 □
4静脉注射 □ 5连接静脉输液器 □ 6开始静脉输液肝素封 □
7抽取静脉血血样 □ 8抽取动脉血血样 □ 9获取体液组织样品 □
10指尖脚采血 □ 11缝合 □ 12切割 □ 13电凝 □ 14钻孔 □
15输入样品药物 □ 16放置动脉中心导 □ 17___________
10损伤发生：
1器械前 □ 2 器械 □ 3步骤程中步骤间 □
4拆卸器械设备 □ 5准备次器 □6针头重新套帽 □
7橡皮阻体中拔出针头 □ 8处理前 □
9意遗弃放废弃箱旁锐器刺伤□ 10器械放入锐器收集器中时 □
11锐器收集器中伸出已处理锐器损伤□12锐器收集器锐器穿破 □
13处理垃圾袋适宜收集器中伸出锐器损伤 □
14制病 □15遗留板桌子床等适宜放置锐器处锐器损伤 □
16 ________________
11引起损伤器械名称：____________
12损伤部位：____________________
13损伤程度： □ 表面少量出血出血 □ 中度皮肤刺穿出血
□ 严重深度刺入切割量出血 □
14穿透： □ 单副手套 □ 双副手套 □ 手套 □
15医护工作者惯手： □ 惯右手 □ 惯左手 □
16描述发生损伤情况：
17处理流程： □ 符合求 □ 符合求 □ 未处理
科护士长确认签字： 时间：
18暴露源已知情况：□ 已检测已知源 □未检测已知源 □未知源
19踪记录：
项 目
首次检验
第次复检
第二次复检
第三次复检
第四次复检
时 间
结 果
粘贴暴露源暴露者检验报告单处
20暴露源病原体：
□ 乙肝 □ 丙肝 □ HIV □ 梅毒 □ （请详述）
21果暴露源HIV检测成阳性暴露前否接受治疗：
□ AZT □ 3TC □ 未知 □ ddC □ IDC □
22暴露前医务工作者否接种乙肝疫苗：
□ 接种次 □ 二次 □ 三次 □ 未接种 □ 确定
23咨询部门：
24药物（请详述）
25结：
记录签字：
表单编号：YGB103602
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血液体液暴露报表
事：________
发生日期：_____年___月___日
发生时间：____时____分
联系电话（手机）：
1事发生部门：_________________ 2工作部门：________________
3工作类型（职称）：_____________ 4暴露点：___________________
5否识病源： □ □ 否 □ 未知
6涉种体液：
□ 血液 □ 痰液 □ 脑脊液 □ 胸膜液 □ 尿液
□ 羊水 □ 唾液 □ 腹膜液 □ 呕吐物 □
7暴露部位（检查适项目）：
□ 损皮肤 □ 眼 □ 口腔
□ 受损皮肤 □ 鼻 □
8血液体液否（检查适项目）：
□ 接触未保护皮肤 □ 渗透屏障防护衣
□ 接触防护衣侧皮肤 □ 渗透衣物
9事发生时否穿戴保护具（选）
□ 单幅手套 □ 带侧面防护罩眼镜 □ 塑料围裙
□ 两幅手套 □ 眼镜 □ 实验室工作服衣服
□ 防护镜 □ 外科手术口罩 □ 实验室工作服
□ 护面罩 □ 外科手术服 □
10暴露原（请详述）：
11果设备障：设备名称： 型号：
12体液血液接触时间：□ ＜5´□ 5´15´□ 15´1h□ ＞1h□
13体液血液皮肤接触数量： □ 少量（＜5ml） □ 中量（＜50ml）
□ 量（＞50ml）
14暴露位置：
15描述暴露程（少20字）：
科护士长确认签字： 日期：
18暴露源已知情况：□ 已检测已知源 □ 未检测已知源 □ 未知源
19踪记录：
项 目
首次检验
第次复检
第二次复检
第三次复检
第四次复检
时 间
结 果
粘贴暴露源暴露者检验报告单处
20暴露源病原体：
□ 乙肝 □ 丙肝 □ HIV □ 梅毒 □ （请详述）
21果暴露源HIV检测成阳性暴露前否接受治疗：
□ AZT □ 3TC □ 未知 □ ddC □ IDC □
22暴露前医务工作者否接种乙肝疫苗：
□ 接种次 □ 二次 □ 三次 □ 未接种 □ 确定
23咨询部门：
24药物（请详述）：
25结：
记录签字：
表单编号：YGB103601
表二：
针刺伤锐器伤报表
事：________
发生日期：_____年___月___日
发生时间：____时____分
联系电话（手机）：
1事发生部门：_________________
2工作部门：________________
3工作类型（职称）：______________ 4事发生点：________________
5否识病源： □ □ 否 □ 未知
6病源否属高危群：□ 血制品接受者 □ 血友病 □ 静脉吸毒者
□ 肝转氨酶升高 □ 性病 □ 血液透析 □
7否器械初始户：□ □ 否 □ 未知 □ 适
8器械否受污染： □ 受污染 □ 污染 □ 未知
9器械初始途：
1知适 □ 2肌肉皮注射 □ 3肝素封生理盐水洗 □
4静脉注射 □ 5连接静脉输液器 □ 6开始静脉输液肝素封 □
7抽取静脉血血样 □ 8抽取动脉血血样 □ 9获取体液组织样品 □
10指尖脚采血 □ 11缝合 □ 12切割 □ 13电凝 □ 14钻孔 □
15输入样品药物 □ 16放置动脉中心导 □ 17___________
10损伤发生：
1器械前 □ 2 器械 □ 3步骤程中步骤间 □
4拆卸器械设备 □ 5准备次器 □6针头重新套帽 □
7橡皮阻体中拔出针头 □ 8处理前 □
9意遗弃放废弃箱旁锐器刺伤□ 10器械放入锐器收集器中时 □
11锐器收集器中伸出已处理锐器损伤□12锐器收集器锐器穿破 □
13处理垃圾袋适宜收集器中伸出锐器损伤 □
14制病 □15遗留板桌子床等适宜放置锐器处锐器损伤 □
16 ________________
11引起损伤器械名称：____________
12损伤部位：____________________
13损伤程度： □ 表面少量出血出血 □ 中度皮肤刺穿出血
□ 严重深度刺入切割量出血 □
14穿透： □ 单副手套 □ 双副手套 □ 手套 □
15医护工作者惯手： □ 惯右手 □ 惯左手 □
16描述发生损伤情况：
17处理流程： □ 符合求 □ 符合求 □ 未处理
科护士长确认签字： 时间：
18暴露源已知情况：□ 已检测已知源 □未检测已知源 □未知源
19踪记录：
项 目
首次检验
第次复检
第二次复检
第三次复检
第四次复检
时 间
结 果
粘贴暴露源暴露者检验报告单处
20暴露源病原体：
□ 乙肝 □ 丙肝 □ HIV □ 梅毒 □ （请详述）
21果暴露源HIV检测成阳性暴露前否接受治疗：
□ AZT □ 3TC □ 未知 □ ddC □ IDC □
22暴露前医务工作者否接种乙肝疫苗：
□ 接种次 □ 二次 □ 三次 □ 未接种 □ 确定
23咨询部门：
24药物（请详述）
25结：
记录签字：
表单编号：YGB103602
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