XX市孕产妇死亡评审规范
孕产妇死亡评审通明确标准病例进行系统回顾分析提出改进措施提高医疗保健服务质量程
时发现市孕产妇死亡程中环节存问题针性提出干预措施达提高孕产妇系统理产科质量降低孕产妇死亡率目特制定XX市孕产妇死亡评审规范
评审目：
1明确孕产妇死亡原分析导致孕产妇死亡相关素
2提出降低孕产妇死亡干预措施政府决策提供
3时吸取孕产期保健助产技术服务验教训断完善落实技术服务规范提高产科质量
4引起全社会孕产妇健康安全关注
5效减少孕产妇死亡发生孕产妇死亡控制低水
二级评审组织职责
（）市级县区级卫生行政部门职责
1领导组织监督协调辖区孕产妇死亡调查评审工作
2负责成立辖区孕产妇死亡评审专家组
3负责提供保障孕产妇死亡调查评审需项费
4根评审发现问题组织制定相应理制度监督指导技术服务规范实施
5监督孕产妇死亡干预措施实施评价实施效果
（二）级妇幼保健机构职责
1县区级妇幼保健机构
（1）级卫生行政部门领导负责实施县区孕产妇死亡案评审目明确根死法确定死疑难案应写出初步意见死推断附死亡报告卡面报市妇幼保健院
（2）负责非住院分娩孕产妇死亡案进行全程调查收集医疗机构报孕产妇死亡全程调查资料
（3）负责原始调查资料评审案分析报告评审总结报告报送市妇幼保健院基层保健科时评审总结报告报级卫生行政部门
（4）负责反馈孕产妇死亡评审结果
2市妇幼保健院
（1）级卫生行政部门领导负责组织实施市孕产妇死亡二级评审市级区县级评审讨孕产妇死亡案进行全面评审包括孕产妇死亡报告卡孕产妇死亡报告调查附卷填写逻辑性正确性完整性例孕产妇死诊断避免环节影响素干预措施确定死找出影响素
（2）专家例孕产妇死亡案评审意见进行纳总结形成市级专家组评审意见附例孕产妇死亡报告卡面报省妇幼保健院死亡病历完整法进行评审案市妇幼保健院求协助区县级妇幼保健机构进行补充完善法确定死疑难案应做出初步死推断
（3）针性参辖区孕产妇死亡案调查辖区县区孕产妇死亡评审进行监督指导参加县区级组织孕产妇死亡评审
（4）完成市发生孕产妇死亡案分析报告提出针性孕产妇死亡干预措施
（5）负责市评审总结报告报级卫生行政部门省妇幼保健院
（6）负责提供省级评审求孕产妇死亡案调查资料
（7）负责反馈孕产妇死亡评审结果
三级孕产妇死亡评审专家组组成职责
（）评审专家组成员构成
1级孕产妇死亡评审专家组应卫生行政部门理员医疗保健机构妇产科妇女保健外科急诊麻醉护理妇幼保健理员相关专业员组成专家组成员数量应单数
2级孕产妇死亡评审专家组专业员职称求：
（1）市级评审专家组成员原副高级职称员组成
（2）县区级评审组成员原中级职称员组成
（二）评审专家组职责
1根县区提供孕产妇死亡病历（）调查资料明确孕产妇死亡诊断医院级死亡讨（评审）时死亡原明确病例应明确死做出死推断1周完成孕产妇十二表格孕产妇死亡案分析报告典型病例分析制作成课件孕产妇死亡评审会交流
2区实际出发发现孕产妇死亡发生程中保健医疗理诸环节中存问题根评审结果提出改进意见干预措施
3市级专家组成员应参指导区县级组织孕产妇死亡评审
四评审原
遵守国家卫生计生委医疗机构病历理规定
1 保密原：评审结社会公布评审员评审相关资料评审结外披露提供病历应隐评审象家庭医疗机构等信息
2 少数服数原：根数意见确定评审结
3 相关学科参评原：死亡原涉相关学科时应邀请相关学科专家参加评审
4 评审结作医疗事鉴定法律诉讼
5 回避原：评审孕产妇死亡病案评审专家治该专家申请回避评审
五评审时间形式求
（）评审时间
根孕产妇死亡时间数量确定原市级年组织1次孕产妇死亡评审县区级半年组织1次时进行评审
级妇幼保健机构组织孕产妇死亡评审专家组进行孕产妇死亡评审根十二格表三延误理进行孕产妇死亡案分析完成孕产妇死亡评审案分析报告
（二）评审形式
1专家组评审
专家组评审市县卫生局组织形成关专家体部门参加专家评审组充分发挥专家优势死亡案尤疑难案死作出分析诊断通专家评审提高产科诊治水
2专题学术会
市县卫生局组织关专家产科专业员参加期常见孕产妇死亡原题进行专题讨例妊娠高血压疾病羊水栓塞孕期心脏病等专题病床特征治疗手段等方面较系统进行学探讨时结合疾病实际诊治情况放矢提出改进措施参加会议专业员受益
（三）评审求
1死亡卡病历摘
孕产妇死亡评审案评审前进行核实死亡卡求项目必须填写完整清楚缺项漏项死亡者病历摘包括次妊娠发病程转诊治疗情况检查结果等病历摘反映情况越真实专家评审越帮助
2死诊断
孕产妇死亡案评审死做出正确诊断分析死时素导致死亡中找出根死
根死指引起系列直接导致死亡事件疾病损伤死亡直接根死致填写该死疾病全称子宫破裂导致孕产妇死亡根死子宫破裂根死导致疾病发症应abc序分做出诊断：某孕妇妊娠期高血压疾病发胎盘早剥出血死亡致死疾病诊断中(a) 直接导致死亡疾病情况应：胎盘早剥(b) 引起(a)疾病情况应妊娠期高血压疾病根死应诊断妊娠期高血压疾病
3影响素
根世界卫生组织推荐孕产妇死亡案评审求（十二格表评审方法）找出影响例孕产妇死亡前3位素已明确影响素填写避免死亡明确影响素评审影响素
4三延误评审
根例孕产妇死亡案情况附卷三延误诊延误交通延误医疗处理延误进行评审
5干预措施
例孕产妇死亡案死特影响素明确属医疗机构问题专家应针问题进行分析找出发生问题关键环节提出避免死亡改进工作指导意见强化具体干预措施妇幼保健机构应专家提出指导意见干预措施汇总报部门利制定采取相关政策措施应专家意见反馈基层提高基层医疗技术水影响素属相关部门专家意见通部门提交相关部门引起政府社会关注
六十二格表评审方法
1十二格表评审容形式
十二格表评审方法3环节4方面全面分析例孕产妇死亡程中存种问题找出中问题
★3环节：
（1）家庭居民团体：三者称非正式保健系统
（2）医疗保健系统包括级医疗保健机构三级医疗保健网包含环节中环节仅发挥级医疗保健机构专业员作重视发挥基层妇幼保健员家庭居民团体医疗保健机构间起桥梁作
（3）社会相关部门包括交通通讯教育等相关部门政府相关决策机构
★4方面：
（1）知识技问题缺乏信息教育水低缺乏培训等造成知识技问题第环节表现解行属健康行认识存健康问题发现健康问题时候知道寻求帮助解产前检查住院分娩重性正确认识危险症状知道正确选择医点延误抢救医疗保健系统环节表现医务员识会处理某健康问题选派适员处理某健康问题社会相关部门表现没意识某素会孕产妇健康安全产生影响制定关政策时缺乏方面考虑
（2）态度问题3环节出现态度问题第环节担心受某批评惩罚出现健康问题时愿寻求医疗保健机构社会相关部门帮助医疗保健系统表现关员缺乏责心应工作热情济利益等原愿意转级医疗保健系统相关部门表现愿提供帮助
（3）资源问题包括力资金材料（基设备血源药品健康教育宣传材料等）
（4）理问题组织理系统问题医疗保健机构理制度完善相关部门科室配合协调没相关政策支持（医疗保障制度等）致引发问题
2十二格表细化容
（1）家庭居民团体
知识技 态度 资源 理系统
知道应做产前检查 愿意医院 没钱医院 信息资料缺失
知道患疾病严重程度 没家属陪伴
知道分娩会危险 缺乏交通工具
发生危险知道选择医点
（2）医疗保健系统
知识技 态度 资源 理系统
缺乏发现处理孕期 缺乏责心 缺乏相关科室 没落实相关制度
分娩期产褥期问题 歧视病 技术员 没规范病历记录制度
力包括方面 态度冷漠 缺乏抢救设备 没危重症抢救制度
① 病历记录②辅助检 忽视必健康教育 药品 抢救设备正常运转
查③诊断④基药
⑤护理⑥手术操作
知道转诊 愿意转诊 缺乏交通工具 没建立转诊制度
（3）社会相关部门
知识技 态度 资源 理系统
围产保健重 愿意提供相关 没相关员提供帮助 缺乏相应政策
性缺乏认识 帮助 缺乏健康教育宣传材料 部门间缺乏合作
3三延误
（1）诊延误：该孕产妇家属做出请医生医院诊决定太晚根没医愿病情延误失治疗时机
（2）交通延误：该孕产妇家属做出请医生医院诊决定时治疗应该机会治愈路途遥远交通工具寻找交通工具病情加重失治疗时机
（3）医疗处理延误：级医疗部门医疗保健设施技术水该孕产妇时病情状况避免该例死亡发生某环节处理失误造成死亡判断级医疗处理延误时应找出致命延误级涉级选
4评审结果
（1）避免死亡：根区医疗保健设施条件技术水孕产妇身心状况死亡避免某环节处理失误造成死亡区医疗保健设施条件技术尚未达应水家庭济困难缺乏基卫生知识未时寻求帮助造成死亡死亡通改善述条件避免发生
（2）避免死亡：区特省级医疗保健技术水限尚避免死亡
5孕产妇死亡死分类编号
01流产
23静脉血栓形成肺栓塞症
02异位妊娠
24肺结核
03妊娠剧吐
25 肺炎
04死胎
26支气哮喘
05妊娠期高血压疾病
27急慢性病毒性肝炎
06前置胎盘
28特发性脂肪肝
07胎盘早剥
29肝硬化
08产宫缩乏力
30类胆道系统疾病
09胎盘滞留
31类胰腺炎
10软产道裂伤
32蛛网膜腔出血
11子宫破裂
33癫痫
12）子宫翻
34缺铁性贫血
13羊水栓塞
35生障碍性贫血
14产褥感染
36血液病
15产褥中暑
37妊娠合糖尿病
16产褥期抑郁症
38妊娠合分泌系统疾病
17晚期产出血
39妊娠合急慢性肾炎
18产科原
40肾病综合症
19风湿性心脏病
41系统性红斑性狼疮
20先天性心脏病
42获性免疫缺陷性综合症
21心脏病
43妊娠合系统恶性肿瘤
22慢性高血压
44疾病
注：1医疗机构确诊抑郁症孕妇杀应报孕产妇死亡
2果患葡萄胎育龄妇女包括完全性葡萄胎部分性葡萄胎次清宫术6周（42天）死葡萄胎导致出血等发症应报孕产妇死亡死类产前出血果葡萄胎次清宫术6周（42天）转化绒毛膜皮癌导致死亡应报孕产妇死亡死类妊娠合系统恶性肿瘤
附1：孕产妇死亡病例摘格式模板
附2：孕产妇死亡评审案分析报告
附3：孕产妇死亡评审总结报告求
附件1 病 历 摘
姓名： 性： 年龄： 民族：
职业： 文化程度： 婚姻：
济状况： 元年均
住 址：
入院时间： 年 月 日 时 分
入院点：
分娩时间： 年 月 日 时 分
分娩点：
死亡时间： 年 月 日 时 分
死亡点：
入院情况：
入院查体：
入院诊断：
诊疗抢救：
死亡诊断：
死分类：
附件2 孕产妇死亡评审案分析报告
省 市 区县 孕产妇姓名：
评审组级：（1）区县 （2）市 （3）省 （4）国家
评审组长姓名： 评审日期： 年 月 日
致死疾病诊断
A
B
C
二确定三延误
决定诊延误：a b否
交通延误：a b否
医疗处理延误：a b否
医疗处理延误：a村级接生员
（选） b乡卫生院
c县级医院
d省级医院
e计划生育指导站
三 评审专家组评审结
1避免死亡避免环节
2避免死亡
四影响死亡素（十二格表填写）
五存问题干预措施
评审专家签名：
20 年 月 日
附件3 孕产妇死亡评审总结报告求
第部分：某段时间区孕产妇死亡发生现状概述
包括死亡例数死分布死亡病例般特征（户籍情况保健住院分娩情况等）评审情况（避免避免例）等
第二部分：孕产妇死亡评审发现问题
包括家庭医疗保健系统社会相关部门三环节知识技态度资源理方面存问题问题进行纳提炼分类言简意赅
第三部分：根评审发现问题提出相应干预措施建议
干预措施太笼统简单符合实际具性操作性够通政府卫生行政部门医疗保健系统努力达实现
— END —
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孕产妇死亡评审通明确标准病例进行系统回顾分析提出改进措施提高医疗保健服务质量程
时发现市孕产妇死亡程中环节存问题针性提出干预措施达提高孕产妇系统理产科质量降低孕产妇死亡率目特制定XX市孕产妇死亡评审规范
评审目：
1明确孕产妇死亡原分析导致孕产妇死亡相关素
2提出降低孕产妇死亡干预措施政府决策提供
3时吸取孕产期保健助产技术服务验教训断完善落实技术服务规范提高产科质量
4引起全社会孕产妇健康安全关注
5效减少孕产妇死亡发生孕产妇死亡控制低水
二级评审组织职责
（）市级县区级卫生行政部门职责
1领导组织监督协调辖区孕产妇死亡调查评审工作
2负责成立辖区孕产妇死亡评审专家组
3负责提供保障孕产妇死亡调查评审需项费
4根评审发现问题组织制定相应理制度监督指导技术服务规范实施
5监督孕产妇死亡干预措施实施评价实施效果
（二）级妇幼保健机构职责
1县区级妇幼保健机构
（1）级卫生行政部门领导负责实施县区孕产妇死亡案评审目明确根死法确定死疑难案应写出初步意见死推断附死亡报告卡面报市妇幼保健院
（2）负责非住院分娩孕产妇死亡案进行全程调查收集医疗机构报孕产妇死亡全程调查资料
（3）负责原始调查资料评审案分析报告评审总结报告报送市妇幼保健院基层保健科时评审总结报告报级卫生行政部门
（4）负责反馈孕产妇死亡评审结果
2市妇幼保健院
（1）级卫生行政部门领导负责组织实施市孕产妇死亡二级评审市级区县级评审讨孕产妇死亡案进行全面评审包括孕产妇死亡报告卡孕产妇死亡报告调查附卷填写逻辑性正确性完整性例孕产妇死诊断避免环节影响素干预措施确定死找出影响素
（2）专家例孕产妇死亡案评审意见进行纳总结形成市级专家组评审意见附例孕产妇死亡报告卡面报省妇幼保健院死亡病历完整法进行评审案市妇幼保健院求协助区县级妇幼保健机构进行补充完善法确定死疑难案应做出初步死推断
（3）针性参辖区孕产妇死亡案调查辖区县区孕产妇死亡评审进行监督指导参加县区级组织孕产妇死亡评审
（4）完成市发生孕产妇死亡案分析报告提出针性孕产妇死亡干预措施
（5）负责市评审总结报告报级卫生行政部门省妇幼保健院
（6）负责提供省级评审求孕产妇死亡案调查资料
（7）负责反馈孕产妇死亡评审结果
三级孕产妇死亡评审专家组组成职责
（）评审专家组成员构成
1级孕产妇死亡评审专家组应卫生行政部门理员医疗保健机构妇产科妇女保健外科急诊麻醉护理妇幼保健理员相关专业员组成专家组成员数量应单数
2级孕产妇死亡评审专家组专业员职称求：
（1）市级评审专家组成员原副高级职称员组成
（2）县区级评审组成员原中级职称员组成
（二）评审专家组职责
1根县区提供孕产妇死亡病历（）调查资料明确孕产妇死亡诊断医院级死亡讨（评审）时死亡原明确病例应明确死做出死推断1周完成孕产妇十二表格孕产妇死亡案分析报告典型病例分析制作成课件孕产妇死亡评审会交流
2区实际出发发现孕产妇死亡发生程中保健医疗理诸环节中存问题根评审结果提出改进意见干预措施
3市级专家组成员应参指导区县级组织孕产妇死亡评审
四评审原
遵守国家卫生计生委医疗机构病历理规定
1 保密原：评审结社会公布评审员评审相关资料评审结外披露提供病历应隐评审象家庭医疗机构等信息
2 少数服数原：根数意见确定评审结
3 相关学科参评原：死亡原涉相关学科时应邀请相关学科专家参加评审
4 评审结作医疗事鉴定法律诉讼
5 回避原：评审孕产妇死亡病案评审专家治该专家申请回避评审
五评审时间形式求
（）评审时间
根孕产妇死亡时间数量确定原市级年组织1次孕产妇死亡评审县区级半年组织1次时进行评审
级妇幼保健机构组织孕产妇死亡评审专家组进行孕产妇死亡评审根十二格表三延误理进行孕产妇死亡案分析完成孕产妇死亡评审案分析报告
（二）评审形式
1专家组评审
专家组评审市县卫生局组织形成关专家体部门参加专家评审组充分发挥专家优势死亡案尤疑难案死作出分析诊断通专家评审提高产科诊治水
2专题学术会
市县卫生局组织关专家产科专业员参加期常见孕产妇死亡原题进行专题讨例妊娠高血压疾病羊水栓塞孕期心脏病等专题病床特征治疗手段等方面较系统进行学探讨时结合疾病实际诊治情况放矢提出改进措施参加会议专业员受益
（三）评审求
1死亡卡病历摘
孕产妇死亡评审案评审前进行核实死亡卡求项目必须填写完整清楚缺项漏项死亡者病历摘包括次妊娠发病程转诊治疗情况检查结果等病历摘反映情况越真实专家评审越帮助
2死诊断
孕产妇死亡案评审死做出正确诊断分析死时素导致死亡中找出根死
根死指引起系列直接导致死亡事件疾病损伤死亡直接根死致填写该死疾病全称子宫破裂导致孕产妇死亡根死子宫破裂根死导致疾病发症应abc序分做出诊断：某孕妇妊娠期高血压疾病发胎盘早剥出血死亡致死疾病诊断中(a) 直接导致死亡疾病情况应：胎盘早剥(b) 引起(a)疾病情况应妊娠期高血压疾病根死应诊断妊娠期高血压疾病
3影响素
根世界卫生组织推荐孕产妇死亡案评审求（十二格表评审方法）找出影响例孕产妇死亡前3位素已明确影响素填写避免死亡明确影响素评审影响素
4三延误评审
根例孕产妇死亡案情况附卷三延误诊延误交通延误医疗处理延误进行评审
5干预措施
例孕产妇死亡案死特影响素明确属医疗机构问题专家应针问题进行分析找出发生问题关键环节提出避免死亡改进工作指导意见强化具体干预措施妇幼保健机构应专家提出指导意见干预措施汇总报部门利制定采取相关政策措施应专家意见反馈基层提高基层医疗技术水影响素属相关部门专家意见通部门提交相关部门引起政府社会关注
六十二格表评审方法
1十二格表评审容形式
十二格表评审方法3环节4方面全面分析例孕产妇死亡程中存种问题找出中问题
★3环节：
（1）家庭居民团体：三者称非正式保健系统
（2）医疗保健系统包括级医疗保健机构三级医疗保健网包含环节中环节仅发挥级医疗保健机构专业员作重视发挥基层妇幼保健员家庭居民团体医疗保健机构间起桥梁作
（3）社会相关部门包括交通通讯教育等相关部门政府相关决策机构
★4方面：
（1）知识技问题缺乏信息教育水低缺乏培训等造成知识技问题第环节表现解行属健康行认识存健康问题发现健康问题时候知道寻求帮助解产前检查住院分娩重性正确认识危险症状知道正确选择医点延误抢救医疗保健系统环节表现医务员识会处理某健康问题选派适员处理某健康问题社会相关部门表现没意识某素会孕产妇健康安全产生影响制定关政策时缺乏方面考虑
（2）态度问题3环节出现态度问题第环节担心受某批评惩罚出现健康问题时愿寻求医疗保健机构社会相关部门帮助医疗保健系统表现关员缺乏责心应工作热情济利益等原愿意转级医疗保健系统相关部门表现愿提供帮助
（3）资源问题包括力资金材料（基设备血源药品健康教育宣传材料等）
（4）理问题组织理系统问题医疗保健机构理制度完善相关部门科室配合协调没相关政策支持（医疗保障制度等）致引发问题
2十二格表细化容
（1）家庭居民团体
知识技 态度 资源 理系统
知道应做产前检查 愿意医院 没钱医院 信息资料缺失
知道患疾病严重程度 没家属陪伴
知道分娩会危险 缺乏交通工具
发生危险知道选择医点
（2）医疗保健系统
知识技 态度 资源 理系统
缺乏发现处理孕期 缺乏责心 缺乏相关科室 没落实相关制度
分娩期产褥期问题 歧视病 技术员 没规范病历记录制度
力包括方面 态度冷漠 缺乏抢救设备 没危重症抢救制度
① 病历记录②辅助检 忽视必健康教育 药品 抢救设备正常运转
查③诊断④基药
⑤护理⑥手术操作
知道转诊 愿意转诊 缺乏交通工具 没建立转诊制度
（3）社会相关部门
知识技 态度 资源 理系统
围产保健重 愿意提供相关 没相关员提供帮助 缺乏相应政策
性缺乏认识 帮助 缺乏健康教育宣传材料 部门间缺乏合作
3三延误
（1）诊延误：该孕产妇家属做出请医生医院诊决定太晚根没医愿病情延误失治疗时机
（2）交通延误：该孕产妇家属做出请医生医院诊决定时治疗应该机会治愈路途遥远交通工具寻找交通工具病情加重失治疗时机
（3）医疗处理延误：级医疗部门医疗保健设施技术水该孕产妇时病情状况避免该例死亡发生某环节处理失误造成死亡判断级医疗处理延误时应找出致命延误级涉级选
4评审结果
（1）避免死亡：根区医疗保健设施条件技术水孕产妇身心状况死亡避免某环节处理失误造成死亡区医疗保健设施条件技术尚未达应水家庭济困难缺乏基卫生知识未时寻求帮助造成死亡死亡通改善述条件避免发生
（2）避免死亡：区特省级医疗保健技术水限尚避免死亡
5孕产妇死亡死分类编号
01流产
23静脉血栓形成肺栓塞症
02异位妊娠
24肺结核
03妊娠剧吐
25 肺炎
04死胎
26支气哮喘
05妊娠期高血压疾病
27急慢性病毒性肝炎
06前置胎盘
28特发性脂肪肝
07胎盘早剥
29肝硬化
08产宫缩乏力
30类胆道系统疾病
09胎盘滞留
31类胰腺炎
10软产道裂伤
32蛛网膜腔出血
11子宫破裂
33癫痫
12）子宫翻
34缺铁性贫血
13羊水栓塞
35生障碍性贫血
14产褥感染
36血液病
15产褥中暑
37妊娠合糖尿病
16产褥期抑郁症
38妊娠合分泌系统疾病
17晚期产出血
39妊娠合急慢性肾炎
18产科原
40肾病综合症
19风湿性心脏病
41系统性红斑性狼疮
20先天性心脏病
42获性免疫缺陷性综合症
21心脏病
43妊娠合系统恶性肿瘤
22慢性高血压
44疾病
注：1医疗机构确诊抑郁症孕妇杀应报孕产妇死亡
2果患葡萄胎育龄妇女包括完全性葡萄胎部分性葡萄胎次清宫术6周（42天）死葡萄胎导致出血等发症应报孕产妇死亡死类产前出血果葡萄胎次清宫术6周（42天）转化绒毛膜皮癌导致死亡应报孕产妇死亡死类妊娠合系统恶性肿瘤
附1：孕产妇死亡病例摘格式模板
附2：孕产妇死亡评审案分析报告
附3：孕产妇死亡评审总结报告求
附件1 病 历 摘
姓名： 性： 年龄： 民族：
职业： 文化程度： 婚姻：
济状况： 元年均
住 址：
入院时间： 年 月 日 时 分
入院点：
分娩时间： 年 月 日 时 分
分娩点：
死亡时间： 年 月 日 时 分
死亡点：
入院情况：
入院查体：
入院诊断：
诊疗抢救：
死亡诊断：
死分类：
附件2 孕产妇死亡评审案分析报告
省 市 区县 孕产妇姓名：
评审组级：（1）区县 （2）市 （3）省 （4）国家
评审组长姓名： 评审日期： 年 月 日
致死疾病诊断
A
B
C
二确定三延误
决定诊延误：a b否
交通延误：a b否
医疗处理延误：a b否
医疗处理延误：a村级接生员
（选） b乡卫生院
c县级医院
d省级医院
e计划生育指导站
三 评审专家组评审结
1避免死亡避免环节
2避免死亡
四影响死亡素（十二格表填写）
五存问题干预措施
评审专家签名：
20 年 月 日
附件3 孕产妇死亡评审总结报告求
第部分：某段时间区孕产妇死亡发生现状概述
包括死亡例数死分布死亡病例般特征（户籍情况保健住院分娩情况等）评审情况（避免避免例）等
第二部分：孕产妇死亡评审发现问题
包括家庭医疗保健系统社会相关部门三环节知识技态度资源理方面存问题问题进行纳提炼分类言简意赅
第三部分：根评审发现问题提出相应干预措施建议
干预措施太笼统简单符合实际具性操作性够通政府卫生行政部门医疗保健系统努力达实现
— END —
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