绍兴市区建筑工程
安全监理技术资料台帐
绍兴市建筑工程安全监察站编
二００七年六月
说 明
绍兴市区建筑工程安全监理技术资料台帐编制国家安全生产理法律法规规范标准关强制性条文建设部关印发〈建筑工程安全生产监督理工作导〉通知（建质[2005]184号文）关落实建设工程安全生产监理责干意见（建市[2006]248号文）等
目 录
1 项目安全监理组织
11 项目监理部组成员名单证书登记表
12 项目安全监理规划表
13 项目安全监理实施细表
2 施工项目部安全生产组织体系审查
21 施工企业安全生产规章制度安全监机构监理审查表
22 施工项目部安全生产组织体系监理审查表
23 总分包施工单位安全协议监理审查表
24 施工特种作业员考核合格证书（操作资格证书）监理审查表
25 施工作业员三级安全教育落实情况监理审查表
3 施工组织设计专项方案审查实施情况检查
31 施工组织设计监理审查实施情况监理检查表
32 重应急救援预案季节性施工安全防护方案监理审查实施情况监理检查表
33 施工现场重危险源安全专项施工方案监控监理审查实施情况监理检查表
34 线保护措施方案监理审查实施情况监理检查表
35 工挖孔桩专项方案监理审查实施情况监理检查表
36 桩机安拆专项方案监理审查实施情况监理检查表
37 基坑支护专项方案监理审查实施情况监理检查表
38 脚手架专项方案监理审查实施情况监理检查表
39 施工电专项方案监理审查实施情况监理检查表
310 模板工程专项方案监理审查实施情况监理检查表
311 物料提升机专项方案监理审查实施情况监理检查表
312 塔吊专项方案监理审查实施情况监理检查表
313 外电梯专项方案监理审查实施情况监理检查表
314 起重吊装专项方案监理审查实施情况监理检查表
4 施工机械种设施安全许审查运转情况检查
5 施工现场安全检查记录
51 文明施工监理检查记录表
52 施工现场消防安全监理检查记录表
53 施工现场安全隐患整改监理通知单（编号 ）
54 施工现场安全隐患整改通知回复单（编号 ）
55 关施工现场安全生产情况函
6 安全监理日记
7 施工现场安全生产评价
71 基础施工阶段安全生产监理评价表
72 体施工阶段安全生产监理评价表
73 单位工程安全生产监理评价表
安全监理台帐1
项目安全监理组织
工程名称
监理单位
年 月 日整理 页
绍兴市建筑安全监察站编制
说 明
监理单位应根建设工程安全生产理条例工程建设强制性标准建设工程监理规范（GB50319）求编制包括安全监理容项目监理规划明确安全监理范围容工作程序制度措施员配备计划职责等中型项目建设工程安全生产理条例第二十六条规定危险性较分部分项工程监理单位应编制监理实施细明确安全监理方法措施控制点施工企业安全技术措施检查方案
11 项目监理部组成员证书登记表
12 项目安全监理规划表
13 项目安全监理实施细表
安全监理台帐11
项目监理部组成员名单证书登记表
监理单位
总监理工程师
工程名称
工程点
现场监理员名单
姓 名
监理等级
监理专业
岗位资格证号
备 注
记录： 年 月 日
安全监理台帐12
项目安全监理规划表
监理单位
总监理工程师
工程名称
工程点
安全监理
范围
安全监理
容
安全监理
工作程序
安全监理
制度措施
安全监理
员配备
计划职
责
项目总监签名： 年 月 日
说明：根实际增添附页
安全监理台帐13
项目安全监理实施细表
监理单位
总监理工程师
工程名称
工程点
安全监理
方法
安全监理
措施
安全监理
控制点
监理施
工企业安
全技术措
施检查
方案
项目总监签名： 年 月 日
说明：根实际增添附页
安全监理台帐2
施工项目部安全生产组织体系审查
工程名称
监理单位
年 月 日整理 页
绍兴市建筑安全监察站编制
说 明
施工项目部安全生产组织体系审查指项目总监施工企业安全生产规章制度安全监机构总包分包单位资质安全生产许证三类员考核证施工项目部专职安全配置总分包施工单位安全协议特种作业员考核证书（操作资格证书）施工作业员三级安全教育落实情况进行审查
21 施工企业安全生产规章制度安全监机构监理审查表
22 施工项目部安全生产组织体系监理审查表
23 总分包施工单位安全协议监理审查表
24 施工特种作业员考核合格证书（操作资格证书）监理审查表
25 施工作业员三级安全教育落实情况监理审查表
安全监理台帐21
施工企业安全生产规章制度安全监机构
监理审查表
工程名称
施工单位
审查容
审查意见
安全生产规章制度
安全生产责制
安全生产监机构
安全生产监员配备
项目总监签名： 年 月 日
安全监理台帐22
施工项目部安全生产组织体系监理审查表
工程名称
施工单位
总包单位资质
安全生产许证
总包项目理
项目理资质
总包总理
安全知识考核证
总包项目理
安全知识考核证
总包安全员
安全知识考核证
分包单位资质
安全生产许证
分包项目理
项目理资质
分包总理
安全知识考核证
分包项目理
安全知识考核证
分包安全员
安全知识考核证
分包单位资质
安全生产许证
分包项目理
项目理资质
分包总理
安全知识考核证
分包项目理
安全知识考核证
分包安全员
安全知识考核证
项目总监签名： 年 月 日
安全监理台帐23
总分包施工单位安全协议监理审查表
工程名称
总包单位
分包单位
分包单位
监理审查意见：
说明：应附总分包施工单位安全协议
项目总监签名： 年 月 日
安全监理台帐24
施工特种作业员考核
合格证书（操作资格证书）监理审查表
工程名称
施工单位
分包单位
特种作业员登记表
姓 名
聘工作岗位
考核合格（操作资格）证号
截止效期
说明：开工申报条件审查相符求施工单位书面说明合理理
项目总监签名： 年 月 日
安全监理台帐25
施工作业员三级安全教育落实情况监理审查表
工程名称
建设单位
施工单位
专业班组名称
公司安全教育
落实情况审查
项目安全教育
落实情况审查
班组安全教育
落实情况审查
项目总监签名： 年 月 日
安全监理台帐3
施工组织设计专项方案审查
实施情况检查
工程名称
监理单位
年 月 日整理 页
绍兴市建筑安全监察站编制
说 明
施工组织设计专项方案项目总监应根国家安全生产理法律法规规范标准关强制性条文施工准备条件相关检查项目进行审查符合建设部危险性较工程安全专项施工方案编制专家证审查办法(建质[2004]213号)规定分项工程必须施工企业组织专家组进行证审查施工单位应提供专家组员关证书复印件监理单位实施情况进行检查时发现求符应立出具施工现场安全隐患整改监理通知单
31 施工组织设计监理审查实施情况监理检查表
32 重应急救援预案季节性施工安全防护方案监理审查实施情况监理检查表
33 施工现场重危险源安全专项施工方案监控监理审查实施情况监理检查表
34 线保护措施方案监理审查实施情况监理检查表
35 工挖孔柱专项方案监理审查表
36 桩机安拆专项技术措施监理审查表
37 基坑支护专项方案监理审查表
38 脚手架专项方案监理审查表
39 施工电专项方案监理审查表
310 模板工程专项方案监理审查表
311 物料提升机专项方案监理审查表
312 塔吊专项方案监理审查表
313 外电梯专项方案监理审查表
314 起重吊装专项方案监理审查表
安全监理台帐31
施工组织设计监理审查实施情况监理检查表
工程名称
名纺织印染限公司1#车间2#车间
结构类型
框架二层
建筑面积
编制单位
编制时间
编制签名
职务(称)
施工单位审核意见：
审核（企业安全生产负责签字）：
年 月 日
施工单位审批意见：
审批（企业技术负责签字）：
(公章)
年 月 日
监理单位审查现场实施情况检查意见：
项目总监：
(公章)
年 月 日
安全监理台帐32
重应急救援预案季节性安全防护方案
监理审查实施情况监理检查表
工程名称
结构类型
建筑面积
编制单位
编制时间
编制
职务（称）
施工单位审核意见：
审核（企业安全生产负责签字）：
年 月 日
施工单位审批意见：
审批（企业技术负责签字）：
（公章） 年 月 日
监理单位审查现场实施情况检查意见：
项目总监：
（公章） 年 月 日
安全监理台帐33
施工现场重危险源安全专项施工方案监控
监理审查实施情况监理检查表
工程名称
建设点
建设单位
设计单位
总包单位
分包单位
监理单位
勘察单位
项目总监
现场监控
重危险源安全专项方案名称
危险源情况采取监控措施审查现场实施情况检查意见：
建设单位意见：
项目负责
（签名）：
（盖章）
年 月 日
设计单位意见：
设计负责
（签名）：
（盖章）
年 月 日
施工单位意见：
企业技术负责
（签名）：
（盖章）
年 月 日
监理单位意见：
项目总监
（签名）：
（盖章）
年 月 日
安全监理台帐34
线保护措施方案监理审查
实施情况监理检查表
工程名称
结构类型
建筑面积
编制单位
编制时间
编制
职务（称）
施工单位审核意见：
审核（企业安全生产负责签字）：
年 月 日
施工单位审批意见：
审批（企业技术负责签字）：
（公章） 年 月 日
监理单位审查现场实施情况检查意见：
项目总监：
（公章） 年 月 日
安全监理台帐35
工挖孔桩专项方案监理审查
实施情况监理检查表
施工准备条件
审查意见
1
浙江省建设厅工挖孔桩安全作业暂行规定（浙建[1996]68号文）执行
2
专项方案须专家证实施
3
根建设工程安全生产理条例施工企业组织验收
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
相应施工
资质
2
网
3
防毒防尘器具通风设备
4
安全电压[12V]安全电气
5
护壁求
6
周围环境
7
作业员健康求
8
作业员安全教育
9
现场专监护落实
说明：建设工程安全生产理条例施工现场时电安全技术规范工挖孔桩安全作业暂行规定（浙建建[1996]68号文）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐36
桩机安拆专项方案监理审查
实施情况监理检查表
施工准备条件
审查意见
1
建设部建筑机械安全技术规程（JGJ332001）执行
2
根建设工程安全生产理条例施工企业组织验收
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
架体稳定
2
防护装置
3
传动装置
4
电气安全
5
作业区域
监护
6
运转检查
7
操作证
8
9
10
说明：建设工程安全生产理条例建筑机械安全技术规程（JGJ332001）施工现场时电安全技术规范（JGJ462005）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐37
基坑支护专项方案监理审查
实施情况监理检查表
施工准备条件
审查意见
1
建设部危险性较工程安全专项方案编制专家证审查办法（建质[2004]213号文）求编制专项方案
2
深度超4米基坑支护须规定专家证审批方实施
3
根建设工程安全生产理条例规定施工工程中施工单位专职安全生产理员进行现场监督（附安全员名单）
4
施工项目理组织关员查合格提出书面核查申请
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
边防护
2
坑壁支护
3
排水措施
4
坑边荷载
5
通道
6
土方开挖
7
基坑支护变形监测
8
作业环境
说明：中华民国安全生产法建设工程安全生产理条例浙江省建筑施工企业安全生产许证理实施细建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ8091）建筑机械安全技术规程（JGJ332001）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐38
脚手架专项方案监理审查
实施情况监理检查表
层数： 步数：
施工准备条件
审查意见
1
建设部危险性较工程安全专项方案编制专家证审查办法（建质[2004]213号文）求编制专项方案
2
高度超30米外墙脚手架须规定专家证审批方实施
3
根建设工程安全生产理条例规定施工工程中施工单位专职安全生产理员进行现场监督（附安全员名单）
4
企业组织关员进行验收挂牌架子工须持证岗
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
脚手架立杆基础
2
架体建筑物拉结
3
立杆间距剪刀撑
4
脚手板防护栏杆
5
杆件搭接
6
架体封闭
7
脚手架材质
8
通道防护
说明：中华民国安全生产法建设工程安全生产理条例浙江省建筑施工企业安全生产许证理实施细建筑施扣件式钢脚手架安全技术规范JGJ1302001（2002局部修订）建筑施工门式钢脚手架安全技术规程（JGJ1282000）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐39
施工电专项方案监理审查
实施情况监理检查表
施工准备条件
审查意见
1
施工现场时电安全技术规范（JGJ462005）求编制专项方案
2
必须符合施工现场时电安全技术规范（JGJ46
2005）关工程建设强制性条文求
3
企业组织关员查合格配备专职电工
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
外电防护
2
重复接接零保护系统
3
配电箱开关箱
4
现场明
5
配电线路
6
电器装置
7
变配电装置
8
9
说明：中华民国安全生产法建设工程安全生产理条例浙江省建筑施工企业安全生产许证理实施细施工现场时电安全技术规范（JGJ462005）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐310
模板工程专项方案监理审查
实施情况监理检查表
层数： 轴位：
施工准备条件
审查意见
1
建设部危险性较工程安全专项方案编制专家证审查办法（建质[2004]213号）求编制专项方案
2
高度超8米跨度超18米承重模须规定专家证审批方实施
3
根建设工程安全生产理条例规定施工工程中施工单位专职安全生产理员进行现场监督（附安全员名单）
4
企业组织关员检合格施工项目理提出书面核验申请
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
支撑系统
2
立杆稳定
3
施工荷载
4
模板存放
5
拆支模板
6
混凝土强度
7
运输道路
8
作业环境
说明：中华民国安全生产法建设工程安全生产理条例浙江省建筑施工企业安全生产许证理实施细建筑施工扣件式钢脚手架安全技术规范（JGJ1302001）建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ8091）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐311
物料提升机专项方案监理审查
实施情况监理检查表
施工准备条件
审查意见
1
龙门架井架物料提升机安全技术规范JGJ8892求编制专项方案规定审批意
2
必须符合关工程建设强制性条文求
3
企业查合格组织关员进行验收30天报建设行政部门备案
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
制作安装
2
限位保险装置
3
架体稳定
4
钢丝绳
5
卸料台防护
6
吊篮
7
架体
8
传动系统
9
联系信号
10
卷扬机
操作棚
11
避雷
说明：中华民国安全生产法建设工程安全生产理条例浙江省建筑施工企业安全生产许证理实施细建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ8091）龙门架井架物料提升机安全技术规程（JGJ8892）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐312
塔吊专项方案监理审查实施情况监理检查表
施工准备条件
审查意见
1
建设部建筑机械安全技术规程（JGJ332001）求编制专项方案规定审批意
2
塔吊须法定资质检测单位检测出具检测合格证明
3
必须符合关工程建设强制性条文求
4
企业查合格组织关员进行验收30天报建设行政部门备案
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
力矩限制器
2
限位器
3
保险装置
4
架体稳定
5
钢丝绳
6
塔吊指挥
7
路基轨道
8
电器安全
9
塔作业
说明：中华民国安全生产法建设工程安全生产理条例浙江省建筑施工企业安全生产许证理实施细建筑机械安全技术规范（JG332001）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐313
外电梯专项方案监理审查
实施情况监理检查表
施工准备条件
审查意见
1
建设部建筑机械安全技术规程（JGJ332001）求编制专项方案规定审批意
2
外电梯须法定资质检测单位检测出具检测合格证明
3
必须符合关工程建设强制性条文求
4
企业查合格组织关员进行验收30天报建设行政部门备案
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
安全装置
2
安全防护
3
司机
4
荷载
5
架体稳定
6
联络信号
7
电气安全
8
避雷
说明：中华民国安全生产法建设工程安全生产理条例浙江省建筑施工企业安全生产许证理实施细建筑施机械安全技术规范（JGJ332001）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查搭拆时施工现场应专监护设警戒区域
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐314
起重吊装专项方案监理审查
实施情况监理检查表
施工准备条件
审查意见
1
建设部危险性较工程安全专项方案编制专家证审查办法（建质[2004]213号）求编制专项方案
2
起重吊装设备须持法定资质检测单位检测合格证明
3
根建设工程安全生产理条例规定施工工程中施工单位专职安全生产理员进行现场监督（附安全员名单）
4
企业组织关员检合格特殊工种须持证岗
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
起重机械
2
钢丝绳锚
3
吊点
4
吊装指挥
5
耐力
6
起重作业
7
高处作业
8
作业台
9
构件堆放
10
警戒
说明：中华民国安全生产法建设工程安全生产理条例浙江省建筑施工企业安全生产许证理实施细建筑施机械安全技术规范（JGJ332001）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查搭拆时施工现场应专监护设警戒区域
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐4
施工机械种设施安全许审查
运转情况检查
工程名称
监理单位
年 月 日整理 页
绍兴市建筑安全监察站编制
说 明
施工机械种设施安全许专业监理工程师应根国家安全生产理法律法规规范标准关强制性条文施工准备条件验收记录进行审查监理单位运转情况进行检查时发现求符应立出具施工现场安全隐患整改监理通知单
安全监理台帐4
施工机械种设施安全许审查
运转情况检查
施工准备条件
审查意见
1
建设部建筑机械安全技术规程（JGJ332001）执行
2
根建设工程安全生产理条例施工企业组织验收
序号
施工机械
设施
型号数量
验收记录安全审查意见
运转情况检查意见
1
搅拌机
2
电焊机
3
卷扬机
4
钢筋调直
切断机
5
焊机
6
气焊设备
7
钢筋切断机
8
钢筋弯曲机
9
刨机
10
圆盘机
11
专业监理工程师签名： 记录日期：
安全监理台帐5
施工现场安全检查记录
工程名称
监理单位
年 月 日整理 页
绍兴市建筑安全监察站编制
说 明
监理单位应严格工程建设标准强制性条文建筑施工安全检查标准(JGJ59—99)实施意见（试行)建筑工程安全防护文明施工措施费理规定建设工程安全生产理条例等法律法规关条例施工现场安全进行检查安全检查记录应真实反映安全生产问题事隐患整改事项必须进行复查
51 文明施工监理检查记录表
52 施工现场消防安全监理检查记录表
53 施工现场安全隐患整改监理通知单（编号 ）
54 施工现场安全隐患整改通知回复单（编号 ）
55 关施工现场安全生产情况函
安全监理台帐51
文明施工监理检查记录表
序号
检查项目
关方案求审查意见
实施情况检查意见
1
现场围墙
2
场容场貌
3
材料堆放
4
现场住宿
5
现场防火
6
施工现场
标牌
7
生活设施
8
保健急救
9
10
11
12
说明：中华民国安全生产法建筑施工企业安全生产许证理规定建设工程安全生产理条例相关条文省市建设行政部门关安全规章进行审查检查
项目总监签名： 年 月 日
安全监理台帐52
施工现场消防安全监理检查记录表
工程项目
项目总监
检查员
检查情况：
记录： 年 月 日
整改情况：
记录： 年 月 日
落
实
情
况
项目总监签名： 年 月 日
安全监理台帐53
施工现场安全隐患整改监理通知单（编号 ）
工程名称：
致
事：
容：
项目监理机构（章）：
项目总监签名：
日 期：
安全监理台帐54
施工现场安全隐患整改通知回复单（编号 ）
工程名称：
致 （监理单位）
方接编号 施工现场安全隐患整改监理通知单已求完成
工作现报请予复查
详细容：
施工单位（章）：
项目理：
日 期：
监理审查意见：
项目监理机构（章）：
项目总监：
日 期：
表式三份项目监理机构审查建设单位监理单位施工单位存份
安全监理台帐55
关施工现场安全生产情况函
（部门）：
公司承建 工程实施监理程中存安全隐患现场监理员出具整改告知书拒整改现特贵部门报告：
项目监理机构（章）：
项目总监：
日 期：
办（监理）：
日 期：
签收：
日 期：
安全监理台帐6
安全监理日记
工程名称
监理单位
年 月 日整理 页
绍兴市建筑安全监察站编制
说 明
安全监理日记应天施工现场安全生产工作情况活动安全检查级部门检查等情况简记述
安全监理台帐6
安全监理日记
日期
项目总监
日
记
容
记录：
日期
项目总监
日
记
容
记录：
安全监理台帐7
施工现场安全生产评价
工程名称
监理单位
年 月 日整理 页
绍兴市建筑安全监察站编制
说 明
基础施工阶段安全生产监理评价意见项目总监基础分部工程验收前3天报市安监站体施工阶段安全生产监理评价意见项目总监体分部工程验收前5天报市安监站单位工程安全生产监理评价意见项目总监工程竣工验收前7天报市安监站评价容监理单位施工企业该项目中安全生产理安全设施执行落实情况根建筑施工安全检查标准（JGJ5999）工程安全生产工作检查评价结
71 基础施工阶段安全生产监理评价表
72 体施工阶段安全生产监理评价表
73 单位工程安全生产监理评价表
安全监理台帐71
基础施工阶段安全生产监理评价表
工程名称：
绍兴市建筑工程安全监察站：
项目监理机构（章）：
项目总监：
日 期：
安全监理台帐72
体施工阶段安全生产监理评价表
工程名称：
绍兴市建筑工程安全监察站：
项目监理机构（章）：
项目总监：
日 期：
安全监理台帐73
单位工程安全生产监理评价表
工程名称：
绍兴市建筑工程安全监察站：
目监理机构（章）：
项目总监：
日 期：
— END —
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绍兴市区建筑工程
安全监理技术资料台帐
绍兴市建筑工程安全监察站编
二００七年六月
说 明
绍兴市区建筑工程安全监理技术资料台帐编制国家安全生产理法律法规规范标准关强制性条文建设部关印发〈建筑工程安全生产监督理工作导〉通知（建质[2005]184号文）关落实建设工程安全生产监理责干意见（建市[2006]248号文）等
目 录
1 项目安全监理组织
11 项目监理部组成员名单证书登记表
12 项目安全监理规划表
13 项目安全监理实施细表
2 施工项目部安全生产组织体系审查
21 施工企业安全生产规章制度安全监机构监理审查表
22 施工项目部安全生产组织体系监理审查表
23 总分包施工单位安全协议监理审查表
24 施工特种作业员考核合格证书（操作资格证书）监理审查表
25 施工作业员三级安全教育落实情况监理审查表
3 施工组织设计专项方案审查实施情况检查
31 施工组织设计监理审查实施情况监理检查表
32 重应急救援预案季节性施工安全防护方案监理审查实施情况监理检查表
33 施工现场重危险源安全专项施工方案监控监理审查实施情况监理检查表
34 线保护措施方案监理审查实施情况监理检查表
35 工挖孔桩专项方案监理审查实施情况监理检查表
36 桩机安拆专项方案监理审查实施情况监理检查表
37 基坑支护专项方案监理审查实施情况监理检查表
38 脚手架专项方案监理审查实施情况监理检查表
39 施工电专项方案监理审查实施情况监理检查表
310 模板工程专项方案监理审查实施情况监理检查表
311 物料提升机专项方案监理审查实施情况监理检查表
312 塔吊专项方案监理审查实施情况监理检查表
313 外电梯专项方案监理审查实施情况监理检查表
314 起重吊装专项方案监理审查实施情况监理检查表
4 施工机械种设施安全许审查运转情况检查
5 施工现场安全检查记录
51 文明施工监理检查记录表
52 施工现场消防安全监理检查记录表
53 施工现场安全隐患整改监理通知单（编号 ）
54 施工现场安全隐患整改通知回复单（编号 ）
55 关施工现场安全生产情况函
6 安全监理日记
7 施工现场安全生产评价
71 基础施工阶段安全生产监理评价表
72 体施工阶段安全生产监理评价表
73 单位工程安全生产监理评价表
安全监理台帐1
项目安全监理组织
工程名称
监理单位
年 月 日整理 页
绍兴市建筑安全监察站编制
说 明
监理单位应根建设工程安全生产理条例工程建设强制性标准建设工程监理规范（GB50319）求编制包括安全监理容项目监理规划明确安全监理范围容工作程序制度措施员配备计划职责等中型项目建设工程安全生产理条例第二十六条规定危险性较分部分项工程监理单位应编制监理实施细明确安全监理方法措施控制点施工企业安全技术措施检查方案
11 项目监理部组成员证书登记表
12 项目安全监理规划表
13 项目安全监理实施细表
安全监理台帐11
项目监理部组成员名单证书登记表
监理单位
总监理工程师
工程名称
工程点
现场监理员名单
姓 名
监理等级
监理专业
岗位资格证号
备 注
记录： 年 月 日
安全监理台帐12
项目安全监理规划表
监理单位
总监理工程师
工程名称
工程点
安全监理
范围
安全监理
容
安全监理
工作程序
安全监理
制度措施
安全监理
员配备
计划职
责
项目总监签名： 年 月 日
说明：根实际增添附页
安全监理台帐13
项目安全监理实施细表
监理单位
总监理工程师
工程名称
工程点
安全监理
方法
安全监理
措施
安全监理
控制点
监理施
工企业安
全技术措
施检查
方案
项目总监签名： 年 月 日
说明：根实际增添附页
安全监理台帐2
施工项目部安全生产组织体系审查
工程名称
监理单位
年 月 日整理 页
绍兴市建筑安全监察站编制
说 明
施工项目部安全生产组织体系审查指项目总监施工企业安全生产规章制度安全监机构总包分包单位资质安全生产许证三类员考核证施工项目部专职安全配置总分包施工单位安全协议特种作业员考核证书（操作资格证书）施工作业员三级安全教育落实情况进行审查
21 施工企业安全生产规章制度安全监机构监理审查表
22 施工项目部安全生产组织体系监理审查表
23 总分包施工单位安全协议监理审查表
24 施工特种作业员考核合格证书（操作资格证书）监理审查表
25 施工作业员三级安全教育落实情况监理审查表
安全监理台帐21
施工企业安全生产规章制度安全监机构
监理审查表
工程名称
施工单位
审查容
审查意见
安全生产规章制度
安全生产责制
安全生产监机构
安全生产监员配备
项目总监签名： 年 月 日
安全监理台帐22
施工项目部安全生产组织体系监理审查表
工程名称
施工单位
总包单位资质
安全生产许证
总包项目理
项目理资质
总包总理
安全知识考核证
总包项目理
安全知识考核证
总包安全员
安全知识考核证
分包单位资质
安全生产许证
分包项目理
项目理资质
分包总理
安全知识考核证
分包项目理
安全知识考核证
分包安全员
安全知识考核证
分包单位资质
安全生产许证
分包项目理
项目理资质
分包总理
安全知识考核证
分包项目理
安全知识考核证
分包安全员
安全知识考核证
项目总监签名： 年 月 日
安全监理台帐23
总分包施工单位安全协议监理审查表
工程名称
总包单位
分包单位
分包单位
监理审查意见：
说明：应附总分包施工单位安全协议
项目总监签名： 年 月 日
安全监理台帐24
施工特种作业员考核
合格证书（操作资格证书）监理审查表
工程名称
施工单位
分包单位
特种作业员登记表
姓 名
聘工作岗位
考核合格（操作资格）证号
截止效期
说明：开工申报条件审查相符求施工单位书面说明合理理
项目总监签名： 年 月 日
安全监理台帐25
施工作业员三级安全教育落实情况监理审查表
工程名称
建设单位
施工单位
专业班组名称
公司安全教育
落实情况审查
项目安全教育
落实情况审查
班组安全教育
落实情况审查
项目总监签名： 年 月 日
安全监理台帐3
施工组织设计专项方案审查
实施情况检查
工程名称
监理单位
年 月 日整理 页
绍兴市建筑安全监察站编制
说 明
施工组织设计专项方案项目总监应根国家安全生产理法律法规规范标准关强制性条文施工准备条件相关检查项目进行审查符合建设部危险性较工程安全专项施工方案编制专家证审查办法(建质[2004]213号)规定分项工程必须施工企业组织专家组进行证审查施工单位应提供专家组员关证书复印件监理单位实施情况进行检查时发现求符应立出具施工现场安全隐患整改监理通知单
31 施工组织设计监理审查实施情况监理检查表
32 重应急救援预案季节性施工安全防护方案监理审查实施情况监理检查表
33 施工现场重危险源安全专项施工方案监控监理审查实施情况监理检查表
34 线保护措施方案监理审查实施情况监理检查表
35 工挖孔柱专项方案监理审查表
36 桩机安拆专项技术措施监理审查表
37 基坑支护专项方案监理审查表
38 脚手架专项方案监理审查表
39 施工电专项方案监理审查表
310 模板工程专项方案监理审查表
311 物料提升机专项方案监理审查表
312 塔吊专项方案监理审查表
313 外电梯专项方案监理审查表
314 起重吊装专项方案监理审查表
安全监理台帐31
施工组织设计监理审查实施情况监理检查表
工程名称
名纺织印染限公司1#车间2#车间
结构类型
框架二层
建筑面积
编制单位
编制时间
编制签名
职务(称)
施工单位审核意见：
审核（企业安全生产负责签字）：
年 月 日
施工单位审批意见：
审批（企业技术负责签字）：
(公章)
年 月 日
监理单位审查现场实施情况检查意见：
项目总监：
(公章)
年 月 日
安全监理台帐32
重应急救援预案季节性安全防护方案
监理审查实施情况监理检查表
工程名称
结构类型
建筑面积
编制单位
编制时间
编制
职务（称）
施工单位审核意见：
审核（企业安全生产负责签字）：
年 月 日
施工单位审批意见：
审批（企业技术负责签字）：
（公章） 年 月 日
监理单位审查现场实施情况检查意见：
项目总监：
（公章） 年 月 日
安全监理台帐33
施工现场重危险源安全专项施工方案监控
监理审查实施情况监理检查表
工程名称
建设点
建设单位
设计单位
总包单位
分包单位
监理单位
勘察单位
项目总监
现场监控
重危险源安全专项方案名称
危险源情况采取监控措施审查现场实施情况检查意见：
建设单位意见：
项目负责
（签名）：
（盖章）
年 月 日
设计单位意见：
设计负责
（签名）：
（盖章）
年 月 日
施工单位意见：
企业技术负责
（签名）：
（盖章）
年 月 日
监理单位意见：
项目总监
（签名）：
（盖章）
年 月 日
安全监理台帐34
线保护措施方案监理审查
实施情况监理检查表
工程名称
结构类型
建筑面积
编制单位
编制时间
编制
职务（称）
施工单位审核意见：
审核（企业安全生产负责签字）：
年 月 日
施工单位审批意见：
审批（企业技术负责签字）：
（公章） 年 月 日
监理单位审查现场实施情况检查意见：
项目总监：
（公章） 年 月 日
安全监理台帐35
工挖孔桩专项方案监理审查
实施情况监理检查表
施工准备条件
审查意见
1
浙江省建设厅工挖孔桩安全作业暂行规定（浙建[1996]68号文）执行
2
专项方案须专家证实施
3
根建设工程安全生产理条例施工企业组织验收
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
相应施工
资质
2
网
3
防毒防尘器具通风设备
4
安全电压[12V]安全电气
5
护壁求
6
周围环境
7
作业员健康求
8
作业员安全教育
9
现场专监护落实
说明：建设工程安全生产理条例施工现场时电安全技术规范工挖孔桩安全作业暂行规定（浙建建[1996]68号文）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐36
桩机安拆专项方案监理审查
实施情况监理检查表
施工准备条件
审查意见
1
建设部建筑机械安全技术规程（JGJ332001）执行
2
根建设工程安全生产理条例施工企业组织验收
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
架体稳定
2
防护装置
3
传动装置
4
电气安全
5
作业区域
监护
6
运转检查
7
操作证
8
9
10
说明：建设工程安全生产理条例建筑机械安全技术规程（JGJ332001）施工现场时电安全技术规范（JGJ462005）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐37
基坑支护专项方案监理审查
实施情况监理检查表
施工准备条件
审查意见
1
建设部危险性较工程安全专项方案编制专家证审查办法（建质[2004]213号文）求编制专项方案
2
深度超4米基坑支护须规定专家证审批方实施
3
根建设工程安全生产理条例规定施工工程中施工单位专职安全生产理员进行现场监督（附安全员名单）
4
施工项目理组织关员查合格提出书面核查申请
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
边防护
2
坑壁支护
3
排水措施
4
坑边荷载
5
通道
6
土方开挖
7
基坑支护变形监测
8
作业环境
说明：中华民国安全生产法建设工程安全生产理条例浙江省建筑施工企业安全生产许证理实施细建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ8091）建筑机械安全技术规程（JGJ332001）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐38
脚手架专项方案监理审查
实施情况监理检查表
层数： 步数：
施工准备条件
审查意见
1
建设部危险性较工程安全专项方案编制专家证审查办法（建质[2004]213号文）求编制专项方案
2
高度超30米外墙脚手架须规定专家证审批方实施
3
根建设工程安全生产理条例规定施工工程中施工单位专职安全生产理员进行现场监督（附安全员名单）
4
企业组织关员进行验收挂牌架子工须持证岗
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
脚手架立杆基础
2
架体建筑物拉结
3
立杆间距剪刀撑
4
脚手板防护栏杆
5
杆件搭接
6
架体封闭
7
脚手架材质
8
通道防护
说明：中华民国安全生产法建设工程安全生产理条例浙江省建筑施工企业安全生产许证理实施细建筑施扣件式钢脚手架安全技术规范JGJ1302001（2002局部修订）建筑施工门式钢脚手架安全技术规程（JGJ1282000）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐39
施工电专项方案监理审查
实施情况监理检查表
施工准备条件
审查意见
1
施工现场时电安全技术规范（JGJ462005）求编制专项方案
2
必须符合施工现场时电安全技术规范（JGJ46
2005）关工程建设强制性条文求
3
企业组织关员查合格配备专职电工
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
外电防护
2
重复接接零保护系统
3
配电箱开关箱
4
现场明
5
配电线路
6
电器装置
7
变配电装置
8
9
说明：中华民国安全生产法建设工程安全生产理条例浙江省建筑施工企业安全生产许证理实施细施工现场时电安全技术规范（JGJ462005）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐310
模板工程专项方案监理审查
实施情况监理检查表
层数： 轴位：
施工准备条件
审查意见
1
建设部危险性较工程安全专项方案编制专家证审查办法（建质[2004]213号）求编制专项方案
2
高度超8米跨度超18米承重模须规定专家证审批方实施
3
根建设工程安全生产理条例规定施工工程中施工单位专职安全生产理员进行现场监督（附安全员名单）
4
企业组织关员检合格施工项目理提出书面核验申请
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
支撑系统
2
立杆稳定
3
施工荷载
4
模板存放
5
拆支模板
6
混凝土强度
7
运输道路
8
作业环境
说明：中华民国安全生产法建设工程安全生产理条例浙江省建筑施工企业安全生产许证理实施细建筑施工扣件式钢脚手架安全技术规范（JGJ1302001）建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ8091）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐311
物料提升机专项方案监理审查
实施情况监理检查表
施工准备条件
审查意见
1
龙门架井架物料提升机安全技术规范JGJ8892求编制专项方案规定审批意
2
必须符合关工程建设强制性条文求
3
企业查合格组织关员进行验收30天报建设行政部门备案
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
制作安装
2
限位保险装置
3
架体稳定
4
钢丝绳
5
卸料台防护
6
吊篮
7
架体
8
传动系统
9
联系信号
10
卷扬机
操作棚
11
避雷
说明：中华民国安全生产法建设工程安全生产理条例浙江省建筑施工企业安全生产许证理实施细建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ8091）龙门架井架物料提升机安全技术规程（JGJ8892）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐312
塔吊专项方案监理审查实施情况监理检查表
施工准备条件
审查意见
1
建设部建筑机械安全技术规程（JGJ332001）求编制专项方案规定审批意
2
塔吊须法定资质检测单位检测出具检测合格证明
3
必须符合关工程建设强制性条文求
4
企业查合格组织关员进行验收30天报建设行政部门备案
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
力矩限制器
2
限位器
3
保险装置
4
架体稳定
5
钢丝绳
6
塔吊指挥
7
路基轨道
8
电器安全
9
塔作业
说明：中华民国安全生产法建设工程安全生产理条例浙江省建筑施工企业安全生产许证理实施细建筑机械安全技术规范（JG332001）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐313
外电梯专项方案监理审查
实施情况监理检查表
施工准备条件
审查意见
1
建设部建筑机械安全技术规程（JGJ332001）求编制专项方案规定审批意
2
外电梯须法定资质检测单位检测出具检测合格证明
3
必须符合关工程建设强制性条文求
4
企业查合格组织关员进行验收30天报建设行政部门备案
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
安全装置
2
安全防护
3
司机
4
荷载
5
架体稳定
6
联络信号
7
电气安全
8
避雷
说明：中华民国安全生产法建设工程安全生产理条例浙江省建筑施工企业安全生产许证理实施细建筑施机械安全技术规范（JGJ332001）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查搭拆时施工现场应专监护设警戒区域
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐314
起重吊装专项方案监理审查
实施情况监理检查表
施工准备条件
审查意见
1
建设部危险性较工程安全专项方案编制专家证审查办法（建质[2004]213号）求编制专项方案
2
起重吊装设备须持法定资质检测单位检测合格证明
3
根建设工程安全生产理条例规定施工工程中施工单位专职安全生产理员进行现场监督（附安全员名单）
4
企业组织关员检合格特殊工种须持证岗
序号
检查项目
专项方案审查意见
实施情况检查意见
1
起重机械
2
钢丝绳锚
3
吊点
4
吊装指挥
5
耐力
6
起重作业
7
高处作业
8
作业台
9
构件堆放
10
警戒
说明：中华民国安全生产法建设工程安全生产理条例浙江省建筑施工企业安全生产许证理实施细建筑施机械安全技术规范（JGJ332001）等法律法规规范标准关强制性条文求进行审查检查搭拆时施工现场应专监护设警戒区域
项目总监签名： 记录日期：
安全监理台帐4
施工机械种设施安全许审查
运转情况检查
工程名称
监理单位
年 月 日整理 页
绍兴市建筑安全监察站编制
说 明
施工机械种设施安全许专业监理工程师应根国家安全生产理法律法规规范标准关强制性条文施工准备条件验收记录进行审查监理单位运转情况进行检查时发现求符应立出具施工现场安全隐患整改监理通知单
安全监理台帐4
施工机械种设施安全许审查
运转情况检查
施工准备条件
审查意见
1
建设部建筑机械安全技术规程（JGJ332001）执行
2
根建设工程安全生产理条例施工企业组织验收
序号
施工机械
设施
型号数量
验收记录安全审查意见
运转情况检查意见
1
搅拌机
2
电焊机
3
卷扬机
4
钢筋调直
切断机
5
焊机
6
气焊设备
7
钢筋切断机
8
钢筋弯曲机
9
刨机
10
圆盘机
11
专业监理工程师签名： 记录日期：
安全监理台帐5
施工现场安全检查记录
工程名称
监理单位
年 月 日整理 页
绍兴市建筑安全监察站编制
说 明
监理单位应严格工程建设标准强制性条文建筑施工安全检查标准(JGJ59—99)实施意见（试行)建筑工程安全防护文明施工措施费理规定建设工程安全生产理条例等法律法规关条例施工现场安全进行检查安全检查记录应真实反映安全生产问题事隐患整改事项必须进行复查
51 文明施工监理检查记录表
52 施工现场消防安全监理检查记录表
53 施工现场安全隐患整改监理通知单（编号 ）
54 施工现场安全隐患整改通知回复单（编号 ）
55 关施工现场安全生产情况函
安全监理台帐51
文明施工监理检查记录表
序号
检查项目
关方案求审查意见
实施情况检查意见
1
现场围墙
2
场容场貌
3
材料堆放
4
现场住宿
5
现场防火
6
施工现场
标牌
7
生活设施
8
保健急救
9
10
11
12
说明：中华民国安全生产法建筑施工企业安全生产许证理规定建设工程安全生产理条例相关条文省市建设行政部门关安全规章进行审查检查
项目总监签名： 年 月 日
安全监理台帐52
施工现场消防安全监理检查记录表
工程项目
项目总监
检查员
检查情况：
记录： 年 月 日
整改情况：
记录： 年 月 日
落
实
情
况
项目总监签名： 年 月 日
安全监理台帐53
施工现场安全隐患整改监理通知单（编号 ）
工程名称：
致
事：
容：
项目监理机构（章）：
项目总监签名：
日 期：
安全监理台帐54
施工现场安全隐患整改通知回复单（编号 ）
工程名称：
致 （监理单位）
方接编号 施工现场安全隐患整改监理通知单已求完成
工作现报请予复查
详细容：
施工单位（章）：
项目理：
日 期：
监理审查意见：
项目监理机构（章）：
项目总监：
日 期：
表式三份项目监理机构审查建设单位监理单位施工单位存份
安全监理台帐55
关施工现场安全生产情况函
（部门）：
公司承建 工程实施监理程中存安全隐患现场监理员出具整改告知书拒整改现特贵部门报告：
项目监理机构（章）：
项目总监：
日 期：
办（监理）：
日 期：
签收：
日 期：
安全监理台帐6
安全监理日记
工程名称
监理单位
年 月 日整理 页
绍兴市建筑安全监察站编制
说 明
安全监理日记应天施工现场安全生产工作情况活动安全检查级部门检查等情况简记述
安全监理台帐6
安全监理日记
日期
项目总监
日
记
容
记录：
日期
项目总监
日
记
容
记录：
安全监理台帐7
施工现场安全生产评价
工程名称
监理单位
年 月 日整理 页
绍兴市建筑安全监察站编制
说 明
基础施工阶段安全生产监理评价意见项目总监基础分部工程验收前3天报市安监站体施工阶段安全生产监理评价意见项目总监体分部工程验收前5天报市安监站单位工程安全生产监理评价意见项目总监工程竣工验收前7天报市安监站评价容监理单位施工企业该项目中安全生产理安全设施执行落实情况根建筑施工安全检查标准（JGJ5999）工程安全生产工作检查评价结
71 基础施工阶段安全生产监理评价表
72 体施工阶段安全生产监理评价表
73 单位工程安全生产监理评价表
安全监理台帐71
基础施工阶段安全生产监理评价表
工程名称：
绍兴市建筑工程安全监察站：
项目监理机构（章）：
项目总监：
日 期：
安全监理台帐72
体施工阶段安全生产监理评价表
工程名称：
绍兴市建筑工程安全监察站：
项目监理机构（章）：
项目总监：
日 期：
安全监理台帐73
单位工程安全生产监理评价表
工程名称：
绍兴市建筑工程安全监察站：
目监理机构（章）：
项目总监：
日 期：
— END —
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