编号
建筑工程竣工验收技术资料
〔焊条焊剂出厂合格证〕
工程名称：副井提升机房
建设单位：丁集矿井建设工程部
施工单位：中煤三建三十三处
监理单位：河南工程咨询监理公司
设计单位：济南设计研究院
质量监督部门：淮南矿区质量监督站
施工现场质量理检查记录
开工日期：
工程名称
开工报告
(施工许证)
开工报告
建设单位
郑州市四十七中
工程负责
设计单位
深圳市宝安建筑设计院
工程负责
监理单位
河南省海华监理公司
总监理工程师
施工单位
工程理
工程技术负责
序号
项 目
容
1
现场质量理制度
现场质量理制度
2
质量责制
岗位责制
3
专业工种操作岗证书
电工电焊工等证件
4
分包方资质分包单位理制度
分包方资质理制度
5
施工图审查情况
审查报告审查批准2003145120031452
6
质勘察情况
质报告书
7
施工组织设计施工方案审批
施工组织设计编制审核批准齐全
8
施工技术标准
混凝土钢筋模板等种
9
搅拌站计量检验制度
原材料施工检验制度试验方案
10
搅拌站计量设置
计量设施精确
11
现场材料设备存放理
钢材砂石水泥等材料理方法
12
检查结：
总监理工程师
〔建设单位工程负责〕
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
施工组织设计〔方案〕报审表
工程名称：郑州市四十七中办公楼连廊报告厅 编号：
致：河南省海华监理公司 〔监理单位〕
方已根施工合着规定完成厅 工程施工组织设计〔方案〕编制单位级技术负责审查批准请予审查
附：施工组织设计〔方案〕
承包单位 〔章〕：
工程理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：
工程监理机构：
总监理工程师：
日 期：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
考察方认拟选择 〔分包单位〕具承工程施工资质施工力保证工程工程合规定进行施工分包方承总包单位全部责请予审查批准
附：1分包单位资质材料
2分包单位业绩材料
分包工程名称
〔部位〕
工程数量
拟分包工程
合 额
分包工程占
全部工程
合 计
承包单位 〔章〕：
工程理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：
工程监理机构：
总监理工程师：
日 期：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
单位工程竣工验收联系单
郑州市重点建设工程质量监督中心
单位建设 工程拟 年 月 日 组织勘察设计施工监理进行单位工程竣工验收工作特通知请派员监督验收工作
附：验收组组成单位员名单
报 送 ：
建设单位负责：
建设单位盖章：
年 月 日
协商质监部门定 年 月 日〔午午〕前监督单位工程竣工验收工作
监 督 ：
部门负责：
监督部门盖章：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
方已合求完成 工程检合格请予检查验收
附件：
承包单位 〔章〕：
工程理：
日 期：
审查意见：
工程监理机构：
总监理工程师：
日 期：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
报验申请表
工程名称：郑州市第四十七中 编号：
致：河南海华工程建设监理公司〔监理单位〕
单位已完成 工程现报该工程报验申请表请予审查验收
承包单位 〔章〕：
工程理：
日 期：
审查意见：
工程监理机构：
总专业监理工程师：
日 期：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
钢 筋 分项分项工程质量验收记录
工程名称
结构类型
框架
检验批数
施工单位
工程理
工程技术负责
分包单位
分包单位
负 责
分包工程理
序号
检验批部
位区段
施工单位检查
评定结果
监理〔建设〕单位验收结
1
连廊办公楼土方开挖
合格符合标准规定
2
报告厅土方开挖
合格符合标准规定
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
检
查
结
工程专业
技术负责：
年 月 日
验收结
监理工程师
〔建设单位工程专业技术负责〕
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
根底结构 分部〔子分部〕工程验收记录
工程名称
结构类型
框架
层 数
施工单位
技术部门负责
质量部门负责
分包单位
分包单位负责
分包技术负责
序
号
分项工程名称
检验批数
施工单位检查评定
验收意见
1
土方开挖
1
2
土方回填
2
3
钢筋分项
24
4
模板分项
18
5
混凝土分项
20
6
7
8
9
10
质量控制资料
安功检验〔检测〕报告
观感质量验收
验
收
单
位
分包单位
工程理 年 月 日
施工单位
工程理 年 月 日
勘察单位
工程负责 年 月 日
设计单位
工程负责 年 月 日
监理〔建设单位〕
总监理工程师
〔建设单位工程专业负责〕 年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
单位〔子单位〕工程质量竣工验收记录
工程名称
结构类型
层数建筑
面 积
施工单位
技 术
负 责
开工日期
工程理
工程技术负 责
竣工日期
序号
项 目
验收记录
验收结
1
分部工程
分部查 分部符合标准设计求 分部
2
质量控制资料核查
项审查符合求 项核定符合标准求 项
3
安功核查抽查结果
核查 项符合求 项抽查获 项符合求 项返工处理符合求 项
4
观感质量验收
抽查 项符合求 项符合求 项
5
综合验收结
参
加
验
收
单
位
建设单位
监理单位
施工单位
设计单位
〔公章〕
单位〔工程〕负责
年 月 日
〔公章〕
总监理工程师
年 月 日
〔公章〕
单位负责
年 月 日
〔公章〕
单位〔工程〕负责
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
单位〔子单位〕工程质量控制资料核查表记录〔〕
工程名称
郑州市电力客户效劳中心
施工单位
序号
工程
资料名称
份数
核查意见
核查
1
建
筑
结
构
图纸会审设计变更洽商记录
2
工程定位测量放线记录
3
原材料出厂合格证书进场检〔试〕验报告
4
施工试验报告风证检测报告
5
隐蔽工程验收记录
6
施工记录
7
预制构件预拌混凝土合格证
8
基根底体结构检验抽样检测资料
9
分项分部工程质量验收记录
10
工程质量事事调查处理资料
11
新材料新工艺施工记录
12
1
排
水
采
暖
图纸会审设计变更洽商记录
2
材料配件出厂合格证书进场检〔试〕验报告
3
道设备强度试验严密性试验记录
4
隐蔽工程验收记录
5
系统清洗灌水通水通球试验记录
6
施工记录
7
分项分部工程质量验收记录
8
1
建
筑
电
气
图纸会审设计变更洽商记录
2
材料设备出厂合格证进场检〔试〕验报告
3
设备调试记录
4
接绝缘电阻测试记录
5
隐蔽工程验收记录
6
施工记录
7
分项分部工程质量验收记录
8
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
单位〔子单位〕工程质量控制资料核查表记录〔二〕
工程名称
施工单位
序号
工程
资 料 名 称
份数
核查意见
检查
1
通
风
空
调
图纸会审设计变更洽商记录
2
材料设备出厂合格证书进场检〔试〕验报告
3
制冷空调水道强度试验严密性试验记录
4
隐蔽工程验收记录
5
制冷设备运行调试记录
6
通风空调系统调试记录
7
施工记录
8
分项分部工程质量验收记录
9
1
电
梯
土建布置图纸会审设计变更洽商记录
2
设备出厂合格证书开箱检验记录
3
隐蔽工程验收记录
4
施工记录
5
接绝缘电阻测试记录
6
负荷试验安装置检查记录
7
分项分部工程质量验收记录
8
1
建
筑
智
化
图纸会审设计变更洽商记录竣工图设计说明
2
材料设备出厂合格证技术文件进场检(试)验报告
3
隐蔽工程验收记录
4
系统功测定设备调试记录
5
系统技术操作维护手册
6
系统理操作员培训记录
7
系统检测报告
8
分项分部工程质量验收记录
结：
总监理工程师
施工单位工程理 年 月 日 〔建设单位工程负责身〕 年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
单位〔子单位〕工程安功检验
资料核查功抽查记录
工程名称
施工单位
序号
项
目
安功检查工程
份
数
核查意见
抽查结果
核查
(抽查)
1
建
筑
结
构
屋面淋水试验记录
2
室防水效果检查记录
3
防水求面蓄水试验记录
4
建筑物垂直度标高全高检查记录
5
抽气〔风〕道检查记录
6
幕墙外窗气密性水密性耐风压检测报告
7
建筑物沉降观测记录
8
节保温测试记录
9
室环境检测报告
1
排
水
采
暖
水道通水试验记录
2
暖气道散热器压力试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防道燃气道压力试验记录
5
排水干通球试验记录
1
电
气
明全负荷试验记录
2
型灯具牢固性试验记录
3
避雷接电阻测试记录
4
线路插座开关接检验记录
1
通
风
空
调
通风空调系统试运行记录
2
风量温度测试记录
3
洁净室洁净度测试记录
4
制冷机组试运行调试记录
5
1
电
梯
电梯运行记录
2
电梯安装置检测报告
1
智
建
筑
系统试运行记录
2
系统电源接检测报告
3
结：
总监理工程师
施工单位工程理 年 月 日 〔建设单位工程负责〕 年 月 日
注：抽查工程验收组协商确定 郑州市重点建设工程质量监督中心监制
单位〔子单位〕工程观感质量检验记录
工程名称
施工单位
序号
项 目
抽查质量状况
质量评价
般
差
1
建筑
结构
室外墙面
2
变形疑缝
3
水落屋面
4
室墙面
5
室顶棚
6
室面
7
楼梯踏步护栏
8
门窗
1
排水采暖
道接口坡度支架
2
卫生器具支架阀门
3
检查口扫口漏
4
散热器支架
1
建筑电气
配电箱盘板接线盒
2
设备器具开关插座
3
防雷接
1
通风
空调
风支架
2
风口风阀
3
风机空调设备
4
阀门支架
5
水泵冷塔
6
绝热
1
电梯
运行层开关门
2
层门信号系统
3
机房
1
智建筑
机房设备安装布局
2
现场设备安装
3
观感质量综合评价
检查结
施工单位 总监理工程师
工程理 年 月 日〔建设单位工程负责〕 年 月 日
注：质量评价差工程应进行返修 郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ0121
GB503002001
图 纸 会 审 记 录
工程名称
建设单位
监理单位
勘察单位
设计单位
施工(分包)单位
会审点
会审时间
会审容计 页 项条款〔中：建筑 条结构 条安装 条〕
参
加
单
位
参
加
员
建设单位
〔章〕
参加签字
勘察单位
〔章〕
参加签字
设计单位
〔章〕
参加签字
监理单位
〔单〕
参加签字
施工(分包)单位
〔章〕
参加签字
图 纸 会 审 记 录
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
工 程 变 更 单
GJ0121
工程名称： 编号：
致：
原兹提出
工程变更〔容见附件〕请予审批
附件：
提出单位
代 表
日 期
致意见：
建设单位代表 设计单位代表团 工程监理机构
签 字： 签 字： 签 字：
日期 日期 日期
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ0121
技 术 核 定 单
工程名称
关图号
容
： 办：
年 月 日
设计单位：
办： 〔签字〕
年 月 日
建设单位：
意见：
办： 〔签字〕
年 月 日
监理工程师：
意见：
办： 〔签字〕
年 月 日
施工单位：
技术负责：
办： 〔签字〕
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ0122
测 量 定 位 记 录
工程编号：
关图纸：
仪器
控制方法
容：
施工单位测者：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ0122
测 量 复 核 签 证
工程编号：
关图纸：
工 程 草 图
容：
施工单位测者签章 施测单位公章
复核者签章
年 月 日
建设单位复核签证意见 建设单位公章
复核者签章
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
工程材料〔构件设备〕报审表
GJ 0123
GA012２
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
方 年 月 日进场工程材料构配件设备数量〔见附件〕现质量证明文件检结果报请安排复检拟述部位：
请予审核
附件：1数量清单
2质量证明文件
3检结果
承包单位〔章〕：
工程理：
日 期：
审查意见：
工程监理机构：
总／专业监理工程师：
日 期：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
材料进场验收记录
GJ 0123
GA012２
工程名称
郑州市第四十七中办公楼连廊报告厅
生产厂家
进场时间
材料名称
规格型号
合格证编号
代表批量
出厂检验报告号
复试报告编号
部位
抽查方法数量
机抽查 组〔四根〕
检 查 容
施工单位检情况
监理〔建设〕单位验收记录
材 料 品 种
钢筋品种符合标准规定
材料规格尺寸
钢筋规格数量尺寸符合标准规定
材料包装外观质量
钢筋直损伤裂纹锈蚀等现象
产品合格证书中文说明
书性检测报告
出厂合格证复验报告
进口产品商品检验证明
物理力学性检验情况
验收意见
合格
施工单位：〔签章〕
材料员：
质检员：
2004年3月4日
监理单位：〔签章〕
监理工程师：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
隐蔽工程检查验收记录
GJ 0125
GB503002001
工程名称：
隐蔽部位
图 号
隐蔽日期
施工单位
(章)
隐
蔽
检
查
容
监理建设单位验收结
监理工程师：
〔建设单位工程技术负责〕
年 月 日〔章〕
材
料
试
验
情
况
名 称
出场合格证编 号
复试单号
施工单位工程技术负责： 质量检查员： 施工员：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0125
装饰装修隐蔽验收记录
工 程 名 称
项 目 理
分项工程名称
专 业 工 长
施 工 单 位
隐蔽工程工程
施工标准代号
施工图号编号
隐蔽工程部位
质量求
施工单位查记录
监理单位验收记录
施 工 单 位
查 结
施工单位工程技术负责： 年 月 日
监 理 单 位
验 收 结
监理工程师： 年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
施 工 日 记
GJ 0125
GA0126
年 月 日
日气象
温度
高：
低：
风力：
风：
午： 天
午：
形象进度
日 施 工 活 动 情 况
施工组
数
施工容部位
完成务情况
质量评定
施工负责
事 项 记 录
记录：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0125
技 术 交 底
工程名称
交底时间
工程部位
交底象
交 底
接 收
参加交底员
容
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
工程质量整改通知书
编号：
工程
中心检查存问题：
限单位 年 月 日前整改完毕整改结果书面报告中心
签发： 质 监 中 心
签收： 〔盖章〕
签收时间： 年 月 日
注：次检查中发现关建设工程质量问题均监理单位催促检查落实
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
整 改 报 告 书
编号：
：
接中心 年 月 日 工程 号整改通知书单位已求进行整改特报告整改情况简述〔见附页〕：
附关附件 份〔件〕
1
2
3
4
5
6
责单位〔公章〕：
负责：
年 月 日
监理〔建设〕单位〔公章〕：
负责：
年 月 日
监督员〔接受〕签字： 年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
整 改 报 告 书
〔附页〕
页第 页 郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
旁 站 监 理 记 录
NO
工程名称：
施工部位：
工序：
旁站监理时间：
员位情况：
执行标准情况：
原材检验情况：
问题处理意见：
备 注：
施工单位：
质检员〔签字〕：
年 月 日
监理单位：
旁站监理员〔签字〕：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
监理工程师通知单
工程名称： 编号：
致：
事：
容：
工程监理机构：
总专业监理工程师：
日 期：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：
致：
方接编号 监理工程师通知已求完成 工作现报请予复查
承包单位〔章〕：
工程理：
日 期：
复查意见：
工程监理机构：
总专业监理工程师：
日 期：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
工 程 款 支 付 申 请 表
工程名称： 编号：
致：河南海华工程建设监理公司第四工程监理部〔监理单位〕
方已完成 根底土方开挖混凝土浇筑进场材料费等 工作施工合规定建设单位应 年 月 日前支付该项工程款〔写〕 壹佰柒拾捌万零肆佰壹拾贰元〔写：178041256〕现报 工程付款申请表请予审查开具工程款支付证书
附件：
1工程量清单
2计算方法
承包单位〔章〕：
工程理：
日 期：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
混 凝 土 浇 筑 令
序号：
工程名称
致：
工程已完成关规定进行检符合标准设计求申请浇筑混凝土施工
施工单位检
测量
轴线：
高程
测量：
复核：
钢筋
保 护 层：
钢筋隐蔽：
工 长：
质检员：
模板
标高：
尺寸：
工 长：
质检员：
安装
位置：
数量：
工 长：
质检员：
负责： 施工单位〔章〕： 日期：
监理单位检查意见
现场检查
情 况
配合审查施工
配 合
原材料检查 情 况
计量设施检查情况
否意浇筑混凝土：
监理工程师签字： 日期：
施工监理单位存份
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
施 工 现 场 砼 磅 记 录 表
施工日期：
工程名称
工程部位
施工单位
温 度
风力
砼配合
砼 等 级
时 间
盘重量〔Kg〕
时间
盘重量〔Kg〕
水泥
砂子
石子
水
水泥
砂子
石子
水
累计盘数
监理见证
磅
记 录
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
砼 塌 落 度 试 验 记 录 表
施工日期：
工程名称
工程部位
施工单位
温 度
27℃
风 力
4级
砼配合
砼 等 级
C25
塌落度
140160㎜
时间〔车号〕
实测塌落度
时间〔车号〕
实测塌落度
9：30 18号
70㎝
塌落度合格砼处理情况：
累计盘(车)数
监理见证
试 验 员
记 录
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
混凝土工程施工记录
气温：23℃ 气候：晴
单位工程名称：
建设单位名称：郑州市四十七中学
施工单位名称：
监理单位名称：河南海华建设监理工程公司
浇筑部位结构名称〔标明轴线标高〕：根底承台柱子
混凝土数量〔m3〕：140 班完成量：全部完成
混凝土强度等级：C25
混凝土配合设计报告单编号：20040313C
混凝土配合：
材 料
水泥
砂
石
水
外加剂名称量
外掺合材料
名称量
粉煤灰
WS减水剂
配 合
260
692
1130
195
100
260
立方米数量
1
266
435
075
038
00100
混凝土捣实方法：机械振捣
试件数量编号试压结果：
试 件
留置组数
填 写 容
标准养护
2组
报告编号
试压龄期
试压结果
条件养护
2组
报告编号
试压龄期
试压结果
拆模日期：
记录：
2004年3月14日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0128
混凝土结构子分部工程质量验收记录
工程名称
结构类型
层 数
施工单位
技术部门
负 责
质量部门
负 责
分包单位
分包单位负 责
分包技术
负 责
序号
分项工程名称
检验批数
施工单位检查评定
验 收 意 见
1
钢 筋 分 项 工 程
2
预应力分项工程
3
混凝土分项工程
4
现浇结构分项工程
5
装配式结构分项工程
质 量 控 制 资 料
结构实体检验报告
观 感 质 量 验 收
验
收
单
位
施工单位：
工程理：
签章：
年 月 日
监理单位：
总监理工程师：
签章：
年 月 日
分包单位：
工程理：
签章：
年 月 日
勘察单位：
工程负责：
签章：
年 月 日
设计单位：
工程负责：
签章：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0128
混凝土结构条件养护试块养护记录
工程名称： 〔附表1〕
试 件 部 位
试 件 部 位
试 件 部 位
强度等级
制作时间
强度等级
制作时间
强度等级
制作时间
C25
养护记录
养护记录
养护记录
日期＼温度
日期＼温度
日期＼温度
日期＼温度
日期＼温度
日期＼温度
累计 ℃D
累计 ℃D
累计 ℃D
施工单位单位工程理： 试验员： 监理单位见证：
〔签章〕 〔签章〕
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0128
混凝土结构子分部工程
结构实体钢筋保护层厚度验收记录
〔附表2〕
工程名称
结构类型
检测钢筋
数 量
梁
施工单位
工程理
工程技术负 责
板
构件类
钢筋保护层厚度〔mm〕
合格点率
评定结果
监理(建设)单位验收
结
设计值
实 测 值
梁
1
2
3
4
5
板
1
2
3
4
5
检查
结
工程专业技术负责
年 月 日
验收
结
监理工程师
(建设单位工程专业技术负责)
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0128
混凝土结构子分部工程
结构实体混凝土强度验收记录
〔附表3〕
工程名称
结构类型
强度等级
数 量
施工单位
工程理
工程技术
负 责
强度等级
强度评定
结 果
监理(建设)单位验收结
检查结
工程专业技术负责
年 月 日
验收结
监理工程师
(建设单位工程专业技术负责)
年 月 日
注：1表中强度等级数量应根实际情况确定
2条件养护试件取样留置养护强度代表值确实定应GB50204—2002附录D规定
3表中某强度等级应试验强度代表值行填写根GBJ107确定数值行填
写折算系数数值
4表中强度等级填写10组试件强度代表值试件具体组数应根实际情况确定
5条件养护试件留置组数取样部位放置位置等效养护龄期实际养护龄期相应温
度测量等记录资料应作表附表
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0128
结构实体钢筋保护层厚度检查记录
工程名称： 〔附表4〕
构件名称
结构部位
钢筋位置
钢筋数量
检查点数
检查结构
检查时间
施工单位：〔签章〕
工程理
技术负责：
年 月 日
监理单位：〔签章〕
监理工程师：〔检查意见〕
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0128
基 验 槽 记 录
工程名称：
轴 线
部 位
轴 线 偏 移
〔mm〕
槽 底
标 高
〔m〕
槽 底
宽 度
〔mm〕
边 坡
坡 度
槽 底
土 质
情 况
积 水
状 况
横
~~
5mm
4mm
30m
28m
5800×4900
5300×4500
3000×3500
3700×3700
2500×2900
4500×3900
5000×4200
4300×5000
4900×5800
4500×5300
5600×6600
3600×4200
4900×5800
5200×6200
105
粉 土
积水
验
槽
结
勘察单位〔签章〕
代 表：
设计单位：〔签章〕
代 表：
建设单位：〔签章〕
代 表：
监理单位：〔签章〕
代 表：
施工单位：〔签章〕
代 表：
2004年3月8日 郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 01211
新材料新工艺施工记录
工程名称
容：
施工工艺施工措施
关部门鉴定材料
关部门证明文件
监理〔建设〕单位：〔签章〕
记录：
年 月 日
施工单位：〔签章〕
记录：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0128
重点建设工程监督联系单
郑州市重点建设工程质量监督中心：
工程拟 年 月 日 进行 请派员现场监督检查
附：验收组组成员名单
报送： 接收：
监理单位盖章： 监督部门盖章：
年 月 日 年 月 日
注：单位工程中根底结构施工根底体结构验收防水
面蓄水试验屋面淋水试验前均应质量监督中心报送监
督联系单便时监督
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0128
结构〔基根底体〕工程验收报告
工程名称：
建设单位
郑州市第四十七中
施工单位
结构类型
框架结构
层数
建筑面积规模
施工起止日期
验收日期
验收容
1质量保证资料：施工组织设计施工方案齐全技术交底详细规定进行技术复核记录原材料〔钢筋水泥砂碎石等〕均出厂合格证复试报告复试合格钢筋焊接机械连接原土砂石规定现场见证取样试验报告均合格混凝土施工均混凝土施工记录试块均进行标准养护条件养护隐蔽工程均隐蔽工程施工验收记录质量控制资料文件齐全完整效
2焊接机械连接钢筋模板混凝土等分项质量评定验收合格实测实量工程合格率达90％
3观感质量：混凝土外表缺陷观感良
施工单位评定等级：
技术负责：
〔公章〕
2004年3月21日
监理单位验收意见：
工程总监理工程师：
〔公章〕
年 月 日
设计单位验收意见：
结构设计：
〔公章〕
年 月 日
勘察单位验收意见：
技术负责：
〔公章〕
年 月 日
建设单位验收意见：
技术负责：
〔公章〕
年 月 日
报告日期： 年 月 日
接收日期： 年 月 日
接收：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0131
GB50300－2001
屋面淋水(蓄水)试验记录
工程名称
施工单位
监理(建设)
单 位
淋水(蓄水)
试验日期
防水等级
整改日期
1
屋面防水材料
SBS改性沥青防水卷材
2
屋面坡度
3
3
天沟长度
4
天沟中落水口数量
5
雨持续淋水2h否渗漏
6
蓄水检查24h否渗漏
7
屋面渗漏情况
8
天沟渗漏情况
9
天沟积水情况
10
施
工评
单定
位结
检果
查
符合标准规定设计求合格
监
理结
建
设
单
位
施
工
单
位
施工单位工程理：
(章)
年 月 日
监
理
建
设
单
位
监理工程师：
〔建设单位工程负责〕：
(章)
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ0131
防水安功检验〔检测〕报告
GB50208—2002
工程名称
验收部位
施工单位
建设单位
监理单位
验收时间
设计防水等级
渗漏
总防水面积
背水外表结构
工程展开图份数
湿渍面积
单湿渍面积
意100m2防水
面积湿渍数量
湿渍总面积
总防水面积
单漏水点
漏 水 量
意100m2防水
面积漏水点数量
工程均漏水量
意100m2防水
面积均漏水量
结
施工单位工程理： 年 月 日
监理工程师：
〔建设单位工程负责〕 年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ0133
卫生间厨房蓄水试验记录
工程名称：
楼 层
检查部位
检查结果
楼 层
检查部位
检查结果
浅水位
浅水位
蓄水时间
蓄水时间
积水
积水
渗漏
渗漏
浅水位
浅水位
蓄水时间
蓄水时间
积水
积水
渗漏
渗漏
浅水位
浅水位
蓄水时间
蓄水时间
积水
积水
渗漏
渗漏
浅水位
浅水位
蓄水时间
蓄水时间
积水
积水
渗漏
渗漏
浅水位
浅水位
蓄水时间
蓄水时间
积水
积水
渗漏
渗漏
浅水位
浅水位
蓄水时间
蓄水时间
积水
积水
渗漏
渗漏
施工单位
试验：〔 盖章〕
质检员：
工程技术负责： 年 月 日
试验：〔 盖章〕
年 月 日
年 月 日 郑州市重点建设工程质量监督中心监制
建筑抽气〔风〕道检查记录
GJ0135
GB50300—2001
工程名称： 施工单位：
检查部位检查结果
检查日期
年 月 日
检查部位
抽气(风)道
副抽气(风)道
施工单位检查
评定记录
监理(建设)单位
验收记录
抽气道
风 道
抽气道
风 道
施
工评
单定
位结
检果
查
监
理结
建
设
单
位
注：1抽气〔风〕道先检查检查部位轴线记录副抽气〔风〕道户门编号记录
2检查合格记〔√〕合格记〔×〕
3第次检查合格记录〔×〕复查合格〔×〕面记录〔√〕
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ0134
建筑物标高全高观测记录
工程名称：郑州市第四十七中高中部图书馆
观测日期
层
数
轴线编号：~
轴线编号： ~
轴线编号：~
轴线编号：~
层标高〔m〕
全 高
〔m〕
层标高〔m〕
全 高
〔m〕
层标高〔m〕
全 高
〔m〕
层标高〔m〕
全 高
〔m〕
层
3570
3565
3570
3575
3570
3573
3570
3578
层
3570
3575
3570
3574
3570
3568
3570
3576
测量轴
线面
简 图
层高偏差
全高偏差
结
工程负责〔签章〕： 测量： 监理工程师〔签章〕： 年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ0134
建筑物垂直度观测记录
工程名称：郑州市第四十七中高中部图书馆
观测日期
层
数
轴线编号：j
轴线编号：f
轴线编号：1b
轴线编号：d
层偏差〔m m〕
累计偏
差〔m m〕
层偏差〔m m〕
累计偏
差〔m m〕
层偏差〔m m〕
累计偏
差〔m m〕
层偏差〔m m〕
累计偏
差〔m m〕
层
j
测量轴
线面
简 图
轴线间偏差
累计偏差
结
工程负责〔签章〕： 测量： 监理工程师〔签章〕：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
隐蔽工程验收记录〔安装〕
GB50300—2002 GA0124
工程名称
子分部工程名称
施工单位
系 统 名 称
施工图设计图号
验 收 日 期
年 月 日
隐
蔽
工
程
容
序号
隐蔽工程名称编号
验收部位〔轴线标高〕
规格
单位
数量
检查结果
1
2
3
4
5
6
7
8
简
图
说
明
施工单位〔章〕
监理〔建设〕单位〔章〕
验收意见：
工程专业工长：〔施工员〕：
工程专业质量检查员：
年 月 日
验收意见：
工程专业监理工程师：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
配电箱插座开关接线〔接〕通检查记录
GB50303—2002 GAD0123
工程名称
子分部(系统)名称
检查工具
分项工程名称
施工单位
部位(层轴线)
检查工程容
检查结
施工单位〔章〕
监理〔建设〕单位〔章〕
意见：
工程专业工长〔施工员〕：
工程专业质量检查员：
年 月 日
意见：
工程专业监理工程师：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
避雷接装置接电阻测试记录
GAD0124
GB50303—2002 GAD0133
工程名称
子 分 部
工程名称
系统名称
施工单位
测试员
测试日期
测试仪表
名 称
型号
编 号
检定证号
效期
设计接
电 阻 值
Ω
测试天
气情况
测试位置示意图：
测试位置编号
测试电阻值Ω
测试位置编号
实测电阻值Ω
测试位置编号
实测电阻值Ω
测试
结
施工单位〔章〕
监理〔建设〕单位〔章〕
意见：
工程专业工长〔施工员〕：
工程专业质量检查员：
年 月 日
意见：
工程专业监理工程师：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
绝缘电阻测试记录
GB50303—2002 GAD0124
工程名称
子分部工程名称
系统名称
施工部位
测试员
测试日期
测试仪表名 称
型号编号
检定证号效期
回路
编号
电线电缆型号规格根 数
起 始
端
终 止
端
绝缘电阻测试值〔MΩ〕
相线相线
相线中性线
相线线
中性线
线
L1L2
L2L3
L3L1
L1N
L1N
L1N
L1PE
L2PE
L3PE
NPE
测试结
施工单位〔章〕
监理〔建设〕单位〔章〕
意见：
工程专业工长〔施工员〕：
工程专业质量检查员：
年 月 日
意见：
工程专业监理工程师：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
型花灯重量载试验记录
GB50303 GAD0132
工程名称
子分部工程名称
施工单位
试验员
试验日期
序号
灯具名称型号
部位
灯具重〔㎏〕
载试验重量〔㎏〕
试验情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
试验
结
施工单位〔章〕
监理〔建设〕单位〔章〕
意见：
工程专业工长〔施工员〕：
工程专业质量检查员：
年 月 日
意见：
工程专业监理工程师：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
明全负荷通电试运行记录
GB503032002 GAD0131
工程名称
子分部工程名称
施工单位
系统名称编号
试运行起止日期时间
试
运
行
参
数
记
录
运行时间
电压〔V〕
电流〔A〕
测试
签 名
相线相线
相线零线
L1相
L2相
L3相
N线
L1L2
L2L3
L3L1
L1N
L2N
L3N
试运行情况记
录
施工单位〔章〕
监理〔建设〕单位〔章〕
意见：
工程专业工长〔施工员〕：
工程专业质量检查员：
年 月 日
意见：
工程专业监理工程师：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
电气明器具通电安检查记录
GAD0134
工程名称
施工单位
检查日期
检查部位
开 关
灯 具
插 座
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
检查结
施工员
质检员
班组长
注：户明器具全数检查开关断相线螺旋灯口中心接相线插座右火左零线
郑州监制
避雷接装置安装记录
电5 记录日期： 年 月 日 GAD0126
建设单位
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
施工图号
施工日期
起 止
避雷装置：
编号
材质
规格
长度〔m〕
防腐处理
敖设方法
连接方法
接极引线
编号
材质
规格
埋入深度〔m〕
长度〔m〕
处理
连接方法
接干线：
编号
材质
规格
长度〔m〕
防腐处理
敖设方法
连接方法
接电阻：
示意图：
检查 施工负责 组长 记录
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GAD0124
避雷接装置检测记录
工程名称： 施工单位：
施工图号： 检测日期：
避
雷
装
置
编号〔部位〕
材
质
规
格
长度
〔米〕
埋深
〔米〕
连接方式
防腐处理
接
引
线
接
干
线
简
图
设计电阻：
测验电阻：
仪表型号：
工程负责：
班组长：
检测：
监理工程师：
符合设计求 公 章
施工单位质检员：
年 月 日 郑州市重点建设工程质量监督中心监制
消防 道水压试验记录
〔钢复合〕 GASO123
工 程
名 称
郑州市第四十七中高中部图书馆
子 分 部
工程名称
室水系统
分 项
工程名称
水道配件安装
系统名称
消防系统
图〔位〕号
BNTS03003B02
BNTS03003B06
仪表编号精度
试验日期
2004627
试验容
强 度 试 验
严 密 性 试 验
段编 号
工作压力〔Mpa〕
试验压力〔Mpa〕
试验持续时间〔min〕
压力降〔Mpa〕
工作压力〔Mpa〕
试 验 情 况
起始时间
终始时间
XL1
025
15
8：10
8：20
0．01
渗漏现象
XL1
025
15
8：30
8：40
0．015
渗漏现象
XL1
025
15
8：50
9：00
0．02
渗漏现象
XL1
025
15
9：10
9：20
0．01
渗漏现象
XL1
025
15
9：30
9：40
0．02
渗漏现象
XL1
025
15
9：50
10：00
0．01
渗漏现象
试
验
结
果
监理
〔建设〕 〔签章〕
施工单位： 〔签章〕
质检员：
施工员：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
道水压试验记录
〔塑料〕 GASO123
工 程
名 称
子 分 部
工程名称
分 项
工程名称
系统名称
图〔位〕号
仪表编号
精度
试验日期
试验容
强 度 试 验
严 密 性 试 验
段编号
工作压力〔Mpa〕
试验压力〔Mpa〕
试验时间〔h〕
压力降〔Mpa〕
试验压力
〔Mpa〕
试验时间〔h〕
压力降〔Mpa〕
试验情况
起始
终始
起始
终始
试
验
结
果
监理
〔建设〕 〔签章〕
施工单位： 〔签章〕
质检员：
施工员：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
道吹〔〕洗试验记录
GASO125
工程名称
子分部工程名称
分项工程名称
试验工程
系统编号
试验日期
试验情况
试验结果
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
设备器具水压试验记录
GASO123
工 程
名 称
子 分 部
工程名称
分 项
工程名称
设备〔器具〕名称
规格型号
图〔位〕号
仪表编号精度
试验介质
试验日期
设备〔器具〕编号
工作压力〔Mpa〕
试验力
〔Mpa〕
试验持续时间〔min〕
试 验 情 况
起始时间
终始时间
试
验
结
果
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
水道通水试验记录
GASO125
工程名称
子分部工程名称
分项工程名称
图〔位〕号
试验日期
段编号
试验部位
通水时间
开启部位
开启数量
通水情况
试
验
结
果
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
阀 门 试 验 记 录
GASO125
工程名称
子分部工程名称
分项工程名称
阀门名称
型号规格
工作压力
Mpa
制造厂家
批量数
试验数量
压力仪表精度
试验介质
试验日期
试验编号
强度〔壳体〕试验
严密性〔密封〕试验
试验压力〔Mpa〕
持续时间〔Mpa〕
试压情况
试验压力〔Mpa〕
持续时间〔Mpa〕
试压情况
试
验
结
果
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
室消火栓试射试验记录
GASO134
工程名称
子 分 部
工程名称
分项工程
名 称
消火栓型号规格名称
消火栓编号
试验部位
设计充实水注
试射充实水注
试射情况
试
验
结
果
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
室排水道通球试验记录
GASO125
工程名称
子分部工程名称
分项工程名称
图〔位〕号
试验日期
段编号
试验段径
投入部位
塑料球直径
排出部位
试验情况
试
验
结
果
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
卫生器具满水通水试验记录
GASO133
工程名称
子分部工程名称
分项工程名称
图〔位〕号
试验日期
段编号
试验部位
卫生器具名称
卫生器
具深度
注 水
深 度
起 始
时 间
终 始
时 间
水 位 降
试
验
结
果
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
敞口水箱满水试验记录
GASO133
工程名称
子 分 部
工程名称
分项工程
名 称
设备名称
型号规格
试验日期
水箱编号
水 箱 深 度
注 水 深 度
试验持续时间〔h〕
试 验 情 况
起始时间
终始时间
试
验
结
果
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
设备开箱检查记录表
GASO122
设备名称
检查日期
规格型号
总数量
装箱单号
检验数量
检验
记录
包装情况
机文件
备件附件
外观情况
测试情况
检验
结果
序号
名称
规 格
单 位
数 量
备 注
结：
参
加
员
签
名
建设单位
监理单位
施工单位
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
设 备 安 装 记 录
工程名称
子 分 部
工程名称
分 项
工程名称
设备名称
规格型号
图位号
安装日期
记录日期
序号
安装容标准求
安装质量
说明图示：
验
收
意
见
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施工单位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
设备单机试运转记录
工程名称
子 分 部
工程名称
分 项
工程名称
设备名称
规格型号
试车日期
时间
系
统
编
号
设备转速〔rmin〕
功率〔KW〕
电流〔A〕
轴承温升〔℃〕
轴位移
额定值
实测值
铭牌
实测值
额定值
实测值
实测值
调
试
结
参加员签名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
调试员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
风严密性检测记录
(漏光法) GASO123
工程名称
子 分 部
工程名称
分项
工程名称
系统名称
系统编号
测试日期
序号
测试段号
测段长〔m〕
漏光点数10m
漏光点数100m
条缝形漏光点数
1
2
3
4
5
6
检测区段图示：
试
验
结
果
参加员签名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
检测员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
制冷设备运行调试记录
GASO125
工程名称
子 分 部
工程名称
分 项
工程名称
设备名称
规格型号
运调时间
系统名称
图位号
调试日期
试
验
容
试
验
情
况
验
收
意
见
监理
单位： 〔签章〕
(建设)
施工单位： 〔签章〕
质检员：
调试：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
风量温度测试记录
GASO132
工程名称
子分部工程名称
分项工程
名 称
系统名称
系统编号
测试日期
序
号
测试位置
`测量断面
测点风速ms
均风速ms
温度℃
规格形式
面积〔㎡〕
1
2
3
4
5
6
设计
实测
设计
实测
测
试
情
况
监理
单位： 〔签章〕
(建设)
施工单位： 〔签章〕
质检员：
调试：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
通风空调系统调试记录
GASO131
工程名称
子分部工程名称
分项工程名称
系统名称
图〔位〕号
设计总风量
实测总风量
实送总风量
调试日期
序号
调试位置
风 口
设计风量
实际风量
差率
型 式
规 格
调试情况
验收意见
监理
单位： 〔签章〕
(建设)
施工单位： 〔签章〕
质检员：
调试：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
通风空调系统调试记录
GB50310—2002
工 程 名 称
安 装 点
产品合号安装合号
梯 号
施 工 单 位
工程负责
安 装 单位
工程负责
监理〔建设〕单位
监理工程师工程负责
执行标准名称编号
检验工程
机房〔果〕部井道土建〔钢架〕结构布置必须符合电梯土建布置图求
控
项
目
电源开关必须符合规定：
电源开关应够切断电梯正常情况电流
机房电梯该开关应机房入口处方便接
机房电梯该开关应设备井道外工作员方便接方应具必安防护
井道必须符合规定：
底坑底面员达空间存重〔衡重〕未设安钳装置时重缓器必须安装〔衡重运行区域边必须〕直延伸巩固面实心装墩
电梯安装前层门预留孔必须设高度12m
安防护围封应保证足够强度
相邻两层门坎间距离11m时间必须设置井道安门井道安门严禁井道开启必须装安门处关闭时电梯运行电气安装置相邻轿厢间相互救援轿厢安门时执行款
市重点建设工程质量监督中心
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建筑工程竣工验收技术资料
〔焊条焊剂出厂合格证〕
工程名称：副井提升机房
建设单位：丁集矿井建设工程部
施工单位：中煤三建三十三处
监理单位：河南工程咨询监理公司
设计单位：济南设计研究院
质量监督部门：淮南矿区质量监督站
施工现场质量理检查记录
开工日期：
工程名称
开工报告
(施工许证)
开工报告
建设单位
郑州市四十七中
工程负责
设计单位
深圳市宝安建筑设计院
工程负责
监理单位
河南省海华监理公司
总监理工程师
施工单位
工程理
工程技术负责
序号
项 目
容
1
现场质量理制度
现场质量理制度
2
质量责制
岗位责制
3
专业工种操作岗证书
电工电焊工等证件
4
分包方资质分包单位理制度
分包方资质理制度
5
施工图审查情况
审查报告审查批准2003145120031452
6
质勘察情况
质报告书
7
施工组织设计施工方案审批
施工组织设计编制审核批准齐全
8
施工技术标准
混凝土钢筋模板等种
9
搅拌站计量检验制度
原材料施工检验制度试验方案
10
搅拌站计量设置
计量设施精确
11
现场材料设备存放理
钢材砂石水泥等材料理方法
12
检查结：
总监理工程师
〔建设单位工程负责〕
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
施工组织设计〔方案〕报审表
工程名称：郑州市四十七中办公楼连廊报告厅 编号：
致：河南省海华监理公司 〔监理单位〕
方已根施工合着规定完成厅 工程施工组织设计〔方案〕编制单位级技术负责审查批准请予审查
附：施工组织设计〔方案〕
承包单位 〔章〕：
工程理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：
工程监理机构：
总监理工程师：
日 期：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
考察方认拟选择 〔分包单位〕具承工程施工资质施工力保证工程工程合规定进行施工分包方承总包单位全部责请予审查批准
附：1分包单位资质材料
2分包单位业绩材料
分包工程名称
〔部位〕
工程数量
拟分包工程
合 额
分包工程占
全部工程
合 计
承包单位 〔章〕：
工程理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：
工程监理机构：
总监理工程师：
日 期：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
单位工程竣工验收联系单
郑州市重点建设工程质量监督中心
单位建设 工程拟 年 月 日 组织勘察设计施工监理进行单位工程竣工验收工作特通知请派员监督验收工作
附：验收组组成单位员名单
报 送 ：
建设单位负责：
建设单位盖章：
年 月 日
协商质监部门定 年 月 日〔午午〕前监督单位工程竣工验收工作
监 督 ：
部门负责：
监督部门盖章：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
方已合求完成 工程检合格请予检查验收
附件：
承包单位 〔章〕：
工程理：
日 期：
审查意见：
工程监理机构：
总监理工程师：
日 期：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
报验申请表
工程名称：郑州市第四十七中 编号：
致：河南海华工程建设监理公司〔监理单位〕
单位已完成 工程现报该工程报验申请表请予审查验收
承包单位 〔章〕：
工程理：
日 期：
审查意见：
工程监理机构：
总专业监理工程师：
日 期：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
钢 筋 分项分项工程质量验收记录
工程名称
结构类型
框架
检验批数
施工单位
工程理
工程技术负责
分包单位
分包单位
负 责
分包工程理
序号
检验批部
位区段
施工单位检查
评定结果
监理〔建设〕单位验收结
1
连廊办公楼土方开挖
合格符合标准规定
2
报告厅土方开挖
合格符合标准规定
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
检
查
结
工程专业
技术负责：
年 月 日
验收结
监理工程师
〔建设单位工程专业技术负责〕
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
根底结构 分部〔子分部〕工程验收记录
工程名称
结构类型
框架
层 数
施工单位
技术部门负责
质量部门负责
分包单位
分包单位负责
分包技术负责
序
号
分项工程名称
检验批数
施工单位检查评定
验收意见
1
土方开挖
1
2
土方回填
2
3
钢筋分项
24
4
模板分项
18
5
混凝土分项
20
6
7
8
9
10
质量控制资料
安功检验〔检测〕报告
观感质量验收
验
收
单
位
分包单位
工程理 年 月 日
施工单位
工程理 年 月 日
勘察单位
工程负责 年 月 日
设计单位
工程负责 年 月 日
监理〔建设单位〕
总监理工程师
〔建设单位工程专业负责〕 年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
单位〔子单位〕工程质量竣工验收记录
工程名称
结构类型
层数建筑
面 积
施工单位
技 术
负 责
开工日期
工程理
工程技术负 责
竣工日期
序号
项 目
验收记录
验收结
1
分部工程
分部查 分部符合标准设计求 分部
2
质量控制资料核查
项审查符合求 项核定符合标准求 项
3
安功核查抽查结果
核查 项符合求 项抽查获 项符合求 项返工处理符合求 项
4
观感质量验收
抽查 项符合求 项符合求 项
5
综合验收结
参
加
验
收
单
位
建设单位
监理单位
施工单位
设计单位
〔公章〕
单位〔工程〕负责
年 月 日
〔公章〕
总监理工程师
年 月 日
〔公章〕
单位负责
年 月 日
〔公章〕
单位〔工程〕负责
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
单位〔子单位〕工程质量控制资料核查表记录〔〕
工程名称
郑州市电力客户效劳中心
施工单位
序号
工程
资料名称
份数
核查意见
核查
1
建
筑
结
构
图纸会审设计变更洽商记录
2
工程定位测量放线记录
3
原材料出厂合格证书进场检〔试〕验报告
4
施工试验报告风证检测报告
5
隐蔽工程验收记录
6
施工记录
7
预制构件预拌混凝土合格证
8
基根底体结构检验抽样检测资料
9
分项分部工程质量验收记录
10
工程质量事事调查处理资料
11
新材料新工艺施工记录
12
1
排
水
采
暖
图纸会审设计变更洽商记录
2
材料配件出厂合格证书进场检〔试〕验报告
3
道设备强度试验严密性试验记录
4
隐蔽工程验收记录
5
系统清洗灌水通水通球试验记录
6
施工记录
7
分项分部工程质量验收记录
8
1
建
筑
电
气
图纸会审设计变更洽商记录
2
材料设备出厂合格证进场检〔试〕验报告
3
设备调试记录
4
接绝缘电阻测试记录
5
隐蔽工程验收记录
6
施工记录
7
分项分部工程质量验收记录
8
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
单位〔子单位〕工程质量控制资料核查表记录〔二〕
工程名称
施工单位
序号
工程
资 料 名 称
份数
核查意见
检查
1
通
风
空
调
图纸会审设计变更洽商记录
2
材料设备出厂合格证书进场检〔试〕验报告
3
制冷空调水道强度试验严密性试验记录
4
隐蔽工程验收记录
5
制冷设备运行调试记录
6
通风空调系统调试记录
7
施工记录
8
分项分部工程质量验收记录
9
1
电
梯
土建布置图纸会审设计变更洽商记录
2
设备出厂合格证书开箱检验记录
3
隐蔽工程验收记录
4
施工记录
5
接绝缘电阻测试记录
6
负荷试验安装置检查记录
7
分项分部工程质量验收记录
8
1
建
筑
智
化
图纸会审设计变更洽商记录竣工图设计说明
2
材料设备出厂合格证技术文件进场检(试)验报告
3
隐蔽工程验收记录
4
系统功测定设备调试记录
5
系统技术操作维护手册
6
系统理操作员培训记录
7
系统检测报告
8
分项分部工程质量验收记录
结：
总监理工程师
施工单位工程理 年 月 日 〔建设单位工程负责身〕 年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
单位〔子单位〕工程安功检验
资料核查功抽查记录
工程名称
施工单位
序号
项
目
安功检查工程
份
数
核查意见
抽查结果
核查
(抽查)
1
建
筑
结
构
屋面淋水试验记录
2
室防水效果检查记录
3
防水求面蓄水试验记录
4
建筑物垂直度标高全高检查记录
5
抽气〔风〕道检查记录
6
幕墙外窗气密性水密性耐风压检测报告
7
建筑物沉降观测记录
8
节保温测试记录
9
室环境检测报告
1
排
水
采
暖
水道通水试验记录
2
暖气道散热器压力试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防道燃气道压力试验记录
5
排水干通球试验记录
1
电
气
明全负荷试验记录
2
型灯具牢固性试验记录
3
避雷接电阻测试记录
4
线路插座开关接检验记录
1
通
风
空
调
通风空调系统试运行记录
2
风量温度测试记录
3
洁净室洁净度测试记录
4
制冷机组试运行调试记录
5
1
电
梯
电梯运行记录
2
电梯安装置检测报告
1
智
建
筑
系统试运行记录
2
系统电源接检测报告
3
结：
总监理工程师
施工单位工程理 年 月 日 〔建设单位工程负责〕 年 月 日
注：抽查工程验收组协商确定 郑州市重点建设工程质量监督中心监制
单位〔子单位〕工程观感质量检验记录
工程名称
施工单位
序号
项 目
抽查质量状况
质量评价
般
差
1
建筑
结构
室外墙面
2
变形疑缝
3
水落屋面
4
室墙面
5
室顶棚
6
室面
7
楼梯踏步护栏
8
门窗
1
排水采暖
道接口坡度支架
2
卫生器具支架阀门
3
检查口扫口漏
4
散热器支架
1
建筑电气
配电箱盘板接线盒
2
设备器具开关插座
3
防雷接
1
通风
空调
风支架
2
风口风阀
3
风机空调设备
4
阀门支架
5
水泵冷塔
6
绝热
1
电梯
运行层开关门
2
层门信号系统
3
机房
1
智建筑
机房设备安装布局
2
现场设备安装
3
观感质量综合评价
检查结
施工单位 总监理工程师
工程理 年 月 日〔建设单位工程负责〕 年 月 日
注：质量评价差工程应进行返修 郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ0121
GB503002001
图 纸 会 审 记 录
工程名称
建设单位
监理单位
勘察单位
设计单位
施工(分包)单位
会审点
会审时间
会审容计 页 项条款〔中：建筑 条结构 条安装 条〕
参
加
单
位
参
加
员
建设单位
〔章〕
参加签字
勘察单位
〔章〕
参加签字
设计单位
〔章〕
参加签字
监理单位
〔单〕
参加签字
施工(分包)单位
〔章〕
参加签字
图 纸 会 审 记 录
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
工 程 变 更 单
GJ0121
工程名称： 编号：
致：
原兹提出
工程变更〔容见附件〕请予审批
附件：
提出单位
代 表
日 期
致意见：
建设单位代表 设计单位代表团 工程监理机构
签 字： 签 字： 签 字：
日期 日期 日期
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ0121
技 术 核 定 单
工程名称
关图号
容
： 办：
年 月 日
设计单位：
办： 〔签字〕
年 月 日
建设单位：
意见：
办： 〔签字〕
年 月 日
监理工程师：
意见：
办： 〔签字〕
年 月 日
施工单位：
技术负责：
办： 〔签字〕
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ0122
测 量 定 位 记 录
工程编号：
关图纸：
仪器
控制方法
容：
施工单位测者：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ0122
测 量 复 核 签 证
工程编号：
关图纸：
工 程 草 图
容：
施工单位测者签章 施测单位公章
复核者签章
年 月 日
建设单位复核签证意见 建设单位公章
复核者签章
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
工程材料〔构件设备〕报审表
GJ 0123
GA012２
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
方 年 月 日进场工程材料构配件设备数量〔见附件〕现质量证明文件检结果报请安排复检拟述部位：
请予审核
附件：1数量清单
2质量证明文件
3检结果
承包单位〔章〕：
工程理：
日 期：
审查意见：
工程监理机构：
总／专业监理工程师：
日 期：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
材料进场验收记录
GJ 0123
GA012２
工程名称
郑州市第四十七中办公楼连廊报告厅
生产厂家
进场时间
材料名称
规格型号
合格证编号
代表批量
出厂检验报告号
复试报告编号
部位
抽查方法数量
机抽查 组〔四根〕
检 查 容
施工单位检情况
监理〔建设〕单位验收记录
材 料 品 种
钢筋品种符合标准规定
材料规格尺寸
钢筋规格数量尺寸符合标准规定
材料包装外观质量
钢筋直损伤裂纹锈蚀等现象
产品合格证书中文说明
书性检测报告
出厂合格证复验报告
进口产品商品检验证明
物理力学性检验情况
验收意见
合格
施工单位：〔签章〕
材料员：
质检员：
2004年3月4日
监理单位：〔签章〕
监理工程师：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
隐蔽工程检查验收记录
GJ 0125
GB503002001
工程名称：
隐蔽部位
图 号
隐蔽日期
施工单位
(章)
隐
蔽
检
查
容
监理建设单位验收结
监理工程师：
〔建设单位工程技术负责〕
年 月 日〔章〕
材
料
试
验
情
况
名 称
出场合格证编 号
复试单号
施工单位工程技术负责： 质量检查员： 施工员：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0125
装饰装修隐蔽验收记录
工 程 名 称
项 目 理
分项工程名称
专 业 工 长
施 工 单 位
隐蔽工程工程
施工标准代号
施工图号编号
隐蔽工程部位
质量求
施工单位查记录
监理单位验收记录
施 工 单 位
查 结
施工单位工程技术负责： 年 月 日
监 理 单 位
验 收 结
监理工程师： 年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
施 工 日 记
GJ 0125
GA0126
年 月 日
日气象
温度
高：
低：
风力：
风：
午： 天
午：
形象进度
日 施 工 活 动 情 况
施工组
数
施工容部位
完成务情况
质量评定
施工负责
事 项 记 录
记录：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0125
技 术 交 底
工程名称
交底时间
工程部位
交底象
交 底
接 收
参加交底员
容
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
工程质量整改通知书
编号：
工程
中心检查存问题：
限单位 年 月 日前整改完毕整改结果书面报告中心
签发： 质 监 中 心
签收： 〔盖章〕
签收时间： 年 月 日
注：次检查中发现关建设工程质量问题均监理单位催促检查落实
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
整 改 报 告 书
编号：
：
接中心 年 月 日 工程 号整改通知书单位已求进行整改特报告整改情况简述〔见附页〕：
附关附件 份〔件〕
1
2
3
4
5
6
责单位〔公章〕：
负责：
年 月 日
监理〔建设〕单位〔公章〕：
负责：
年 月 日
监督员〔接受〕签字： 年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
整 改 报 告 书
〔附页〕
页第 页 郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
旁 站 监 理 记 录
NO
工程名称：
施工部位：
工序：
旁站监理时间：
员位情况：
执行标准情况：
原材检验情况：
问题处理意见：
备 注：
施工单位：
质检员〔签字〕：
年 月 日
监理单位：
旁站监理员〔签字〕：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
监理工程师通知单
工程名称： 编号：
致：
事：
容：
工程监理机构：
总专业监理工程师：
日 期：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：
致：
方接编号 监理工程师通知已求完成 工作现报请予复查
承包单位〔章〕：
工程理：
日 期：
复查意见：
工程监理机构：
总专业监理工程师：
日 期：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
工 程 款 支 付 申 请 表
工程名称： 编号：
致：河南海华工程建设监理公司第四工程监理部〔监理单位〕
方已完成 根底土方开挖混凝土浇筑进场材料费等 工作施工合规定建设单位应 年 月 日前支付该项工程款〔写〕 壹佰柒拾捌万零肆佰壹拾贰元〔写：178041256〕现报 工程付款申请表请予审查开具工程款支付证书
附件：
1工程量清单
2计算方法
承包单位〔章〕：
工程理：
日 期：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
混 凝 土 浇 筑 令
序号：
工程名称
致：
工程已完成关规定进行检符合标准设计求申请浇筑混凝土施工
施工单位检
测量
轴线：
高程
测量：
复核：
钢筋
保 护 层：
钢筋隐蔽：
工 长：
质检员：
模板
标高：
尺寸：
工 长：
质检员：
安装
位置：
数量：
工 长：
质检员：
负责： 施工单位〔章〕： 日期：
监理单位检查意见
现场检查
情 况
配合审查施工
配 合
原材料检查 情 况
计量设施检查情况
否意浇筑混凝土：
监理工程师签字： 日期：
施工监理单位存份
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
施 工 现 场 砼 磅 记 录 表
施工日期：
工程名称
工程部位
施工单位
温 度
风力
砼配合
砼 等 级
时 间
盘重量〔Kg〕
时间
盘重量〔Kg〕
水泥
砂子
石子
水
水泥
砂子
石子
水
累计盘数
监理见证
磅
记 录
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
砼 塌 落 度 试 验 记 录 表
施工日期：
工程名称
工程部位
施工单位
温 度
27℃
风 力
4级
砼配合
砼 等 级
C25
塌落度
140160㎜
时间〔车号〕
实测塌落度
时间〔车号〕
实测塌落度
9：30 18号
70㎝
塌落度合格砼处理情况：
累计盘(车)数
监理见证
试 验 员
记 录
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0126
混凝土工程施工记录
气温：23℃ 气候：晴
单位工程名称：
建设单位名称：郑州市四十七中学
施工单位名称：
监理单位名称：河南海华建设监理工程公司
浇筑部位结构名称〔标明轴线标高〕：根底承台柱子
混凝土数量〔m3〕：140 班完成量：全部完成
混凝土强度等级：C25
混凝土配合设计报告单编号：20040313C
混凝土配合：
材 料
水泥
砂
石
水
外加剂名称量
外掺合材料
名称量
粉煤灰
WS减水剂
配 合
260
692
1130
195
100
260
立方米数量
1
266
435
075
038
00100
混凝土捣实方法：机械振捣
试件数量编号试压结果：
试 件
留置组数
填 写 容
标准养护
2组
报告编号
试压龄期
试压结果
条件养护
2组
报告编号
试压龄期
试压结果
拆模日期：
记录：
2004年3月14日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0128
混凝土结构子分部工程质量验收记录
工程名称
结构类型
层 数
施工单位
技术部门
负 责
质量部门
负 责
分包单位
分包单位负 责
分包技术
负 责
序号
分项工程名称
检验批数
施工单位检查评定
验 收 意 见
1
钢 筋 分 项 工 程
2
预应力分项工程
3
混凝土分项工程
4
现浇结构分项工程
5
装配式结构分项工程
质 量 控 制 资 料
结构实体检验报告
观 感 质 量 验 收
验
收
单
位
施工单位：
工程理：
签章：
年 月 日
监理单位：
总监理工程师：
签章：
年 月 日
分包单位：
工程理：
签章：
年 月 日
勘察单位：
工程负责：
签章：
年 月 日
设计单位：
工程负责：
签章：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0128
混凝土结构条件养护试块养护记录
工程名称： 〔附表1〕
试 件 部 位
试 件 部 位
试 件 部 位
强度等级
制作时间
强度等级
制作时间
强度等级
制作时间
C25
养护记录
养护记录
养护记录
日期＼温度
日期＼温度
日期＼温度
日期＼温度
日期＼温度
日期＼温度
累计 ℃D
累计 ℃D
累计 ℃D
施工单位单位工程理： 试验员： 监理单位见证：
〔签章〕 〔签章〕
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0128
混凝土结构子分部工程
结构实体钢筋保护层厚度验收记录
〔附表2〕
工程名称
结构类型
检测钢筋
数 量
梁
施工单位
工程理
工程技术负 责
板
构件类
钢筋保护层厚度〔mm〕
合格点率
评定结果
监理(建设)单位验收
结
设计值
实 测 值
梁
1
2
3
4
5
板
1
2
3
4
5
检查
结
工程专业技术负责
年 月 日
验收
结
监理工程师
(建设单位工程专业技术负责)
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0128
混凝土结构子分部工程
结构实体混凝土强度验收记录
〔附表3〕
工程名称
结构类型
强度等级
数 量
施工单位
工程理
工程技术
负 责
强度等级
强度评定
结 果
监理(建设)单位验收结
检查结
工程专业技术负责
年 月 日
验收结
监理工程师
(建设单位工程专业技术负责)
年 月 日
注：1表中强度等级数量应根实际情况确定
2条件养护试件取样留置养护强度代表值确实定应GB50204—2002附录D规定
3表中某强度等级应试验强度代表值行填写根GBJ107确定数值行填
写折算系数数值
4表中强度等级填写10组试件强度代表值试件具体组数应根实际情况确定
5条件养护试件留置组数取样部位放置位置等效养护龄期实际养护龄期相应温
度测量等记录资料应作表附表
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0128
结构实体钢筋保护层厚度检查记录
工程名称： 〔附表4〕
构件名称
结构部位
钢筋位置
钢筋数量
检查点数
检查结构
检查时间
施工单位：〔签章〕
工程理
技术负责：
年 月 日
监理单位：〔签章〕
监理工程师：〔检查意见〕
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0128
基 验 槽 记 录
工程名称：
轴 线
部 位
轴 线 偏 移
〔mm〕
槽 底
标 高
〔m〕
槽 底
宽 度
〔mm〕
边 坡
坡 度
槽 底
土 质
情 况
积 水
状 况
横
~~
5mm
4mm
30m
28m
5800×4900
5300×4500
3000×3500
3700×3700
2500×2900
4500×3900
5000×4200
4300×5000
4900×5800
4500×5300
5600×6600
3600×4200
4900×5800
5200×6200
105
粉 土
积水
验
槽
结
勘察单位〔签章〕
代 表：
设计单位：〔签章〕
代 表：
建设单位：〔签章〕
代 表：
监理单位：〔签章〕
代 表：
施工单位：〔签章〕
代 表：
2004年3月8日 郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 01211
新材料新工艺施工记录
工程名称
容：
施工工艺施工措施
关部门鉴定材料
关部门证明文件
监理〔建设〕单位：〔签章〕
记录：
年 月 日
施工单位：〔签章〕
记录：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0128
重点建设工程监督联系单
郑州市重点建设工程质量监督中心：
工程拟 年 月 日 进行 请派员现场监督检查
附：验收组组成员名单
报送： 接收：
监理单位盖章： 监督部门盖章：
年 月 日 年 月 日
注：单位工程中根底结构施工根底体结构验收防水
面蓄水试验屋面淋水试验前均应质量监督中心报送监
督联系单便时监督
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0128
结构〔基根底体〕工程验收报告
工程名称：
建设单位
郑州市第四十七中
施工单位
结构类型
框架结构
层数
建筑面积规模
施工起止日期
验收日期
验收容
1质量保证资料：施工组织设计施工方案齐全技术交底详细规定进行技术复核记录原材料〔钢筋水泥砂碎石等〕均出厂合格证复试报告复试合格钢筋焊接机械连接原土砂石规定现场见证取样试验报告均合格混凝土施工均混凝土施工记录试块均进行标准养护条件养护隐蔽工程均隐蔽工程施工验收记录质量控制资料文件齐全完整效
2焊接机械连接钢筋模板混凝土等分项质量评定验收合格实测实量工程合格率达90％
3观感质量：混凝土外表缺陷观感良
施工单位评定等级：
技术负责：
〔公章〕
2004年3月21日
监理单位验收意见：
工程总监理工程师：
〔公章〕
年 月 日
设计单位验收意见：
结构设计：
〔公章〕
年 月 日
勘察单位验收意见：
技术负责：
〔公章〕
年 月 日
建设单位验收意见：
技术负责：
〔公章〕
年 月 日
报告日期： 年 月 日
接收日期： 年 月 日
接收：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ 0131
GB50300－2001
屋面淋水(蓄水)试验记录
工程名称
施工单位
监理(建设)
单 位
淋水(蓄水)
试验日期
防水等级
整改日期
1
屋面防水材料
SBS改性沥青防水卷材
2
屋面坡度
3
3
天沟长度
4
天沟中落水口数量
5
雨持续淋水2h否渗漏
6
蓄水检查24h否渗漏
7
屋面渗漏情况
8
天沟渗漏情况
9
天沟积水情况
10
施
工评
单定
位结
检果
查
符合标准规定设计求合格
监
理结
建
设
单
位
施
工
单
位
施工单位工程理：
(章)
年 月 日
监
理
建
设
单
位
监理工程师：
〔建设单位工程负责〕：
(章)
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ0131
防水安功检验〔检测〕报告
GB50208—2002
工程名称
验收部位
施工单位
建设单位
监理单位
验收时间
设计防水等级
渗漏
总防水面积
背水外表结构
工程展开图份数
湿渍面积
单湿渍面积
意100m2防水
面积湿渍数量
湿渍总面积
总防水面积
单漏水点
漏 水 量
意100m2防水
面积漏水点数量
工程均漏水量
意100m2防水
面积均漏水量
结
施工单位工程理： 年 月 日
监理工程师：
〔建设单位工程负责〕 年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ0133
卫生间厨房蓄水试验记录
工程名称：
楼 层
检查部位
检查结果
楼 层
检查部位
检查结果
浅水位
浅水位
蓄水时间
蓄水时间
积水
积水
渗漏
渗漏
浅水位
浅水位
蓄水时间
蓄水时间
积水
积水
渗漏
渗漏
浅水位
浅水位
蓄水时间
蓄水时间
积水
积水
渗漏
渗漏
浅水位
浅水位
蓄水时间
蓄水时间
积水
积水
渗漏
渗漏
浅水位
浅水位
蓄水时间
蓄水时间
积水
积水
渗漏
渗漏
浅水位
浅水位
蓄水时间
蓄水时间
积水
积水
渗漏
渗漏
施工单位
试验：〔 盖章〕
质检员：
工程技术负责： 年 月 日
试验：〔 盖章〕
年 月 日
年 月 日 郑州市重点建设工程质量监督中心监制
建筑抽气〔风〕道检查记录
GJ0135
GB50300—2001
工程名称： 施工单位：
检查部位检查结果
检查日期
年 月 日
检查部位
抽气(风)道
副抽气(风)道
施工单位检查
评定记录
监理(建设)单位
验收记录
抽气道
风 道
抽气道
风 道
施
工评
单定
位结
检果
查
监
理结
建
设
单
位
注：1抽气〔风〕道先检查检查部位轴线记录副抽气〔风〕道户门编号记录
2检查合格记〔√〕合格记〔×〕
3第次检查合格记录〔×〕复查合格〔×〕面记录〔√〕
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ0134
建筑物标高全高观测记录
工程名称：郑州市第四十七中高中部图书馆
观测日期
层
数
轴线编号：~
轴线编号： ~
轴线编号：~
轴线编号：~
层标高〔m〕
全 高
〔m〕
层标高〔m〕
全 高
〔m〕
层标高〔m〕
全 高
〔m〕
层标高〔m〕
全 高
〔m〕
层
3570
3565
3570
3575
3570
3573
3570
3578
层
3570
3575
3570
3574
3570
3568
3570
3576
测量轴
线面
简 图
层高偏差
全高偏差
结
工程负责〔签章〕： 测量： 监理工程师〔签章〕： 年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GJ0134
建筑物垂直度观测记录
工程名称：郑州市第四十七中高中部图书馆
观测日期
层
数
轴线编号：j
轴线编号：f
轴线编号：1b
轴线编号：d
层偏差〔m m〕
累计偏
差〔m m〕
层偏差〔m m〕
累计偏
差〔m m〕
层偏差〔m m〕
累计偏
差〔m m〕
层偏差〔m m〕
累计偏
差〔m m〕
层
j
测量轴
线面
简 图
轴线间偏差
累计偏差
结
工程负责〔签章〕： 测量： 监理工程师〔签章〕：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
隐蔽工程验收记录〔安装〕
GB50300—2002 GA0124
工程名称
子分部工程名称
施工单位
系 统 名 称
施工图设计图号
验 收 日 期
年 月 日
隐
蔽
工
程
容
序号
隐蔽工程名称编号
验收部位〔轴线标高〕
规格
单位
数量
检查结果
1
2
3
4
5
6
7
8
简
图
说
明
施工单位〔章〕
监理〔建设〕单位〔章〕
验收意见：
工程专业工长：〔施工员〕：
工程专业质量检查员：
年 月 日
验收意见：
工程专业监理工程师：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
配电箱插座开关接线〔接〕通检查记录
GB50303—2002 GAD0123
工程名称
子分部(系统)名称
检查工具
分项工程名称
施工单位
部位(层轴线)
检查工程容
检查结
施工单位〔章〕
监理〔建设〕单位〔章〕
意见：
工程专业工长〔施工员〕：
工程专业质量检查员：
年 月 日
意见：
工程专业监理工程师：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
避雷接装置接电阻测试记录
GAD0124
GB50303—2002 GAD0133
工程名称
子 分 部
工程名称
系统名称
施工单位
测试员
测试日期
测试仪表
名 称
型号
编 号
检定证号
效期
设计接
电 阻 值
Ω
测试天
气情况
测试位置示意图：
测试位置编号
测试电阻值Ω
测试位置编号
实测电阻值Ω
测试位置编号
实测电阻值Ω
测试
结
施工单位〔章〕
监理〔建设〕单位〔章〕
意见：
工程专业工长〔施工员〕：
工程专业质量检查员：
年 月 日
意见：
工程专业监理工程师：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
绝缘电阻测试记录
GB50303—2002 GAD0124
工程名称
子分部工程名称
系统名称
施工部位
测试员
测试日期
测试仪表名 称
型号编号
检定证号效期
回路
编号
电线电缆型号规格根 数
起 始
端
终 止
端
绝缘电阻测试值〔MΩ〕
相线相线
相线中性线
相线线
中性线
线
L1L2
L2L3
L3L1
L1N
L1N
L1N
L1PE
L2PE
L3PE
NPE
测试结
施工单位〔章〕
监理〔建设〕单位〔章〕
意见：
工程专业工长〔施工员〕：
工程专业质量检查员：
年 月 日
意见：
工程专业监理工程师：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
型花灯重量载试验记录
GB50303 GAD0132
工程名称
子分部工程名称
施工单位
试验员
试验日期
序号
灯具名称型号
部位
灯具重〔㎏〕
载试验重量〔㎏〕
试验情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
试验
结
施工单位〔章〕
监理〔建设〕单位〔章〕
意见：
工程专业工长〔施工员〕：
工程专业质量检查员：
年 月 日
意见：
工程专业监理工程师：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
明全负荷通电试运行记录
GB503032002 GAD0131
工程名称
子分部工程名称
施工单位
系统名称编号
试运行起止日期时间
试
运
行
参
数
记
录
运行时间
电压〔V〕
电流〔A〕
测试
签 名
相线相线
相线零线
L1相
L2相
L3相
N线
L1L2
L2L3
L3L1
L1N
L2N
L3N
试运行情况记
录
施工单位〔章〕
监理〔建设〕单位〔章〕
意见：
工程专业工长〔施工员〕：
工程专业质量检查员：
年 月 日
意见：
工程专业监理工程师：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
电气明器具通电安检查记录
GAD0134
工程名称
施工单位
检查日期
检查部位
开 关
灯 具
插 座
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
检查结
施工员
质检员
班组长
注：户明器具全数检查开关断相线螺旋灯口中心接相线插座右火左零线
郑州监制
避雷接装置安装记录
电5 记录日期： 年 月 日 GAD0126
建设单位
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
施工图号
施工日期
起 止
避雷装置：
编号
材质
规格
长度〔m〕
防腐处理
敖设方法
连接方法
接极引线
编号
材质
规格
埋入深度〔m〕
长度〔m〕
处理
连接方法
接干线：
编号
材质
规格
长度〔m〕
防腐处理
敖设方法
连接方法
接电阻：
示意图：
检查 施工负责 组长 记录
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
GAD0124
避雷接装置检测记录
工程名称： 施工单位：
施工图号： 检测日期：
避
雷
装
置
编号〔部位〕
材
质
规
格
长度
〔米〕
埋深
〔米〕
连接方式
防腐处理
接
引
线
接
干
线
简
图
设计电阻：
测验电阻：
仪表型号：
工程负责：
班组长：
检测：
监理工程师：
符合设计求 公 章
施工单位质检员：
年 月 日 郑州市重点建设工程质量监督中心监制
消防 道水压试验记录
〔钢复合〕 GASO123
工 程
名 称
郑州市第四十七中高中部图书馆
子 分 部
工程名称
室水系统
分 项
工程名称
水道配件安装
系统名称
消防系统
图〔位〕号
BNTS03003B02
BNTS03003B06
仪表编号精度
试验日期
2004627
试验容
强 度 试 验
严 密 性 试 验
段编 号
工作压力〔Mpa〕
试验压力〔Mpa〕
试验持续时间〔min〕
压力降〔Mpa〕
工作压力〔Mpa〕
试 验 情 况
起始时间
终始时间
XL1
025
15
8：10
8：20
0．01
渗漏现象
XL1
025
15
8：30
8：40
0．015
渗漏现象
XL1
025
15
8：50
9：00
0．02
渗漏现象
XL1
025
15
9：10
9：20
0．01
渗漏现象
XL1
025
15
9：30
9：40
0．02
渗漏现象
XL1
025
15
9：50
10：00
0．01
渗漏现象
试
验
结
果
监理
〔建设〕 〔签章〕
施工单位： 〔签章〕
质检员：
施工员：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
道水压试验记录
〔塑料〕 GASO123
工 程
名 称
子 分 部
工程名称
分 项
工程名称
系统名称
图〔位〕号
仪表编号
精度
试验日期
试验容
强 度 试 验
严 密 性 试 验
段编号
工作压力〔Mpa〕
试验压力〔Mpa〕
试验时间〔h〕
压力降〔Mpa〕
试验压力
〔Mpa〕
试验时间〔h〕
压力降〔Mpa〕
试验情况
起始
终始
起始
终始
试
验
结
果
监理
〔建设〕 〔签章〕
施工单位： 〔签章〕
质检员：
施工员：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
道吹〔〕洗试验记录
GASO125
工程名称
子分部工程名称
分项工程名称
试验工程
系统编号
试验日期
试验情况
试验结果
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
设备器具水压试验记录
GASO123
工 程
名 称
子 分 部
工程名称
分 项
工程名称
设备〔器具〕名称
规格型号
图〔位〕号
仪表编号精度
试验介质
试验日期
设备〔器具〕编号
工作压力〔Mpa〕
试验力
〔Mpa〕
试验持续时间〔min〕
试 验 情 况
起始时间
终始时间
试
验
结
果
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
水道通水试验记录
GASO125
工程名称
子分部工程名称
分项工程名称
图〔位〕号
试验日期
段编号
试验部位
通水时间
开启部位
开启数量
通水情况
试
验
结
果
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
阀 门 试 验 记 录
GASO125
工程名称
子分部工程名称
分项工程名称
阀门名称
型号规格
工作压力
Mpa
制造厂家
批量数
试验数量
压力仪表精度
试验介质
试验日期
试验编号
强度〔壳体〕试验
严密性〔密封〕试验
试验压力〔Mpa〕
持续时间〔Mpa〕
试压情况
试验压力〔Mpa〕
持续时间〔Mpa〕
试压情况
试
验
结
果
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
室消火栓试射试验记录
GASO134
工程名称
子 分 部
工程名称
分项工程
名 称
消火栓型号规格名称
消火栓编号
试验部位
设计充实水注
试射充实水注
试射情况
试
验
结
果
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
室排水道通球试验记录
GASO125
工程名称
子分部工程名称
分项工程名称
图〔位〕号
试验日期
段编号
试验段径
投入部位
塑料球直径
排出部位
试验情况
试
验
结
果
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
卫生器具满水通水试验记录
GASO133
工程名称
子分部工程名称
分项工程名称
图〔位〕号
试验日期
段编号
试验部位
卫生器具名称
卫生器
具深度
注 水
深 度
起 始
时 间
终 始
时 间
水 位 降
试
验
结
果
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
敞口水箱满水试验记录
GASO133
工程名称
子 分 部
工程名称
分项工程
名 称
设备名称
型号规格
试验日期
水箱编号
水 箱 深 度
注 水 深 度
试验持续时间〔h〕
试 验 情 况
起始时间
终始时间
试
验
结
果
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
设备开箱检查记录表
GASO122
设备名称
检查日期
规格型号
总数量
装箱单号
检验数量
检验
记录
包装情况
机文件
备件附件
外观情况
测试情况
检验
结果
序号
名称
规 格
单 位
数 量
备 注
结：
参
加
员
签
名
建设单位
监理单位
施工单位
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
设 备 安 装 记 录
工程名称
子 分 部
工程名称
分 项
工程名称
设备名称
规格型号
图位号
安装日期
记录日期
序号
安装容标准求
安装质量
说明图示：
验
收
意
见
参
加
员
签
名
监理〔建设〕单位
施工单位
技术负责
质检员
试验员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
设备单机试运转记录
工程名称
子 分 部
工程名称
分 项
工程名称
设备名称
规格型号
试车日期
时间
系
统
编
号
设备转速〔rmin〕
功率〔KW〕
电流〔A〕
轴承温升〔℃〕
轴位移
额定值
实测值
铭牌
实测值
额定值
实测值
实测值
调
试
结
参加员签名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
调试员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
风严密性检测记录
(漏光法) GASO123
工程名称
子 分 部
工程名称
分项
工程名称
系统名称
系统编号
测试日期
序号
测试段号
测段长〔m〕
漏光点数10m
漏光点数100m
条缝形漏光点数
1
2
3
4
5
6
检测区段图示：
试
验
结
果
参加员签名
监理〔建设〕单位
施 工 单 位
技术负责
质检员
检测员
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
制冷设备运行调试记录
GASO125
工程名称
子 分 部
工程名称
分 项
工程名称
设备名称
规格型号
运调时间
系统名称
图位号
调试日期
试
验
容
试
验
情
况
验
收
意
见
监理
单位： 〔签章〕
(建设)
施工单位： 〔签章〕
质检员：
调试：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
风量温度测试记录
GASO132
工程名称
子分部工程名称
分项工程
名 称
系统名称
系统编号
测试日期
序
号
测试位置
`测量断面
测点风速ms
均风速ms
温度℃
规格形式
面积〔㎡〕
1
2
3
4
5
6
设计
实测
设计
实测
测
试
情
况
监理
单位： 〔签章〕
(建设)
施工单位： 〔签章〕
质检员：
调试：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
通风空调系统调试记录
GASO131
工程名称
子分部工程名称
分项工程名称
系统名称
图〔位〕号
设计总风量
实测总风量
实送总风量
调试日期
序号
调试位置
风 口
设计风量
实际风量
差率
型 式
规 格
调试情况
验收意见
监理
单位： 〔签章〕
(建设)
施工单位： 〔签章〕
质检员：
调试：
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
通风空调系统调试记录
GB50310—2002
工 程 名 称
安 装 点
产品合号安装合号
梯 号
施 工 单 位
工程负责
安 装 单位
工程负责
监理〔建设〕单位
监理工程师工程负责
执行标准名称编号
检验工程
机房〔果〕部井道土建〔钢架〕结构布置必须符合电梯土建布置图求
控
项
目
电源开关必须符合规定：
电源开关应够切断电梯正常情况电流
机房电梯该开关应机房入口处方便接
机房电梯该开关应设备井道外工作员方便接方应具必安防护
井道必须符合规定：
底坑底面员达空间存重〔衡重〕未设安钳装置时重缓器必须安装〔衡重运行区域边必须〕直延伸巩固面实心装墩
电梯安装前层门预留孔必须设高度12m
安防护围封应保证足够强度
相邻两层门坎间距离11m时间必须设置井道安门井道安门严禁井道开启必须装安门处关闭时电梯运行电气安装置相邻轿厢间相互救援轿厢安门时执行款
市重点建设工程质量监督中心
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