学校师生员工健康报告表
您家健康请实填报隐瞒虚假填报法追究责
请实填写容:
姓名:
性: □男 □女
手机号码:□□□□□□□□□□□
身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
7天居住址:省(市治区)市县(市区)
(2址请填写栏空白处)
返回北海途(停留4时)址:省(市治区)市县(市区)
户籍址:省(市治区)市县(市区)
现住址: 省(市治区)市县(市区)乡镇(街道)
村(区)(门牌号)
返回北海日期:年月日
(1)否连续7天居住北海:□ □否
(2)暑期否诊断新冠肺炎确诊病例疑似病例病状感染者密切接触者:□ □否否求完成相应集中医学隔离居家健康监测□ □否
(3)14天否发热乏力干咳症状:□ □否
(4)暑期家庭成员否诊断新冠肺炎疑似患者密切接触者:□ □否
(5)暑期否确诊新冠肺炎患者疑似患者密切接触者接触史:□ □否
(6)7天否新冠肺炎疫情风险区否求完成健康理:□ □否
(7)市外返回北海否立居住单位居(村)委会报备:□ □否
(8)市外返回北海否求完成健康理:□□否
(9)次核酸检测时间: 年 月 日结果:□阴性□阳性
(家长监护)承诺容属实隐瞒虚报(家长监护)承担切法律责相应果
教职工(签字):学生签字
家长签字:
填报时间: 年 月 日
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容,不代表《香当网》观点或立场,请自行判断内容的真实性和可靠性!
该内容是文档的文本内容,更好的格式请下载文档