学校学生个人健康信息报告表

学校学生健康信息报告表
姓名

学院

班级

家庭址

否诊断新冠肺炎确诊病例疑似病例症状感染者

否没解隔离治愈出院患者发热留医观察者

家庭成员中否新冠肺炎确诊病例疑似病例症状感染者

否确诊病例疑似病例症状感染者密切接触

否新冠肺炎复阳者密切接触

否新冠肺炎病例传染源追踪程中暴露员

返校前月否湖北广东黑龙江旅居史

返校前14天否出现发热腹泻呼吸道症状

否连续14天进行间断健康签

需补充报告事项

否规定需做核酸检测

核酸检测结果

承诺
签名

新冠肺炎疫情防控期间知晓国家方学校疫情防控期间理规定全力做学校新冠疫情防控工作确保疫情输入校园承诺报告信息真实报告实导致疫情输入校园愿意承担切责法律责

签名：
年 月 日

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