某县医疗保障局2023年度工作总结2024年度工作思路
2023年县委县政府坚强领导级医保部门力指导某县医疗保障局认真贯彻落实***精神始终坚持民中心发展思想高质量发展建设富裕样板县目标定位提高政治站位强化责担开启医疗保障事业新篇章
2023年度工作总结
（）聚焦机制创新改革发展攻坚战
1做实基医保市级统筹围绕制度政策统基金统收统支理服务体求执行全市统医保遇制度调整公务员补助金机关事业单位缴费基数职工医保退休补缴政策全市接轨做基金统收统支月缴基医保保费累计1548亿元规范县级公立医疗机构医疗服务价格调16类手术费治疗费护理费浮例市级保持致落实中医药传承创新发展新政策降低中药饮片加成全年中药饮片支出降低2900万元
2持续完善门诊付费方式继续实行医体头付费医疗机构总额付费引导医生动参保员提供全程健康理服务增加年度预算总额完成服务群分配提高头门诊定额年基础增加10高调整4530元年深入实施DRGs点数法付费完成2022年度年终清算明确清算分配方案17家医院累计分享1437万元落实优化DRG差异系数步调高精神类长期住院床日标准降低基医疗保险基金均支出度医疗现象效遏制
3开展长期护理保险试点完成参保数5055万组建111评估专家评估员库开展失评估完成全县60岁老理力初筛确定纳入专业评估10858做长护定点服务机构准入工作目前已定点服务机构27家登记护理员数量828满足机构护理居家护理需求开展某某街道先行先试12月份正式享受长护保险遇明年全面铺开长护保险积累验
4推动商业补充医疗保险举全县力全面推进天C宁保参保工作成立天C宁保推进工作专班确定县级关部门镇乡（街道）保险机构结分配方案领导班子成员分组包干落实督察督导沉乡镇调研指导30余次组织开展天C宁保进学校进企业宣讲50余次鼓励位学生带动家参保企业员工集体参保压实乡镇责发指标建立日通报机制日晾晒18镇乡（街道）完成情况截12月20日县天C宁保参保率达3805参保数1969万已超年参保率
（二）聚焦提质增效数字赋转型战
1推进互联网＋医保落实互联网＋医保试点工作开通定点医药机构线诊疗配药服务方便百姓足出户实现线医线购药线结算推进医保家付服务PICC置护理导尿护理鼻胃护理纳入医保支付范围通医保居家支付公里实现互联网+医疗护理全闭环目前已累计487次享受医保家付服务
2推进医保数字化改革线国家医保信息台日报抓进度完成302名住院医保参保员转保清零遇核工作倒排时间节点开展业务测试攻坚刺保证系统办流程准确完成类零报测试566条转移数1226条指导编码贯标接口改造通数障碍深入189家定点医药机构药店开展轮现场测试验收工作确保两定机构结算交易正常全面部署应国家15套医保编码系统实施数字理编码入库启国家疾病代码手术操作20版贯标完成率100确保新系统利线全面推广医保电子证应实现卡结算极方便患者截11月份县激活医保电子证457万证结算医疗费4843万笔结算率42
3持续推进全国范围网通办深化医保领域
跑次改革线开通职工医保城乡居民医保申报参保证印家庭济网备案等业务引导群众通某里办APP某政务服务网办理真正做数跑路群众少跑腿网办率达80拓展跨省转移接续办理范围北京市港澳台区外全国省市均已县实现线互通9月1日起省跨统筹区医保关系转移实行免申请推动医保关系转移全流程线高效便捷办理
4扩异医直接结算覆盖面深化基医疗保险异医结算领域供侧改革持续提升民群众异医结算获感提高异医报销遇省异直接结算省外医灵活备案扩县异医定点医疗机构直接结算范围已46家医疗机构开通异直接结算占全县医保定点医疗机构63超额完成市县考核指标参保群众异医结算更加便捷异参保员县医直接结算977万次
（三）聚焦民生改善富裕立体战
1落实种植牙医保限价支付政策全县26家口腔类定点医疗机构完成医保种植牙项目协议书签订落实五项承诺实施承诺书规范种植牙服务项目医耗材涵明确医保收费范围开展医保种植牙限价支付政策执行情况专项检查工作动态监督项目开展情况收费明细种植牙均价8000元颗降低3000元颗均降幅63参保群众节约种植牙费550余万元
2建立健全防范病致贫返贫长效机制资助困难群众参加基医保实现应保保应免免截11月已完成困难员资助参保15982医疗救助基金支出2136万元城乡居民病基金支出7449万元遇享受25001次动追溯困难群众医疗救助费确保病致贫返贫员追溯报销时性精简医疗救助追溯业务申报材料调整操作流程8月份实施已追溯报销38基金支付28万元排摸年度医疗费承担5万元困难员推送名单民政慈善扶贫办等救助机构化解高额医疗费效避免病致贫返贫问题发生
（四）聚焦监督查基金安全持久战
1推进药品耗材带量采购全面落实国家省关带量采购相关政策药品医耗材集中带量采购常态化制度化开展求规范台采购行完善带量采购工作机制累计进落实国家组织药品集采7批次省级3批次涉药品225种涵盖高血压糖尿病肿瘤疾病精神疾病抗感染等治疗领域均价格降幅56扩集采受众覆盖面执行国家带量采购医耗材3品种省级带量采购医耗材5品种涉冠脉支架工关节脊柱等高值医耗材中心脏支架均价13000元降700元左右指导公立医疗机构做药品医耗材数维护报量落执行相关工作累计节约医保基金减轻群众药负担约5226万元
2保持击欺诈骗保高压态势围绕织密基金监网筑医保防护线题开展医保基金集中宣传月活动县民广场风情商业街南部商务区等滚动播放宣传标语张贴发放宣传海报宣传册等5万余份日某开设医保窗周刊登医保政策知识点制作医保知识短视频邀请网红搭配某方言宣传接气政策入心持续实施定点医药机构视频监控项目现监控点位248组织全县定点医药机构签订医保信承诺书开展规范医保基金查纠县法院县检察院县公安局制订关建立医疗保障基金监协作机制实施意见进步健全县医疗保障基金监机制强化诉源治理维护医保基金安全截目前累计追回医保违规基金390余万元行政处罚立案4起作出行政处罚决定3起暂停医疗机构服务2家13家医疗机构责令限期整改暂停2名参保员医保联网结算
二2024年度工作思路
2024年局继续坚持新时代中国特色社会义思想指导坚持民中心发展思想紧紧围绕富裕战略目标持续深化医保制度改革统筹推进疫情防控医保民生服务保障全民享医保政策红利助推富裕建设中贡献医保力量
发挥***引领作助推医保事业高质量发展坚持聚焦重点抓***深化理武装原原研读***报告认真领悟***提出新思想新断作出新部署新求更决心更明确目标更力举措高质量落实抓***促医保工作推动中央省市县委决策部署落见效促进建设医疗保障工作体推动深度融合定期研究分析组织谋划全面严治项工作时传达学级重会议文件精神指示求做业务工作部署落实检查考核
二推动互联网＋医保发展助力医保数字化转型持续推进医保服务事项数字化标准化规范化助力办服务省级统筹高频服务事项实现网通办跨省通办推进长三角医保公服务便利享增加异医直接结算医疗机构数量扩异定点医疗机构站式结算报销范围商业保险天C宁保报销纳入3+N站式结算报销基医疗保险病医疗保险医疗救助站式结算报销基础实现商业保险天C宁保步结算报销
三推进支付方式改革提高基金绩效继续推进住院DRGs点数法付费门诊头包干付费等种方式相结合医保支付方式根省市支付方式改革求研究符合县实际医保支付方式推进门诊家庭医生签约头结合APG付费改革高效支付方式约束医疗服务行调节医疗配置更保障参保员权益
四强化医保办服务提升公服务水推行智零报应系统（OCR）通财政电子票台卫健医疗费费明细台通跨部门跨区域实现业务集成数享助智化手段实现医疗单快速处理智转换映射动精确完成报销计算做零星报销标准化纸化受理审核全流程留痕实现医保办智治进步落实三级办服务三张清单造村社办服务示范窗口提升村社办服务水
五完善长效监机制加强法行政力统执法标准强化监队伍建设加强医保基金日常监加欺诈骗保案例击力度进步加强基金监部门联动公安司法财政卫健市场监等部门开展击欺诈骗保专项整治推进医保基金精密智控线监相关模块应构建医保行业信监体系推进医体医保行业律建设强化医保医师理规范医疗服务行构建医保协议医师理网络实现县域医疗机构医保医师协议签署全覆盖加强医保医师协议监督理线常态化审核线定期检查监督评价医保医师履行服务协议情况定点医疗机构医保办形成合力通定点医疗机构医保监
公里实行医保医师积分制理明确违规行具体处罚扣分暂停解协议规定实现违规行源头扼制
六优化集中带量采购减轻群众医疗负担常态化落实国家省级药品医耗材集中采购政策落实部门责指导公立医疗机构时准确完成产品报量签约续签确保集采回款率建立台采购情况月通报机制提高中选产品床量切实减轻群众医疗负担确保100线采购率杜绝违规线采购做床必需线法采购药品耗材备案报
七完善全民医保体系助推实现富裕坚持完善覆盖全民基医疗保险制度稳定户籍医保参保率做城乡居民医保年度参保工作实现困难群众100资助参保断扩医疗保障制度覆盖面融合普惠型商业健康保险基医疗保险体系精准扶贫化解困难群众高额医疗费推行长期护理保险保障失员需求加强服务供力建设重点培育机构护理力鼓励条件基层医疗机构承接机构护理深化医养结合强化医养支撑提高养老机构服务力引导失员入住机构加强日常稽核巡查通系统稽查门巡查电话回访等手段失员状态护理常态化监督真正制度红利某群众满意
八加强政策宣传解读营造全民参保氛围动做医疗保障政策解读服务宣传结合击欺诈骗保题宣传月等活动融入验做法典型案例提高医保项政策知晓度营造全县医保政策宣传强氛围群众成医保领域富裕直接参者积极贡献者受益者
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2023年县委县政府坚强领导级医保部门力指导某县医疗保障局认真贯彻落实***精神始终坚持民中心发展思想高质量发展建设富裕样板县目标定位提高政治站位强化责担开启医疗保障事业新篇章
2023年度工作总结
（）聚焦机制创新改革发展攻坚战
1做实基医保市级统筹围绕制度政策统基金统收统支理服务体求执行全市统医保遇制度调整公务员补助金机关事业单位缴费基数职工医保退休补缴政策全市接轨做基金统收统支月缴基医保保费累计1548亿元规范县级公立医疗机构医疗服务价格调16类手术费治疗费护理费浮例市级保持致落实中医药传承创新发展新政策降低中药饮片加成全年中药饮片支出降低2900万元
2持续完善门诊付费方式继续实行医体头付费医疗机构总额付费引导医生动参保员提供全程健康理服务增加年度预算总额完成服务群分配提高头门诊定额年基础增加10高调整4530元年深入实施DRGs点数法付费完成2022年度年终清算明确清算分配方案17家医院累计分享1437万元落实优化DRG差异系数步调高精神类长期住院床日标准降低基医疗保险基金均支出度医疗现象效遏制
3开展长期护理保险试点完成参保数5055万组建111评估专家评估员库开展失评估完成全县60岁老理力初筛确定纳入专业评估10858做长护定点服务机构准入工作目前已定点服务机构27家登记护理员数量828满足机构护理居家护理需求开展某某街道先行先试12月份正式享受长护保险遇明年全面铺开长护保险积累验
4推动商业补充医疗保险举全县力全面推进天C宁保参保工作成立天C宁保推进工作专班确定县级关部门镇乡（街道）保险机构结分配方案领导班子成员分组包干落实督察督导沉乡镇调研指导30余次组织开展天C宁保进学校进企业宣讲50余次鼓励位学生带动家参保企业员工集体参保压实乡镇责发指标建立日通报机制日晾晒18镇乡（街道）完成情况截12月20日县天C宁保参保率达3805参保数1969万已超年参保率
（二）聚焦提质增效数字赋转型战
1推进互联网＋医保落实互联网＋医保试点工作开通定点医药机构线诊疗配药服务方便百姓足出户实现线医线购药线结算推进医保家付服务PICC置护理导尿护理鼻胃护理纳入医保支付范围通医保居家支付公里实现互联网+医疗护理全闭环目前已累计487次享受医保家付服务
2推进医保数字化改革线国家医保信息台日报抓进度完成302名住院医保参保员转保清零遇核工作倒排时间节点开展业务测试攻坚刺保证系统办流程准确完成类零报测试566条转移数1226条指导编码贯标接口改造通数障碍深入189家定点医药机构药店开展轮现场测试验收工作确保两定机构结算交易正常全面部署应国家15套医保编码系统实施数字理编码入库启国家疾病代码手术操作20版贯标完成率100确保新系统利线全面推广医保电子证应实现卡结算极方便患者截11月份县激活医保电子证457万证结算医疗费4843万笔结算率42
3持续推进全国范围网通办深化医保领域
跑次改革线开通职工医保城乡居民医保申报参保证印家庭济网备案等业务引导群众通某里办APP某政务服务网办理真正做数跑路群众少跑腿网办率达80拓展跨省转移接续办理范围北京市港澳台区外全国省市均已县实现线互通9月1日起省跨统筹区医保关系转移实行免申请推动医保关系转移全流程线高效便捷办理
4扩异医直接结算覆盖面深化基医疗保险异医结算领域供侧改革持续提升民群众异医结算获感提高异医报销遇省异直接结算省外医灵活备案扩县异医定点医疗机构直接结算范围已46家医疗机构开通异直接结算占全县医保定点医疗机构63超额完成市县考核指标参保群众异医结算更加便捷异参保员县医直接结算977万次
（三）聚焦民生改善富裕立体战
1落实种植牙医保限价支付政策全县26家口腔类定点医疗机构完成医保种植牙项目协议书签订落实五项承诺实施承诺书规范种植牙服务项目医耗材涵明确医保收费范围开展医保种植牙限价支付政策执行情况专项检查工作动态监督项目开展情况收费明细种植牙均价8000元颗降低3000元颗均降幅63参保群众节约种植牙费550余万元
2建立健全防范病致贫返贫长效机制资助困难群众参加基医保实现应保保应免免截11月已完成困难员资助参保15982医疗救助基金支出2136万元城乡居民病基金支出7449万元遇享受25001次动追溯困难群众医疗救助费确保病致贫返贫员追溯报销时性精简医疗救助追溯业务申报材料调整操作流程8月份实施已追溯报销38基金支付28万元排摸年度医疗费承担5万元困难员推送名单民政慈善扶贫办等救助机构化解高额医疗费效避免病致贫返贫问题发生
（四）聚焦监督查基金安全持久战
1推进药品耗材带量采购全面落实国家省关带量采购相关政策药品医耗材集中带量采购常态化制度化开展求规范台采购行完善带量采购工作机制累计进落实国家组织药品集采7批次省级3批次涉药品225种涵盖高血压糖尿病肿瘤疾病精神疾病抗感染等治疗领域均价格降幅56扩集采受众覆盖面执行国家带量采购医耗材3品种省级带量采购医耗材5品种涉冠脉支架工关节脊柱等高值医耗材中心脏支架均价13000元降700元左右指导公立医疗机构做药品医耗材数维护报量落执行相关工作累计节约医保基金减轻群众药负担约5226万元
2保持击欺诈骗保高压态势围绕织密基金监网筑医保防护线题开展医保基金集中宣传月活动县民广场风情商业街南部商务区等滚动播放宣传标语张贴发放宣传海报宣传册等5万余份日某开设医保窗周刊登医保政策知识点制作医保知识短视频邀请网红搭配某方言宣传接气政策入心持续实施定点医药机构视频监控项目现监控点位248组织全县定点医药机构签订医保信承诺书开展规范医保基金查纠县法院县检察院县公安局制订关建立医疗保障基金监协作机制实施意见进步健全县医疗保障基金监机制强化诉源治理维护医保基金安全截目前累计追回医保违规基金390余万元行政处罚立案4起作出行政处罚决定3起暂停医疗机构服务2家13家医疗机构责令限期整改暂停2名参保员医保联网结算
二2024年度工作思路
2024年局继续坚持新时代中国特色社会义思想指导坚持民中心发展思想紧紧围绕富裕战略目标持续深化医保制度改革统筹推进疫情防控医保民生服务保障全民享医保政策红利助推富裕建设中贡献医保力量
发挥***引领作助推医保事业高质量发展坚持聚焦重点抓***深化理武装原原研读***报告认真领悟***提出新思想新断作出新部署新求更决心更明确目标更力举措高质量落实抓***促医保工作推动中央省市县委决策部署落见效促进建设医疗保障工作体推动深度融合定期研究分析组织谋划全面严治项工作时传达学级重会议文件精神指示求做业务工作部署落实检查考核
二推动互联网＋医保发展助力医保数字化转型持续推进医保服务事项数字化标准化规范化助力办服务省级统筹高频服务事项实现网通办跨省通办推进长三角医保公服务便利享增加异医直接结算医疗机构数量扩异定点医疗机构站式结算报销范围商业保险天C宁保报销纳入3+N站式结算报销基医疗保险病医疗保险医疗救助站式结算报销基础实现商业保险天C宁保步结算报销
三推进支付方式改革提高基金绩效继续推进住院DRGs点数法付费门诊头包干付费等种方式相结合医保支付方式根省市支付方式改革求研究符合县实际医保支付方式推进门诊家庭医生签约头结合APG付费改革高效支付方式约束医疗服务行调节医疗配置更保障参保员权益
四强化医保办服务提升公服务水推行智零报应系统（OCR）通财政电子票台卫健医疗费费明细台通跨部门跨区域实现业务集成数享助智化手段实现医疗单快速处理智转换映射动精确完成报销计算做零星报销标准化纸化受理审核全流程留痕实现医保办智治进步落实三级办服务三张清单造村社办服务示范窗口提升村社办服务水
五完善长效监机制加强法行政力统执法标准强化监队伍建设加强医保基金日常监加欺诈骗保案例击力度进步加强基金监部门联动公安司法财政卫健市场监等部门开展击欺诈骗保专项整治推进医保基金精密智控线监相关模块应构建医保行业信监体系推进医体医保行业律建设强化医保医师理规范医疗服务行构建医保协议医师理网络实现县域医疗机构医保医师协议签署全覆盖加强医保医师协议监督理线常态化审核线定期检查监督评价医保医师履行服务协议情况定点医疗机构医保办形成合力通定点医疗机构医保监
公里实行医保医师积分制理明确违规行具体处罚扣分暂停解协议规定实现违规行源头扼制
六优化集中带量采购减轻群众医疗负担常态化落实国家省级药品医耗材集中采购政策落实部门责指导公立医疗机构时准确完成产品报量签约续签确保集采回款率建立台采购情况月通报机制提高中选产品床量切实减轻群众医疗负担确保100线采购率杜绝违规线采购做床必需线法采购药品耗材备案报
七完善全民医保体系助推实现富裕坚持完善覆盖全民基医疗保险制度稳定户籍医保参保率做城乡居民医保年度参保工作实现困难群众100资助参保断扩医疗保障制度覆盖面融合普惠型商业健康保险基医疗保险体系精准扶贫化解困难群众高额医疗费推行长期护理保险保障失员需求加强服务供力建设重点培育机构护理力鼓励条件基层医疗机构承接机构护理深化医养结合强化医养支撑提高养老机构服务力引导失员入住机构加强日常稽核巡查通系统稽查门巡查电话回访等手段失员状态护理常态化监督真正制度红利某群众满意
八加强政策宣传解读营造全民参保氛围动做医疗保障政策解读服务宣传结合击欺诈骗保题宣传月等活动融入验做法典型案例提高医保项政策知晓度营造全县医保政策宣传强氛围群众成医保领域富裕直接参者积极贡献者受益者
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