附件 1
关建立 20182019 学年高中家庭济困难
学生档案工作通知
位学：
确保家庭济困难学生时申请建立贫困生档案请学
快家里取联系解家庭实际情况符合家庭
困难条件学生 9 月 20 日前请学校领取高中学生家庭济困
难情况调查表填报申请相关部门（学生家庭乡镇政府
（街道）民政部门）审核确认相关部门确认填写高中学生家
庭济困难学生建档申请表 10 月 8 日前交回交学校认定特
通知已阅知通知学请表格签名：
班 班： 日期：2018 年 9 月 日
注：表学校留存
附件
回 执 单
位学生：
建立 20 20 学年度高中家庭济困难学生档案工作已开始请阅读
关文件解相关政策时家长取联系确定否建立贫困生档案实填
写容：
1否申请贫困生建档（相应项√）：( )否 ( )
2申请贫困生建档家庭困难类型（相应项√）：
①城镇居民低生活保障家庭学生( )
②农村特困群众低生活保障家庭学生( )
③城镇低收入家庭学生(家庭均纯收入高城镇居民低生活保障标准 40
限)( )
④农村低收入家庭学生（家庭均纯收入作标准年均纯收入低贫困线
标准维持日常生活困难家庭）( )
⑤病然灾害等突发事件导致家庭济困难学生( )
⑥农村建档立卡贫困户学生( )
学生班级：＿＿＿＿＿
学生签字： 学生家长签字： 家庭电话：
学校学生资助办公室电话 07752908003 日期：20 年 月 日
回 执 单
位学生：
建立 20 20 学年度高中家庭济困难学生档案工作已开始请阅读
关文件解相关政策时家长取联系确定否建立贫困生档案实填
写容：
1否申请贫困生建档（相应项√）：( )否 ( )
2申请贫困生建档家庭困难类型（相应项√）：
①城镇居民低生活保障家庭学生( )
②农村特困群众低生活保障家庭学生( )
③城镇低收入家庭学生(家庭均纯收入高城镇居民低生活保障标准 40
限)( )
④农村低收入家庭学生（家庭均纯收入作标准年均纯收入低贫困线
标准维持日常生活困难家庭）( )
⑤病然灾害等突发事件导致家庭济困难学生( )
⑥农村建档立卡贫困户学生( )
学生班级：＿＿＿＿＿
学生签字： 学生家长签字： 家庭电话：
学校学生资助办公室电话 07752908003 日期：20 年 月 日
普通高中学生家庭济困难情况调查表
读学校名称： 填表时间： 年 月 日
学生
基
情况
姓 名 性 学籍号 民族
1 寸免冠相片
﹙空缺﹚
读班
级 家庭
成员数 户籍性质 □农村 □县镇非农
□城镇 入学
年月
学生居民身份证号
码 联系电
话
选
项
□孤 □烈士子女 □单亲家庭济困难学生 □残疾学生 □残疾家庭济困难学
生
□少数民族济困难学生 □受艾滋病影响致困家庭子女 □库区移民子女□农村建档立卡贫
困户
家庭住址 邮政编码
学生
家庭
成员
情况
姓名 学生关系 年龄 工作（学）单位 月收入
（元） 健康状况 联系电话
影响
家庭
济
状况
信息
（项家庭济困难学生实填写民政部门核实确认）
家庭均月收入 元家庭遭受然灾害情况： 家庭遭受突发意外事
件： 家庭成员残疾年迈劳动力弱情况： 家
庭成员岗情况： 家庭欠债情况： 情
况：
签章
学
生
家长
监
护
学生家庭
乡镇政府（街道）
民政部门
办签字：
年 月 日
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
注：1表资助部门审核学校留存2建档立卡贫困户学生家庭济
困难残疾学生农村低保家庭学生农村特困救助供养学生持民政扶贫部门
发放证件家庭乡镇政府（街道）民政部门审核盖印
普通高中学生家庭济困难学生建档申请表
学校： 填表时间： 年 月 日
学生
基
情况
姓 名 性 出生年月 民族
读班级
家庭成员数
均年
收入
元
入学年月
学生居民身份证号码 联系电话
家庭住址 邮政编码
学生
申请
认定
理
申请认定家庭济困难请选择济困难类型（选项方框√选择项
提供相关证明材料）：
□ 1．城镇低保家庭需提供城市居民低生活保障金领取证复印件
□ 2．农村低保家庭需提供农村特困群众低生活保障金领取证复印件
□ 3．城镇低收入家庭学生均收入高城镇居民低生活保障标准浮40
□ 4．农村低收入家庭学生均收入高农村居民低生活保障标准浮40
□ 5．突发事件导致家庭济困难学生
□ 6农村建档立卡贫困户
家庭济困难情况说明（学生填写）：
民
评议
评
议
结
果
□家庭济困难
学生
□非家庭济困
难学生
评议理：
评议组组长签名： 日期： 年 月 日
学校
审核
意见
公
示结
果
学校意见：
公章： 日期： 年 月 日
申请建立家庭济困难学生档案班级评议表
学校名称：玉林市 中学
学
生
基
情
况
姓名 班 性 出生年月
民族 否团员 联系电话
均月纯收入 家庭赡养数 月生活费
姓名 学生关系 年龄 工作（学）单位 月收入（元） 健康状况
学
生
家
庭
情
况
调
查
孤 □ □否 单亲 □ □否 离异家庭 □ □否
学生家庭住房情况
□泥房泥砖混合房 □层红砖房 □两层楼房
□租住房子（单间□房厅套间□） □
学生家庭否住房出租 □ □ 农村家庭学生土否征 □ □否
家庭劳动力 家劳作数 外出工数 伤残
家电器
空 调： 台 冰 箱： 台 电 脑： 台
洗衣机： 台 电视机： 台 电风扇： 台
（价格 500 元家具电器）：
交通工具 汽车： 辆（农拖等）摩托车： 辆电动车： 辆行车： 车
家 庭 出 现
济 困 难 原
简述
班级
学生
调查
情况
学生电子设备 手机：□ □ MP3 等身听设备：□ □
时消费情况
生活委员签名：
学生学纪律方面
表现
学委员签名：
评议
结果
评议组意见
评议组长签名：
班意见
班签名：
附件 4
班级评议记录表
学校：
年级班
时 间
点
评议容
评议组数
申请数
名单
评议程
记 录
评议结果
评议组
成员签名
班签名
附件 9
关做 20182019 年高中国家助学金申请发放工作
通知
位学：
确保已建立贫困生档案符合助学金申请条件学
生时申请高中助学金请已建立贫困生档案学生
10 月 30 日前学校领取广西普通高中助学金申请表填
报申请期负特通知已阅知通知学请
表格签名：
班 班： 日期：2018 年 10 月 日
广西普通高中国家助学金申请表
学校
学生
姓名
性 民族 出生年月
班级 政治
面貌
入学时间
否已建立家
庭济困难学
生档案
身份证号码
否寄宿制民
族高中班
校期间获资助情况
家庭成员情况
姓名 年龄 关系 工作学单位
家庭济状况
户籍
性质
A 农业 B 非农业 收入源
家庭
住址
邮编联系电话
家庭
口总数
家庭年收入 均年收入
申请国家助学
金理
申请签名 年 月 日
班委会
推荐意见
班签名 年 月 日
学校审核意见
公示结果
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关建立 20182019 学年高中家庭济困难
学生档案工作通知
位学：
确保家庭济困难学生时申请建立贫困生档案请学
快家里取联系解家庭实际情况符合家庭
困难条件学生 9 月 20 日前请学校领取高中学生家庭济困
难情况调查表填报申请相关部门（学生家庭乡镇政府
（街道）民政部门）审核确认相关部门确认填写高中学生家
庭济困难学生建档申请表 10 月 8 日前交回交学校认定特
通知已阅知通知学请表格签名：
班 班： 日期：2018 年 9 月 日
注：表学校留存
附件
回 执 单
位学生：
建立 20 20 学年度高中家庭济困难学生档案工作已开始请阅读
关文件解相关政策时家长取联系确定否建立贫困生档案实填
写容：
1否申请贫困生建档（相应项√）：( )否 ( )
2申请贫困生建档家庭困难类型（相应项√）：
①城镇居民低生活保障家庭学生( )
②农村特困群众低生活保障家庭学生( )
③城镇低收入家庭学生(家庭均纯收入高城镇居民低生活保障标准 40
限)( )
④农村低收入家庭学生（家庭均纯收入作标准年均纯收入低贫困线
标准维持日常生活困难家庭）( )
⑤病然灾害等突发事件导致家庭济困难学生( )
⑥农村建档立卡贫困户学生( )
学生班级：＿＿＿＿＿
学生签字： 学生家长签字： 家庭电话：
学校学生资助办公室电话 07752908003 日期：20 年 月 日
回 执 单
位学生：
建立 20 20 学年度高中家庭济困难学生档案工作已开始请阅读
关文件解相关政策时家长取联系确定否建立贫困生档案实填
写容：
1否申请贫困生建档（相应项√）：( )否 ( )
2申请贫困生建档家庭困难类型（相应项√）：
①城镇居民低生活保障家庭学生( )
②农村特困群众低生活保障家庭学生( )
③城镇低收入家庭学生(家庭均纯收入高城镇居民低生活保障标准 40
限)( )
④农村低收入家庭学生（家庭均纯收入作标准年均纯收入低贫困线
标准维持日常生活困难家庭）( )
⑤病然灾害等突发事件导致家庭济困难学生( )
⑥农村建档立卡贫困户学生( )
学生班级：＿＿＿＿＿
学生签字： 学生家长签字： 家庭电话：
学校学生资助办公室电话 07752908003 日期：20 年 月 日
普通高中学生家庭济困难情况调查表
读学校名称： 填表时间： 年 月 日
学生
基
情况
姓 名 性 学籍号 民族
1 寸免冠相片
﹙空缺﹚
读班
级 家庭
成员数 户籍性质 □农村 □县镇非农
□城镇 入学
年月
学生居民身份证号
码 联系电
话
选
项
□孤 □烈士子女 □单亲家庭济困难学生 □残疾学生 □残疾家庭济困难学
生
□少数民族济困难学生 □受艾滋病影响致困家庭子女 □库区移民子女□农村建档立卡贫
困户
家庭住址 邮政编码
学生
家庭
成员
情况
姓名 学生关系 年龄 工作（学）单位 月收入
（元） 健康状况 联系电话
影响
家庭
济
状况
信息
（项家庭济困难学生实填写民政部门核实确认）
家庭均月收入 元家庭遭受然灾害情况： 家庭遭受突发意外事
件： 家庭成员残疾年迈劳动力弱情况： 家
庭成员岗情况： 家庭欠债情况： 情
况：
签章
学
生
家长
监
护
学生家庭
乡镇政府（街道）
民政部门
办签字：
年 月 日
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
注：1表资助部门审核学校留存2建档立卡贫困户学生家庭济
困难残疾学生农村低保家庭学生农村特困救助供养学生持民政扶贫部门
发放证件家庭乡镇政府（街道）民政部门审核盖印
普通高中学生家庭济困难学生建档申请表
学校： 填表时间： 年 月 日
学生
基
情况
姓 名 性 出生年月 民族
读班级
家庭成员数
均年
收入
元
入学年月
学生居民身份证号码 联系电话
家庭住址 邮政编码
学生
申请
认定
理
申请认定家庭济困难请选择济困难类型（选项方框√选择项
提供相关证明材料）：
□ 1．城镇低保家庭需提供城市居民低生活保障金领取证复印件
□ 2．农村低保家庭需提供农村特困群众低生活保障金领取证复印件
□ 3．城镇低收入家庭学生均收入高城镇居民低生活保障标准浮40
□ 4．农村低收入家庭学生均收入高农村居民低生活保障标准浮40
□ 5．突发事件导致家庭济困难学生
□ 6农村建档立卡贫困户
家庭济困难情况说明（学生填写）：
民
评议
评
议
结
果
□家庭济困难
学生
□非家庭济困
难学生
评议理：
评议组组长签名： 日期： 年 月 日
学校
审核
意见
公
示结
果
学校意见：
公章： 日期： 年 月 日
申请建立家庭济困难学生档案班级评议表
学校名称：玉林市 中学
学
生
基
情
况
姓名 班 性 出生年月
民族 否团员 联系电话
均月纯收入 家庭赡养数 月生活费
姓名 学生关系 年龄 工作（学）单位 月收入（元） 健康状况
学
生
家
庭
情
况
调
查
孤 □ □否 单亲 □ □否 离异家庭 □ □否
学生家庭住房情况
□泥房泥砖混合房 □层红砖房 □两层楼房
□租住房子（单间□房厅套间□） □
学生家庭否住房出租 □ □ 农村家庭学生土否征 □ □否
家庭劳动力 家劳作数 外出工数 伤残
家电器
空 调： 台 冰 箱： 台 电 脑： 台
洗衣机： 台 电视机： 台 电风扇： 台
（价格 500 元家具电器）：
交通工具 汽车： 辆（农拖等）摩托车： 辆电动车： 辆行车： 车
家 庭 出 现
济 困 难 原
简述
班级
学生
调查
情况
学生电子设备 手机：□ □ MP3 等身听设备：□ □
时消费情况
生活委员签名：
学生学纪律方面
表现
学委员签名：
评议
结果
评议组意见
评议组长签名：
班意见
班签名：
附件 4
班级评议记录表
学校：
年级班
时 间
点
评议容
评议组数
申请数
名单
评议程
记 录
评议结果
评议组
成员签名
班签名
附件 9
关做 20182019 年高中国家助学金申请发放工作
通知
位学：
确保已建立贫困生档案符合助学金申请条件学
生时申请高中助学金请已建立贫困生档案学生
10 月 30 日前学校领取广西普通高中助学金申请表填
报申请期负特通知已阅知通知学请
表格签名：
班 班： 日期：2018 年 10 月 日
广西普通高中国家助学金申请表
学校
学生
姓名
性 民族 出生年月
班级 政治
面貌
入学时间
否已建立家
庭济困难学
生档案
身份证号码
否寄宿制民
族高中班
校期间获资助情况
家庭成员情况
姓名 年龄 关系 工作学单位
家庭济状况
户籍
性质
A 农业 B 非农业 收入源
家庭
住址
邮编联系电话
家庭
口总数
家庭年收入 均年收入
申请国家助学
金理
申请签名 年 月 日
班委会
推荐意见
班签名 年 月 日
学校审核意见
公示结果
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