学校: 专业: 年级: 班级:
学生
情况
姓 名
性
出生年月
民 族
身份证号 码
家庭口
户口 : 城镇□ 农村□
1建档立卡家庭学生 □
2低保家庭学生 □
3特困供养学生 □
4孤事实抚养童 □
5烈士子女 □
6残疾学生 □
详细通讯址
联系电话
学生
父母
监护情况
姓 名
年龄
学生
关系
工作单位
职业
确认
确认容:
1已国家学生资助政策知晓 □
2表中填写信息真实误 □
3否愿意确认家庭济困难学生 愿意 □ 放弃 □
学生(监护)签字:
年 月 日
注:表襄州区家庭济困难学生认定工作实施细第八条规定六类学生
区家庭济困难学生认定申请表
学校: 专业: 年级: 班级:
基情况
姓 名
性
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓 名
年龄
学生
关系
工作(学)单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭济
状况关信息
家庭均年收入 元
家庭遭受然灾害情况 家庭遭受突发意外事件:
家庭成员残疾年迈劳动力弱情况:
家庭成员失业情况: 家庭欠债情况:
情况:
承诺
承诺容:
学生(
监护)
签字
注:1表襄州区家庭济困难学生认定工作实施细第八条规定第七类学生
2学校专业年级班级根实际情况选择性填写
3承诺容需手工填写承诺填写资料真实虚假愿承担相应责
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