1
关医疗机构评价阶段性考核检查
情况整改报告
2018 年 7 月 5 日*市卫计委组织相关领域专家针
医院医疗质量安全理感染控制理输血理
药事理血液透析理等方面进行督导检查提出
监督整改意见院领导高度重视立成立业务副院
长组长工作组监督意见书认真梳理检查中
存问题制定出相应整改措施具体：
医疗质量安全理
1影科患者防护足
整改措施：加强影科医务员患者防护意识组
织科员学放射工作员患者防护标准
求做标准防护减少患者必射断提高医
务员患者安全
2检验科标接收位置合理急救物品理规范
整改措施：检验科检验科标接收理制度
结合实际工作流程重新合理布局做规范进行接收
标急救物品理制度规范科室急救物品理
合理配备球囊呼吸器氧气袋备紧急抢救
3急诊科分区合理布局合理没医生安全通
道
整改措施：院新门诊楼正装修目前医院
门诊均时设置受条件限制分区法改变会
2
现条件重新合理规划布局建立医生安全通道
更保护医务员身安全
4三四级手术量足
整改措施：提升全院医师重疾病救治力扩
收治患者范围提高开展三四手术数量加强医
务员专业技培训加三四手术监通
项措施鼓励三四手术开展争取三四级手术量达
全部手术量 50
5 床路径开展位病种数入组率足
整改措施：床路径理缺乏信息化支撑导致开
展位监难度着信息化建设逐步完善院
逐步增加床路径病种数制定适合院床路径监
体系加监力度床路径工作作科目
标责制中项重监容抓确保入径率占均
达级部门求
6病案首页缺项严重
整改措施：质办病历理制度求加强
病案首页填报完整率组织床医生进行病历书写规
范培训断提高病案首页填报完整率目前医院正
建设信息化理系统全院统更换新住院病历系统
新病历系统中强制求病案首页填报完整保
存进行步操作确保病案首页填报质量
7楼门诊厅导诊台咨询员服务质量提
高
3
整改措施：根医院工作安排院分导诊员均
配带绶带 1 楼门诊厅广诊患者提供咨询服务
导诊咨询台均设置分导诊员加强分导诊
员培训分导诊员熟悉医院科室情况常规开展
项目情况做热情接病礼貌断提高服务
质量
8楼 LED 屏幕仅行风进行宣传宣传容较单
整改措施：宣传科医院行风建设医院文化等材料
放入医院楼层 LED 屏滚动播放加医院文化医
疗风气建设宣传提高医务员患者遵纪守法意识
营造良医疗氛围
9住院病房护理车监位
整改措施：护理部护理车理规定规范全
院护理车理疗区护士长科室护士进行护理车
理培训提高护士安全意识杜绝类安全隐患发生
10医院存吸烟现象
整改措施：宣传科制作禁烟宣传资料放入医院 LED 屏
提高患者吸烟危害引发火灾认识公安科加
控烟监力度医院易吸烟处张贴禁烟违者罚款
标识发现吸烟者进行相应处罚杜绝吸烟现象发
生
11服务窗口员着装统
整改措施：已求做规范服务窗口员统着
装严格规范服务窗口员仪容仪表礼貌语等
4
定期进行抽查督导服务窗口员文明服务常
态化规范化
12良事件理规范
整改措施：医院良事件报理制度建立
良事件处理标准操作规程求科室发生良事件
标准时详细准确报时解决求建立
良事件理台账完善统计信息理做数
源追溯
二输血理
1储血室发血室配血室治疗室没配备空气消
毒机设施
整改措施：新楼搬迁已报告相关职科室院
期统购买安装
2三级甲等医院规模输血科没全动血型鉴
定仪配备
整改措施：相关购买申请已报送相关职科室期
会重新次递交购买申请
三药事理
1药品良反应报情况
整改措施：药品良反应报工作医生绩效考核
挂钩提高 ADR 报告率
2 医院信息系统需完善目前处手工处方点评
整改措施：院正进行全院信息系统升级改造工
作十二月前完成反统方理软件等系统模块安
5
装药剂科完善药事理相关指标实现动提取
提高工作效率
四血液透析医院感染理
1污物室物品摆放合理体重秤饮水机医疗废
物没区分开
整改措施：没专垃圾间现治疗区
消防通道暂时改医疗垃圾间医疗垃圾拖布桶
盐水瓶暂时存放体重秤饮水机洗手池存放污间
2 科室库房狭房紧张原 VIP 病房改库房
暂时存放透析液空桶备透析机混放现象
整改措施：科室库房狭紧张 VIP 病
房改库房暂时存放透析液检查组认合理现备
透析机移走存放固定房间 VIP 病房改湿库房
缓解库房紧张问题（VIP 备机器存放单独房间透析液
成箱生理盐水存放房间透析结束完透析液
空桶单独房间）少需 3 房间作存放物品库
房目前透析 VIP 病房改成库房
3透析治疗区没洗手设施现洗手设施非感应
式
整改措施：科室参血液透析标准合理布置洗手
设施报医院总务科医院根实际工作情况合理解决
洗手设施请总务科现非感应式水龙头更换成感应式
水龙头
4医务员通道治疗区开放布局合理
6
整改措施：根血液透析布局建设标准求结合
指导专家意见根医院实际情况医务员通道
增加道门开放区域隔离工程报医院总务科
等解决
5透析区养花合理
整改措施：花搬走放办公区
6医务员年体检传染病九项没化验单
整改措施：透析行业标准求年医务员
做传染病九项化验检查乙肝丙肝工作员
事透析工作科室医务科护理部三方备案检查结
果
院进步加强医疗质量安全理医院
感染控制理药事理输血理血液透析理等方
面工作加强医院重点科室重点岗位重点设备
重点群理强化安全意识做勤日常应急保
障加强行风建设理确保医疗行业风清气正加强血
液透析项规章制度落实确保透析项设备标准运行
提高病诊疗安全医院定期开展查纠时发现
安全隐患时整改确保医疗质量医疗安全
**
2018 年 7 月 9 日
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关医疗机构评价阶段性考核检查
情况整改报告
2018 年 7 月 5 日*市卫计委组织相关领域专家针
医院医疗质量安全理感染控制理输血理
药事理血液透析理等方面进行督导检查提出
监督整改意见院领导高度重视立成立业务副院
长组长工作组监督意见书认真梳理检查中
存问题制定出相应整改措施具体：
医疗质量安全理
1影科患者防护足
整改措施：加强影科医务员患者防护意识组
织科员学放射工作员患者防护标准
求做标准防护减少患者必射断提高医
务员患者安全
2检验科标接收位置合理急救物品理规范
整改措施：检验科检验科标接收理制度
结合实际工作流程重新合理布局做规范进行接收
标急救物品理制度规范科室急救物品理
合理配备球囊呼吸器氧气袋备紧急抢救
3急诊科分区合理布局合理没医生安全通
道
整改措施：院新门诊楼正装修目前医院
门诊均时设置受条件限制分区法改变会
2
现条件重新合理规划布局建立医生安全通道
更保护医务员身安全
4三四级手术量足
整改措施：提升全院医师重疾病救治力扩
收治患者范围提高开展三四手术数量加强医
务员专业技培训加三四手术监通
项措施鼓励三四手术开展争取三四级手术量达
全部手术量 50
5 床路径开展位病种数入组率足
整改措施：床路径理缺乏信息化支撑导致开
展位监难度着信息化建设逐步完善院
逐步增加床路径病种数制定适合院床路径监
体系加监力度床路径工作作科目
标责制中项重监容抓确保入径率占均
达级部门求
6病案首页缺项严重
整改措施：质办病历理制度求加强
病案首页填报完整率组织床医生进行病历书写规
范培训断提高病案首页填报完整率目前医院正
建设信息化理系统全院统更换新住院病历系统
新病历系统中强制求病案首页填报完整保
存进行步操作确保病案首页填报质量
7楼门诊厅导诊台咨询员服务质量提
高
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整改措施：根医院工作安排院分导诊员均
配带绶带 1 楼门诊厅广诊患者提供咨询服务
导诊咨询台均设置分导诊员加强分导诊
员培训分导诊员熟悉医院科室情况常规开展
项目情况做热情接病礼貌断提高服务
质量
8楼 LED 屏幕仅行风进行宣传宣传容较单
整改措施：宣传科医院行风建设医院文化等材料
放入医院楼层 LED 屏滚动播放加医院文化医
疗风气建设宣传提高医务员患者遵纪守法意识
营造良医疗氛围
9住院病房护理车监位
整改措施：护理部护理车理规定规范全
院护理车理疗区护士长科室护士进行护理车
理培训提高护士安全意识杜绝类安全隐患发生
10医院存吸烟现象
整改措施：宣传科制作禁烟宣传资料放入医院 LED 屏
提高患者吸烟危害引发火灾认识公安科加
控烟监力度医院易吸烟处张贴禁烟违者罚款
标识发现吸烟者进行相应处罚杜绝吸烟现象发
生
11服务窗口员着装统
整改措施：已求做规范服务窗口员统着
装严格规范服务窗口员仪容仪表礼貌语等
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定期进行抽查督导服务窗口员文明服务常
态化规范化
12良事件理规范
整改措施：医院良事件报理制度建立
良事件处理标准操作规程求科室发生良事件
标准时详细准确报时解决求建立
良事件理台账完善统计信息理做数
源追溯
二输血理
1储血室发血室配血室治疗室没配备空气消
毒机设施
整改措施：新楼搬迁已报告相关职科室院
期统购买安装
2三级甲等医院规模输血科没全动血型鉴
定仪配备
整改措施：相关购买申请已报送相关职科室期
会重新次递交购买申请
三药事理
1药品良反应报情况
整改措施：药品良反应报工作医生绩效考核
挂钩提高 ADR 报告率
2 医院信息系统需完善目前处手工处方点评
整改措施：院正进行全院信息系统升级改造工
作十二月前完成反统方理软件等系统模块安
5
装药剂科完善药事理相关指标实现动提取
提高工作效率
四血液透析医院感染理
1污物室物品摆放合理体重秤饮水机医疗废
物没区分开
整改措施：没专垃圾间现治疗区
消防通道暂时改医疗垃圾间医疗垃圾拖布桶
盐水瓶暂时存放体重秤饮水机洗手池存放污间
2 科室库房狭房紧张原 VIP 病房改库房
暂时存放透析液空桶备透析机混放现象
整改措施：科室库房狭紧张 VIP 病
房改库房暂时存放透析液检查组认合理现备
透析机移走存放固定房间 VIP 病房改湿库房
缓解库房紧张问题（VIP 备机器存放单独房间透析液
成箱生理盐水存放房间透析结束完透析液
空桶单独房间）少需 3 房间作存放物品库
房目前透析 VIP 病房改成库房
3透析治疗区没洗手设施现洗手设施非感应
式
整改措施：科室参血液透析标准合理布置洗手
设施报医院总务科医院根实际工作情况合理解决
洗手设施请总务科现非感应式水龙头更换成感应式
水龙头
4医务员通道治疗区开放布局合理
6
整改措施：根血液透析布局建设标准求结合
指导专家意见根医院实际情况医务员通道
增加道门开放区域隔离工程报医院总务科
等解决
5透析区养花合理
整改措施：花搬走放办公区
6医务员年体检传染病九项没化验单
整改措施：透析行业标准求年医务员
做传染病九项化验检查乙肝丙肝工作员
事透析工作科室医务科护理部三方备案检查结
果
院进步加强医疗质量安全理医院
感染控制理药事理输血理血液透析理等方
面工作加强医院重点科室重点岗位重点设备
重点群理强化安全意识做勤日常应急保
障加强行风建设理确保医疗行业风清气正加强血
液透析项规章制度落实确保透析项设备标准运行
提高病诊疗安全医院定期开展查纠时发现
安全隐患时整改确保医疗质量医疗安全
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2018 年 7 月 9 日
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