流感早诊早治医院感染控制点
北京坛医院感染疾病诊疗研究中心
蒋荣猛
2019年1月21日
1 WHO官网：流感疾病负担 WHO公布2019年全球十健康威胁
7 发病机制
• 感染体诱发细胞子风暴干扰素诱导蛋白10
（IP10）单核细胞趋化蛋白1白细胞介素68（IL6
IL8）等导致全身炎症反应出现ARDS休克MODS
8 Current Opinion in Neurology 2010 23305–311 发症流感
• 表现发热（3940℃）头痛肌痛
• 全身症状较明显伴全身肌肉关节酸痛乏力食欲减退等
• 鼻塞流涕胸骨适等
• 部分呕吐腹痛腹泻特点常见感染乙型流感童
• 发症者病程呈限性发病34天体温逐渐消退全
身症状转咳嗽体力恢复常需12周
9 流感发症
• 肺炎
• 神系统损伤
• 心脏损害
• 肌炎横纹肌溶解综合征
• 脓毒性休克
10 肺炎
• 原发性流感病毒性肺炎
• 继发性细菌性肺炎
• 25 55
• 病毒性细菌性混合肺炎 流感病毒相关淋巴细胞减少
12 N Engl J Med 2009361250717
13
Heart & Lung 40(3) 257261 Nature Medicine volume17 pages195–199 (2011)
15 Front Cell Infect Microbiol 2017 7 338 神系统损伤
• 包括脑炎脑膜炎急性坏死性脑病脊髓炎吉兰巴雷综合
征（GuillainBarre syndrome）等
16
J Neuroinfect Dis 20167 201
Pediatrics International (2000) 42 215–218 流感相关脑病（IAE）
• 称性灶性脑损害双侧丘脑受累特征基底核脑干
均受累
• 坏死组织少单核细胞等炎症细胞浸润
• 脑脊液少检测流感病毒
• 见5岁童病死率高（26％ ～37％）急性坏死性
脑病（Acute Necrotizing Encephalopathy ANE）严重
17 实验室检查
• 1外周血常规：白细胞总数般高降低重症病例淋巴细胞
计数明显降低
• 2血生化：部分病例出现低钾血症少数病例肌酸激酶天门冬
氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶乳酸脱氢酶肌酐等升高
18
19 Korean J Fam Med 2018393741 流感相关肌炎横纹肌溶解
• 2009年12例流感（A)相关横纹肌溶解病例
• CK：13171127000（206908）
• 8例AKI中5例需血液透析
20 N Am J Med Sci 2015 Mar7(3)1224 • 荷兰利时7家教学医院期7年(2009年2016年)项
回顾性研究纳入432位入住ICU（>24时）流感患者（
流感组）83 (19) 诊断曲霉菌感染
• 20092017年纳入315位排流感感染社区获性肺炎
患者（组）16 (5) 诊断曲霉菌感染
• 影响素回分析发现：
流感罹患侵袭性肺曲霉病独立危险素
（OR 519 95 CI 263–1026 p<00001）
流感罹患侵袭性肺曲霉病独立影响素
Lancet Respir Med 2018 Published Online July 31 2018 病原学相关检测
采集呼吸道标（鼻咽分泌物痰气道吸出物支气肺泡
灌洗液）送检
• 病毒核酸检测：
• 快速抗原检测：
• 血清学检测：
• 病毒分离培养：
22 早期诊断关注流感样病例
23 早期诊断关注流感样病例
• 流感样病例（influenzalike illness ILI））
24
• 发热体温≥38℃
• 伴咳嗽咽痛
• 缺乏实验室判断
• 急性起病（10天） 1033名床诊断流感病例研究进行病
毒培养血清学检测PCR三项检测：中
少项阳性患者791例占77
流感流行季流感样病例流感吻合率较高
1Maria Zambon et al Arch Intern Med200116121162122
41 patients
(5)
450 patients
(57)
126 patients
(16) 12 patients
(2)
109 patients
(14)
8 patients
(1) 45 patients
(6)
• 流感流行季节流感样病例作床拟诊准
确率达77 流感散发季节——Sporadic cases
• 497 episodes of upper
respiratory infection in older
adult patients living in the
community during the winters of
1992 to 1994
• 病原学阳性率 43
• rhinoviruses (52)
• coronaviruses (26)
• influenza A or B：only 10
BMJ 1997 3151060
• 非流感病毒：
• 鼻病毒
• 冠状病毒
• 副流感病毒
• 呼吸道合胞病毒
• 腺病毒等 床诊断病例
• 流感床表现 +
• 流行病学证 流感快速抗原检测阳性
• 排引起流感样症状疾病
27 确定诊断病例
述流感床表现具种病原学检测结果阳性：
• 1流感病毒核酸检测阳性
• 2流感病毒分离培养阳性
• 3急性期恢复期双份血清流感病毒特异性IgG抗体水呈4倍
4倍升高
28 重症病例
• 1持续高热＞3天伴剧烈咳嗽
咳脓痰血痰胸痛
• 2呼吸频率快呼吸困难口唇紫绀
• 3神志改变：反应迟钝嗜睡躁动
惊厥等
• 4严重呕吐腹泻出现脱水表现
• 5合肺炎
• 6原基础疾病明显加重
29
危重病例
• 1呼吸衰竭
• 2急性坏死性脑病
• 3脓毒性休克
• 4脏器功全
• 5出现需进行监护治疗
严重床情况 重症病例高危群
• 1年龄＜5岁童（年龄＜2岁更易发生严重发症）
• 2年龄≥65岁老年
• 3伴疾病状况者：慢性呼吸系统疾病心血系统疾病
（高血压外）肾病肝病血液系统疾病神系统神
肌肉疾病代谢分泌系统疾病免疫功抑制(包括应免
疫抑制剂HIV感染等致免疫功低)
• 4肥胖者[体重指数（body mass indexBMI）30BMI体
重(kg)身高 (m) 2]
• 5妊娠期围产期妇女
30 早期抗病毒治疗改善预
31 抗病毒治疗
• 1抗流感病毒治疗时机
• 重症重症流感高危素患者应早予抗流感病毒治疗
必等病毒检测结果发病 48 h 进行抗病毒治疗减少
发症降低病死率缩短住院时间发病时间超 48 h 重症
患者然抗病毒治疗中获益
• 非重症重症流感高危素患者发病48 h 评价
风险收益考虑抗病毒治疗
32 神氨酸酶抑制剂
1）奥司韦（Oseltamivir）：成剂量次75mg日2次疗程5～7
天疗程适延长
• 2）帕拉米韦（Peramivir）：成量300～600mg静脉滴注日
1次常规疗程5～7天根床需调整
• 3）扎米韦（Zanamivir）：适7岁群日2次间隔12
时次10mg（分两次吸入）建议重症发症患者
33 关1岁童孕妇药
• 奥司韦：0～8月龄30 mgkg2日9～11月龄童次
35mgkg2日
• 然没评价奥司韦扎米韦妊娠期安全性床研究
尚未发现奥司韦扎米韦引起妊娠期妇女胎副作
报道妊娠期妇女更易罹患重症流感造成更高病死率
抗病毒收益药物胎理风险确诊疑诊
流感孕妇应接受抗病毒治疗
34 重症病例需学科参综合治疗
• 抗病毒抗炎抗感染抗休克
• 维持水电解质酸碱衡
• 生命支持：呼吸支持ECMO血液透析？
营养支持
• 激素治疗？
• 治疗基础病发症（心肝肾等）
• 防治继发感染：
• 标准预防
• 微生态衡
35
• 感染科医生
• ICU医生
• 呼吸科医生
• 医院感染控制医生 医疗机构流感处置流程
36 医院感染控制点
•（）落实门急诊预检分诊制度做患者分流督促呼吸道症状
患者陪员佩戴次性外科口罩
•（二）流感疑似确诊患者分开安置确诊患者病型（亚型系）
置间
•（三）严格探视陪住理避免探视陪住员感染流感携带流
感病毒导致患者感染
•（四）医务员标准预防原暴露风险强度进行适防护
•（五）医务员出现发热流感样症状时时进行流感筛查疑似
流感确诊医务员应居家住院隔离治疗避免带病工作
37 结
• 重症高危素群感染流感容易出现发症
• 早期识早抗病毒治疗改善预
• 考虑流感：流感流行季节+流感样症状
• 重症重症流感高危素患者应早予抗流
感病毒治疗必等病毒检测结果
• 执行标准预防做医院感染控制
38 谢谢聆听
39
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北京坛医院感染疾病诊疗研究中心
蒋荣猛
2019年1月21日
1 WHO官网：流感疾病负担 WHO公布2019年全球十健康威胁
7 发病机制
• 感染体诱发细胞子风暴干扰素诱导蛋白10
（IP10）单核细胞趋化蛋白1白细胞介素68（IL6
IL8）等导致全身炎症反应出现ARDS休克MODS
8 Current Opinion in Neurology 2010 23305–311 发症流感
• 表现发热（3940℃）头痛肌痛
• 全身症状较明显伴全身肌肉关节酸痛乏力食欲减退等
• 鼻塞流涕胸骨适等
• 部分呕吐腹痛腹泻特点常见感染乙型流感童
• 发症者病程呈限性发病34天体温逐渐消退全
身症状转咳嗽体力恢复常需12周
9 流感发症
• 肺炎
• 神系统损伤
• 心脏损害
• 肌炎横纹肌溶解综合征
• 脓毒性休克
10 肺炎
• 原发性流感病毒性肺炎
• 继发性细菌性肺炎
• 25 55
• 病毒性细菌性混合肺炎 流感病毒相关淋巴细胞减少
12 N Engl J Med 2009361250717
13
Heart & Lung 40(3) 257261 Nature Medicine volume17 pages195–199 (2011)
15 Front Cell Infect Microbiol 2017 7 338 神系统损伤
• 包括脑炎脑膜炎急性坏死性脑病脊髓炎吉兰巴雷综合
征（GuillainBarre syndrome）等
16
J Neuroinfect Dis 20167 201
Pediatrics International (2000) 42 215–218 流感相关脑病（IAE）
• 称性灶性脑损害双侧丘脑受累特征基底核脑干
均受累
• 坏死组织少单核细胞等炎症细胞浸润
• 脑脊液少检测流感病毒
• 见5岁童病死率高（26％ ～37％）急性坏死性
脑病（Acute Necrotizing Encephalopathy ANE）严重
17 实验室检查
• 1外周血常规：白细胞总数般高降低重症病例淋巴细胞
计数明显降低
• 2血生化：部分病例出现低钾血症少数病例肌酸激酶天门冬
氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶乳酸脱氢酶肌酐等升高
18
19 Korean J Fam Med 2018393741 流感相关肌炎横纹肌溶解
• 2009年12例流感（A)相关横纹肌溶解病例
• CK：13171127000（206908）
• 8例AKI中5例需血液透析
20 N Am J Med Sci 2015 Mar7(3)1224 • 荷兰利时7家教学医院期7年(2009年2016年)项
回顾性研究纳入432位入住ICU（>24时）流感患者（
流感组）83 (19) 诊断曲霉菌感染
• 20092017年纳入315位排流感感染社区获性肺炎
患者（组）16 (5) 诊断曲霉菌感染
• 影响素回分析发现：
流感罹患侵袭性肺曲霉病独立危险素
（OR 519 95 CI 263–1026 p<00001）
流感罹患侵袭性肺曲霉病独立影响素
Lancet Respir Med 2018 Published Online July 31 2018 病原学相关检测
采集呼吸道标（鼻咽分泌物痰气道吸出物支气肺泡
灌洗液）送检
• 病毒核酸检测：
• 快速抗原检测：
• 血清学检测：
• 病毒分离培养：
22 早期诊断关注流感样病例
23 早期诊断关注流感样病例
• 流感样病例（influenzalike illness ILI））
24
• 发热体温≥38℃
• 伴咳嗽咽痛
• 缺乏实验室判断
• 急性起病（10天） 1033名床诊断流感病例研究进行病
毒培养血清学检测PCR三项检测：中
少项阳性患者791例占77
流感流行季流感样病例流感吻合率较高
1Maria Zambon et al Arch Intern Med200116121162122
41 patients
(5)
450 patients
(57)
126 patients
(16) 12 patients
(2)
109 patients
(14)
8 patients
(1) 45 patients
(6)
• 流感流行季节流感样病例作床拟诊准
确率达77 流感散发季节——Sporadic cases
• 497 episodes of upper
respiratory infection in older
adult patients living in the
community during the winters of
1992 to 1994
• 病原学阳性率 43
• rhinoviruses (52)
• coronaviruses (26)
• influenza A or B：only 10
BMJ 1997 3151060
• 非流感病毒：
• 鼻病毒
• 冠状病毒
• 副流感病毒
• 呼吸道合胞病毒
• 腺病毒等 床诊断病例
• 流感床表现 +
• 流行病学证 流感快速抗原检测阳性
• 排引起流感样症状疾病
27 确定诊断病例
述流感床表现具种病原学检测结果阳性：
• 1流感病毒核酸检测阳性
• 2流感病毒分离培养阳性
• 3急性期恢复期双份血清流感病毒特异性IgG抗体水呈4倍
4倍升高
28 重症病例
• 1持续高热＞3天伴剧烈咳嗽
咳脓痰血痰胸痛
• 2呼吸频率快呼吸困难口唇紫绀
• 3神志改变：反应迟钝嗜睡躁动
惊厥等
• 4严重呕吐腹泻出现脱水表现
• 5合肺炎
• 6原基础疾病明显加重
29
危重病例
• 1呼吸衰竭
• 2急性坏死性脑病
• 3脓毒性休克
• 4脏器功全
• 5出现需进行监护治疗
严重床情况 重症病例高危群
• 1年龄＜5岁童（年龄＜2岁更易发生严重发症）
• 2年龄≥65岁老年
• 3伴疾病状况者：慢性呼吸系统疾病心血系统疾病
（高血压外）肾病肝病血液系统疾病神系统神
肌肉疾病代谢分泌系统疾病免疫功抑制(包括应免
疫抑制剂HIV感染等致免疫功低)
• 4肥胖者[体重指数（body mass indexBMI）30BMI体
重(kg)身高 (m) 2]
• 5妊娠期围产期妇女
30 早期抗病毒治疗改善预
31 抗病毒治疗
• 1抗流感病毒治疗时机
• 重症重症流感高危素患者应早予抗流感病毒治疗
必等病毒检测结果发病 48 h 进行抗病毒治疗减少
发症降低病死率缩短住院时间发病时间超 48 h 重症
患者然抗病毒治疗中获益
• 非重症重症流感高危素患者发病48 h 评价
风险收益考虑抗病毒治疗
32 神氨酸酶抑制剂
1）奥司韦（Oseltamivir）：成剂量次75mg日2次疗程5～7
天疗程适延长
• 2）帕拉米韦（Peramivir）：成量300～600mg静脉滴注日
1次常规疗程5～7天根床需调整
• 3）扎米韦（Zanamivir）：适7岁群日2次间隔12
时次10mg（分两次吸入）建议重症发症患者
33 关1岁童孕妇药
• 奥司韦：0～8月龄30 mgkg2日9～11月龄童次
35mgkg2日
• 然没评价奥司韦扎米韦妊娠期安全性床研究
尚未发现奥司韦扎米韦引起妊娠期妇女胎副作
报道妊娠期妇女更易罹患重症流感造成更高病死率
抗病毒收益药物胎理风险确诊疑诊
流感孕妇应接受抗病毒治疗
34 重症病例需学科参综合治疗
• 抗病毒抗炎抗感染抗休克
• 维持水电解质酸碱衡
• 生命支持：呼吸支持ECMO血液透析？
营养支持
• 激素治疗？
• 治疗基础病发症（心肝肾等）
• 防治继发感染：
• 标准预防
• 微生态衡
35
• 感染科医生
• ICU医生
• 呼吸科医生
• 医院感染控制医生 医疗机构流感处置流程
36 医院感染控制点
•（）落实门急诊预检分诊制度做患者分流督促呼吸道症状
患者陪员佩戴次性外科口罩
•（二）流感疑似确诊患者分开安置确诊患者病型（亚型系）
置间
•（三）严格探视陪住理避免探视陪住员感染流感携带流
感病毒导致患者感染
•（四）医务员标准预防原暴露风险强度进行适防护
•（五）医务员出现发热流感样症状时时进行流感筛查疑似
流感确诊医务员应居家住院隔离治疗避免带病工作
37 结
• 重症高危素群感染流感容易出现发症
• 早期识早抗病毒治疗改善预
• 考虑流感：流感流行季节+流感样症状
• 重症重症流感高危素患者应早予抗流
感病毒治疗必等病毒检测结果
• 执行标准预防做医院感染控制
38 谢谢聆听
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