爱德基金会
案救助申请表
1申请表爱德基金会（简称会）制作终解释权会
2申请申报资料申请法定监护授权负责填写
保证资料真实性完整性通讯方式效性变更应时通
知会
3申请表递交代表已通审批获救助
4资助期间资助完成果发现资料出现虚假伪造隐瞒信息等行
会权追回提供资助金会保留进步追究法律责权利
5救助申请监护需意项目组片影等资料提供阶
段性进展片信息反馈配合进行公益目宣传采访活动
6申请旦提交爱德基金会整申请期间目机
构申请避免资源重叠发现现象刻意隐瞒者爱德权取消受
助资格
7受助案治疗程中出现实际开支超出预估爱德根实际情况进
步协商确定否接受期救助申请
确认已阅读全部条款意全部条款申报规定
申请： 身份证号：
代理签字： 身份证号(代理)：
申请日期：
附件 1：申请表
案救助申请表
申请姓名： 性： 出生日期： 编号：
申请救助容：
家庭址：
监护姓名：
联系方式：
家庭成员情况：
姓名 关系 年龄 职业 年收入 需说明情况
已援助（包含申请中未确定）
援助机构 援助容 援助额度
监护签字：
治医生审核意见医疗费预算：
公章：
日期：
社区证明意见(村委会居委会盖章证明患者监护居住长期固定
居民目前力承担手术费乡镇政府街道办事处确认)
签名：
日期：
附件 2：
1 申请身份证复印件
2 户口复印件
3 申请病历
4 医疗诊断报告等病情证明该材料
说明：作患者监护意爱德基金会信息受助案姓名
性年龄病情诊断治疗方案治疗进度家庭基济情况片影进行宣传
筹款相关活动愿意公开（请 √ 作选择）：救助案身份证□户口信息□联
系方式□监护签字： 日期：
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