ICS 03 080 01
MZ
中 华 民 国 民政行 业 标 准
MZT 039—2013
老年力评估
Ability assessment for older adults
2013 08 29 发布 2013 10 01 实施
中华民国民政部 发布 MZT 039—2013
I
目 次
前言 II
引言 III
1 范围 1
2 术语定义 1
3 评估指标 1
4 评估实施 2
5 评估结果 3
附录 A （规范性附录） 老年力评估基信息表 5
附录 B （规范性附录） 老年力评估表 7
附录 C （规范性附录） 老年力评估报告 13
附录 D （资料性附录） 老年力评估结果判定卡 14
参考文献 15
MZT 039—2013
II
前 言
标准 GBT112009 出规起草
标准全国社会福利服务标准化技术委员会（SACTC315）提出口
标准起草单位：中国社会福利协会北京学护理学院中国女医师协会北京市第社会福利
院北京市质量技术监督局北京市民政局北京市石景山社会福利院
标准起草：王素英冯晓丽刘学王辉谢红王志稳彭嘉琳雷洋赵衍捷
冬田玲娜 MZT 039—2013
III
引 言
着国口老龄化程度日趋严重满足老年养老服务需求参考美国日澳利
亚英国等国家国香港台湾区老年力评估工具基础编制标准标准制订老年
力评估提供统规范操作评估工具科学划分老年力等级作政府制定养老政策
老年提供适宜养老服务 MZT 039—2013
1
老年力评估
1 范围
标准规定老年力评估指标实施求评估结果
标准适需接受养老服务老年
2 术语定义
列术语定义适文件
21
力 ability
体利完成某活动必需观条件
22
日常生活活动 activity of daily living
体独立生活天必须反复进行基具性身体动作群完成进食洗
澡修饰穿衣便控制厕床椅转移行走楼梯等日常活动力
23
精神状态 mental status
体认知功行情绪等方面表现
24
感知觉沟通 sensory and communication
体意识水视力听力沟通交流等方面力
25
社会参 social involvement
体周围群环境联系交流力包括生活力工作力时间空间定物定
社会交力
3 评估指标
31 级指标 4 包括日常生活活动精神状态感知觉沟通社会参 MZT 039—2013
2
32 二级指标 22 见表 1日常生活活动包括 10 二级指标精神状态包括 3 二级指标感
知觉沟通包括 4 二级指标社会参包括 5 二级指标项指标评分标准参见附录 B老年
力评估表
表1 老年力评估指标
级指标 二级指标
日常生活活动 进食洗澡修饰穿衣便控制便控制厕床椅转移行走
楼梯
精神状态 认知功攻击行抑郁症状
感知觉沟通 意识水视力听力沟通交流
社会参 生活力工作力时间空间定物定社会交力
4 评估实施
41 评估环境
411 评估环境应安静整洁光线明亮空气清新温度适宜
412 少 3 椅子 1 张诊桌4~5 台阶供评估台阶踏步宽度 030m踏
步高度 013015m台阶效宽度应 09m (GBT503402003)
42 评估提供方
421 评估机构应获民政部门资格认证委托少应 5 名评估员
422 评估员应具医学护理学学历背景获社会工作者资格证书获高级养老护理员资
格证书专门培训获评估员资格认证
43 评估方法
431 次评估 2 名评估员时进行
432 评估员通询问评估者顾者填写附录 A老年力评估基信息表
433 评估员附录 B老年力评估表进行逐项评估填写项目评分确定级
指标分级填写老年力评估表中
434 评估员根 4 级指标分级附录 D老年力评估结果判定卡终确定老年
力等级填写附录 C老年力评估报告中 2 名评估员进行确认签名时请信
息提供者签名
435 老年力评估应动态评估接受养老服务前进行初始评估接受养老服务特殊
变化 6 月定期评估次出现特殊情况导致力发生变化时应进行时评估 MZT 039—2013
3
5 评估结果
51 级指标分级
511 日常生活活动通 10 二级指标评定分相加总分等级划分见表 2
表2 日常生活活动等级划分
分级 分级名称 分级标准
0 力完 总分 100 分
1 轻度受损 总分 6595 分
2 中度受损 总分 4560 分
3 重度受损 总分≤40 分
512 精神状态通 3 二级指标评定分相加总分等级划分见表 3
表3 精神状态等级划分
分级 分级名称 分级标准
0 力完 总分 0 分
1 轻度受损 总分 1 分
2 中度受损 总分 23 分
3 重度受损 总分 46 分
513 感知觉沟通通 4 二级指标评定等级划分见表 4
表4 感知觉沟通等级划分
分级 分级名称 分级标准
0 力完 意识清醒视力听力评定 0 1沟通评定 0
1 轻度受损 意识清醒视力听力中少项评定 2沟通评定 1
2 中度受损 意识清醒视力听力中少项评定 3沟通评定 2
意识嗜睡视力听力评定 3 沟通评定 2
3 重度受损 意识清醒嗜睡视力听力中少项评定 4沟通评定 3
意识昏睡昏迷
514 社会参通 5 二级指标评定分相加总分等级划分见表 5
表5 社会参等级划分
分级 分级名称 分级标准
0 力完 总分 02 分
1 轻度受损 总分 37 分
2 中度受损 总分 813 分 MZT 039—2013
4
3 重度受损 总分 1420 分
52 老年力等级划分
521 综合日常生活活动精神状态感知觉沟通社会参 4 级指标分级老年
力划分 4 等级力等级划分标准见表 6评估员参附录 D 提供老年力评估结果判定
卡老年力等级做出判定
表6 老年力等级划分
力等级 等级名称 等级标准
0 力完 日常生活活动精神状态感知觉沟通分级均 0社会参分级 0 1
1 轻度失 日常生活活动分级 0精神状态感知觉沟通中少项分级 1
社会参分级 2
日常生活活动分级 1精神状态感知觉沟通社会参中少项
分级 0 1
2 中度失 日常生活活动分级 1精神状态感知觉沟通社会参分级均 2
项分级 3
日常生活活动分级 2精神状态感知觉沟通社会参中 12 项
分级 1 2
3 重度失 日常生活活动分级 3
日常生活活动精神状态感知觉沟通社会参分级均 2
日常生活活动分级 2精神状态感知觉沟通社会参中少项
分级 3
注1：处昏迷状态者直接评定重度失意识转清醒需重新进行评估
注2：情况者原力级提高级：①确诊认知障碍痴呆②确诊精神疾病
③30天发生2次意外事件（跌倒噎食杀走失）
522 老年力评估基础性评估提供力分级精神状态中认知功评定受损时
宜请相关专业员精神状态进行进步专科评估
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5
A A
附 录 A
（规范性附录）
老年力评估基信息表
A1 评估基信息表
A11 评估编号 □□□□□□□□
A12 评估基准日期 □□□□年 □□月 □□日
A13 评估原
1 接受服务前初评 2 接受服务常规评估 3 状况发生变化时评估
4 评估结果疑问进行复评 □
A2 评估者基信息表
A21 姓名
A22 性 1 男 2 女 □
A23 出生日期 □□□□年 □□月 □□日
A24 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
A25 社保卡号 □□□□□□□□□
A26 民族 1 汉族 2 少数民族_____ □
A27 文化程度 1 文盲 2 学 3 初中 4 高中技校中专 5 学专科 6 详 □
A28 宗教信仰 0 1 _____ □
A29 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明婚姻状况 □
A210 居住情况
1 独居 2 配偶伴侣居住 3 子女居住 4 父母居住 5 兄弟姐妹居住
6 亲属居住 7 非亲属关系居住 8 养老机构 □
A211 医疗费支
付方式
1 城镇职工基医疗保险 2 城镇居民基医疗保险 3 新型农村合作医疗
4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全费 8
□□□□
A212 济源 1 退休金养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 补贴_____ □□□□
A213
疾病诊
断
A2131
痴呆
0 1 轻度 2 中度 3 重度 □
A2132 0 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分裂情感性障碍 MZT 039—2013
6
精神疾病 5 癫痫致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍 □
A2133
慢性疾病
A214
30
天意
外事件
A2141
跌倒
0 1 发生 1 次 2 发生 2 次 3 发生 3 次 □
A2142
走失
0 1 发生 1 次 2 发生 2 次 3 发生 3 次 □
A2143
噎食
0 1 发生 1 次 2 发生 2 次 3 发生 3 次 □
A2144
杀
0 1 发生 1 次 2 发生 2 次 3 发生 3 次 □
A2145
A3 信息提供者联系信息表
A31 信息提供者
姓名
A32 信息提供者
老关系
1 配偶 2 子女 3 亲属 4 雇佣顾者 5 _____ □
A33 联系姓名
A34 联系电话
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7
附 录 B
（规范性附录）
老年力评估表
B1 日常生活活动评估表
B11 进食：
指餐具食物
容器送口
中咀嚼吞咽
等程
□分
10 分独立进食（合理时间独立进食准备食物）
5 分 需部分帮助（进食程中需定帮助协助持餐具）
0 分 需极帮助完全赖留置营养
B12 洗澡 □分
5 分 准备洗澡水独立完成洗澡程
0 分 洗澡程中需帮助
B13 修饰：
指洗脸刷牙
梳头刮脸等
□分
5 分 独立完成
0 分 需帮助
B14 穿衣：
指穿脱衣服系
扣拉拉链穿
脱鞋袜系鞋带
□分
10 分独立完成
5 分 需部分帮助（穿脱需帮助整理衣物系扣鞋带拉拉链）
0 分 需极帮助完全赖
B15
便控制
□分
10 分控制便
5 分 偶尔失控（周<1 次）需提示
0 分 完全失控
B16
便控制
□分
10 分控制便
5 分 偶尔失控（天<1 次周>1 次）需提示
0 分 完全失控留置导尿
B17 厕：
包括厕解
开衣裤擦净
整理衣裤水
□分
10 分独立完成
5 分 需部分帮助（需搀扶厕需帮忙水整理衣裤等）
0 分 需极帮助完全赖
B18
床椅转移
□分
15 分独立完成
10 分需部分帮助（需搀扶拐杖）
5 分 需极帮助（较程度赖搀扶帮助） MZT 039—2013
8
0 分 完全赖
B19
行走
□分
15 分独立行走 45m
10 分需部分帮助（肢体残疾衡力差度衰弱视力等问题定
程度需搀扶拐杖助行器等辅助具）
5 分 需极帮助（肢体残疾衡力差度衰弱视力等问题较
程度赖搀扶坐轮椅行移动）
0 分 完全赖
B110
楼梯
□分
10 分独立楼梯（连续 1015 台阶）
5 分 需部分帮助（需搀扶扶着楼梯拐杖等）
0 分 需极帮助完全赖
B1．11 日常生活
活动总分
□分 述 10 项目分
B1 日常生活活
动分级
□级
0 力完：总分 100 分
1 轻度受损：总分 6595 分
2 中度受损：总分 4560 分
3 重度受损：总分≤40 分
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9
B2 精神状态评估表
B21
认知功
测验
说三样东西请重复遍记住会会问您：苹果手表国旗
(1)画钟测验：请您画圆形时钟时钟标出 10 点 45 分
(2)回忆词语：现请您告诉刚您记住三样东西什？
答：_______________________（必序）
评分
□分
0 分画钟正确（画出闭锁圆指针位置准确）回忆出 23 词
1 分画钟错误（画圆闭锁指针位置准确）回忆出 01 词
2 分已确诊认知障碍老年痴呆
B22
攻击行
□分
0 分身体攻击行（踢推咬抓摔东西）语言攻击行（骂
语言威胁尖）
1 分月次身体攻击行周次语言攻击行
2 分周次身体攻击行日语言攻击行
B23
抑郁症状
□分
0 分
1 分情绪低落爱说话爱梳洗爱活动
2 分杀念头杀行
B24 精 神 状
态总分
□分 述 3 项目分
B2 精神状态
分级
□级
0 力完：总分 0 分
1 轻度受损：总分 1 分
2 中度受损：总分 23 分
3 重度受损：总分 46 分
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10
B3 感知觉沟通评估表
B31
意识水
□分
0 分神志清醒周围环境警觉
1 分嗜睡表现睡眠状态度延长呼唤推动肢体时唤醒进
行正确交谈执行指令停止刺激继续入睡
2 分昏睡般外界刺激觉醒予较强烈刺激时短时意
识清醒醒简短回答提问刺激减弱快进入睡眠状态
3 分昏迷处浅昏迷时疼痛刺激回避痛苦表情处深昏迷时刺激
反应（评定昏迷直接评定重度失进行项目评估）
B32 视力：
日带老花
镜视镜
应佩戴眼镜
情况评估
□分
0 分清书报标准字体
1 分清楚字体清书报标准字体
2 分视力限清报纸标题辨认物体
3 分辨认物体困难眼睛物体移动光颜色形状
4 分没视力眼睛物体移动
B33 听力：
时佩戴助
听器应佩
戴助听器情
况评估
□分
0 分正常交谈听电视电话门铃声音
1 分轻声说话说话距离超 2 米时听清
2 分正常交流困难需安静环静声说话听
3 分讲话者声说话说话慢部分听见
4 分完全听见
B34
沟通交流
包括非语言沟
通
□分
0 分困难正常沟通交流
1 分够表达需理解话需增加时间予帮助
2 分表达需理解困难需频繁重复简化口头表达
3 分表达需理解话
B3 感知觉
沟通分级
□级
0 力完：意识清醒视力听力评 0 1沟通评 0
1 轻度受损：意识清醒视力听力中少项评 2沟通评 1
2 中度受损：意识清醒视力听力中少项评 3沟通评 2
嗜睡视力听力评定 3 沟通评定 2
3 重度受损：意识清醒嗜睡视力听力中少项评 4沟通评 3
昏睡昏迷 MZT 039—2013
11
B4 社会参评估表
B41
生活力
□分
0 分生活理外（饮食洗漱穿戴二便）料理家务（做饭
洗衣）家理事务
1 分生活理外做家务欠家庭事务安排欠条理
2 分生活理帮助做家务质量
3 分基生活事务理（饮食二便）督促洗漱
4 分基生活事务（饮食二便）需部分帮助完全赖帮助
B42
工作力
□分
0 分原熟练脑力工作体力技巧性工作常进行
1 分原熟练脑力工作体力技巧性工作力降
2 分原熟练脑力工作体力技巧性工作明显部分遗忘
3 分熟练工作片段保留技全部遗忘
4 分知识技全部磨灭
B43
时间 空 间 定
□分
0 分时间观念（年月日时）清楚单独出远门快掌握新环境
方位
1 分时间观念降年月日清楚时相差天单独
街知道现住名称方位知回家路线
2 分时间观念较差年月日清楚知半年半年单独家
附行动现住知名称知道方位
3 分时间观念差年月日清楚知午午左邻右舍间
串门现住知名称方位
4 分时间观念单独外出
B44
物定
□分
0 分知道周围关系知道祖孙叔伯姑姨侄子侄女等称谓意义
分辨陌生致年龄身份适称呼
1 分知家中亲密亲关系会分辨陌生致年龄称呼陌生
2 分称呼家中样称呼知关系辨辈分
3 分认识常住亲称呼子女孙子女辨熟生
4 分认识保护辨熟生
B45 □分 0 分参社会社会环境定适应力接物恰 MZT 039—2013
12
社会交力 1 分适应单纯环境动接触初见面时难发现智力问题理解
隐喻语
2 分脱离社会动接触会动谈话中适词句容易
受骗
3 分勉强交谈吐容清楚表情恰
4 分难接触
B46 社 会 参
总分
□分 述 5 项目分
B4 社会参
分级
□级
0 力完：总分 02 分
1 轻度受损：总分 37 分
2 中度受损：总分 813 分
3 重度受损：总分 1420 分
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13
附 录 C
（规范性附录）
老年力评估报告
C1 级指标
分级
C11 日常生活活动：□级 C12 精神状态：□级
C13 感知觉沟通：□级 C14 社会参：□级
C2 老年
力初步等级
0 力完 1 轻度失 2 中度失 3 重度失 □
C3 等级变更
条款
1 认知障碍痴呆精神疾病者原力级提高等级
2 30 天发生 2 次跌倒噎食杀走失者原力级提高
等级
3 处昏迷状态者直接评定重度失
4 初步等级确定3 重度失考虑述 13 中情况终等级影响
等级提高 □
C4 老年
力终等级
0 力完 1 轻度失 2 中度失 3 重度失 □
评估员签名_____________ 日期_____年___月___日
信息提供者签名________ 日期_____年___月___日
注：老年力初步等级划分标准
0 力完：
日常生活活动精神状态感知觉沟通分级均 0社会参分级 0 1
1 轻度失：
日常生活活动分级 0精神状态感知觉沟通中少项分级 1 社会参分级 2
日常生活活动分级 1精神状态感知觉沟通社会参中少项分级 0 1
2 中度失：
日常生活活动分级 1精神状态感知觉沟通社会参均 2项 3
日常生活活动分级 2精神状态感知觉沟通社会参中 12 项分级 1 2
3 重度失：
日常生活活动分级 3
日常生活活动精神状态感知觉沟通社会参分级均 2
日常生活活动分级 2精神状态感知觉沟通社会参中少项分级 3 MZT 039—2013
14
附 录 D
（资料性附录）
老年力评估结果判定卡
力等级 日常生
活活动
精神状态 感知觉沟通 社会参
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
0
力完
0
1
2
3
1
轻度失
0
1
2
3
2
中度失
0
1
2
3
3
重度失
0
1
2
3
注：结果判定卡时般根日常生活活动进行初步定位锁定目标区域然根三项力判
定卡颜色区域定位查找相应力等级种特殊情况：
1 日常生活活动0精神状态感知觉沟通项1社会参2判定轻度失
2 日常生活活动1三项项01判定轻度失三项均2某项3判定中度失
3 日常生活活动2三项全部2某项3判定重度失否中度失
MZT 039—2013
15
参 考 文 献
[1] 卓宏中国康复医学第 2 版华夏出版社2003
[2] 龚耀先成智残评定量表1986
_________________________________
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中 华 民 国 民政行 业 标 准
MZT 039—2013
老年力评估
Ability assessment for older adults
2013 08 29 发布 2013 10 01 实施
中华民国民政部 发布 MZT 039—2013
I
目 次
前言 II
引言 III
1 范围 1
2 术语定义 1
3 评估指标 1
4 评估实施 2
5 评估结果 3
附录 A （规范性附录） 老年力评估基信息表 5
附录 B （规范性附录） 老年力评估表 7
附录 C （规范性附录） 老年力评估报告 13
附录 D （资料性附录） 老年力评估结果判定卡 14
参考文献 15
MZT 039—2013
II
前 言
标准 GBT112009 出规起草
标准全国社会福利服务标准化技术委员会（SACTC315）提出口
标准起草单位：中国社会福利协会北京学护理学院中国女医师协会北京市第社会福利
院北京市质量技术监督局北京市民政局北京市石景山社会福利院
标准起草：王素英冯晓丽刘学王辉谢红王志稳彭嘉琳雷洋赵衍捷
冬田玲娜 MZT 039—2013
III
引 言
着国口老龄化程度日趋严重满足老年养老服务需求参考美国日澳利
亚英国等国家国香港台湾区老年力评估工具基础编制标准标准制订老年
力评估提供统规范操作评估工具科学划分老年力等级作政府制定养老政策
老年提供适宜养老服务 MZT 039—2013
1
老年力评估
1 范围
标准规定老年力评估指标实施求评估结果
标准适需接受养老服务老年
2 术语定义
列术语定义适文件
21
力 ability
体利完成某活动必需观条件
22
日常生活活动 activity of daily living
体独立生活天必须反复进行基具性身体动作群完成进食洗
澡修饰穿衣便控制厕床椅转移行走楼梯等日常活动力
23
精神状态 mental status
体认知功行情绪等方面表现
24
感知觉沟通 sensory and communication
体意识水视力听力沟通交流等方面力
25
社会参 social involvement
体周围群环境联系交流力包括生活力工作力时间空间定物定
社会交力
3 评估指标
31 级指标 4 包括日常生活活动精神状态感知觉沟通社会参 MZT 039—2013
2
32 二级指标 22 见表 1日常生活活动包括 10 二级指标精神状态包括 3 二级指标感
知觉沟通包括 4 二级指标社会参包括 5 二级指标项指标评分标准参见附录 B老年
力评估表
表1 老年力评估指标
级指标 二级指标
日常生活活动 进食洗澡修饰穿衣便控制便控制厕床椅转移行走
楼梯
精神状态 认知功攻击行抑郁症状
感知觉沟通 意识水视力听力沟通交流
社会参 生活力工作力时间空间定物定社会交力
4 评估实施
41 评估环境
411 评估环境应安静整洁光线明亮空气清新温度适宜
412 少 3 椅子 1 张诊桌4~5 台阶供评估台阶踏步宽度 030m踏
步高度 013015m台阶效宽度应 09m (GBT503402003)
42 评估提供方
421 评估机构应获民政部门资格认证委托少应 5 名评估员
422 评估员应具医学护理学学历背景获社会工作者资格证书获高级养老护理员资
格证书专门培训获评估员资格认证
43 评估方法
431 次评估 2 名评估员时进行
432 评估员通询问评估者顾者填写附录 A老年力评估基信息表
433 评估员附录 B老年力评估表进行逐项评估填写项目评分确定级
指标分级填写老年力评估表中
434 评估员根 4 级指标分级附录 D老年力评估结果判定卡终确定老年
力等级填写附录 C老年力评估报告中 2 名评估员进行确认签名时请信
息提供者签名
435 老年力评估应动态评估接受养老服务前进行初始评估接受养老服务特殊
变化 6 月定期评估次出现特殊情况导致力发生变化时应进行时评估 MZT 039—2013
3
5 评估结果
51 级指标分级
511 日常生活活动通 10 二级指标评定分相加总分等级划分见表 2
表2 日常生活活动等级划分
分级 分级名称 分级标准
0 力完 总分 100 分
1 轻度受损 总分 6595 分
2 中度受损 总分 4560 分
3 重度受损 总分≤40 分
512 精神状态通 3 二级指标评定分相加总分等级划分见表 3
表3 精神状态等级划分
分级 分级名称 分级标准
0 力完 总分 0 分
1 轻度受损 总分 1 分
2 中度受损 总分 23 分
3 重度受损 总分 46 分
513 感知觉沟通通 4 二级指标评定等级划分见表 4
表4 感知觉沟通等级划分
分级 分级名称 分级标准
0 力完 意识清醒视力听力评定 0 1沟通评定 0
1 轻度受损 意识清醒视力听力中少项评定 2沟通评定 1
2 中度受损 意识清醒视力听力中少项评定 3沟通评定 2
意识嗜睡视力听力评定 3 沟通评定 2
3 重度受损 意识清醒嗜睡视力听力中少项评定 4沟通评定 3
意识昏睡昏迷
514 社会参通 5 二级指标评定分相加总分等级划分见表 5
表5 社会参等级划分
分级 分级名称 分级标准
0 力完 总分 02 分
1 轻度受损 总分 37 分
2 中度受损 总分 813 分 MZT 039—2013
4
3 重度受损 总分 1420 分
52 老年力等级划分
521 综合日常生活活动精神状态感知觉沟通社会参 4 级指标分级老年
力划分 4 等级力等级划分标准见表 6评估员参附录 D 提供老年力评估结果判定
卡老年力等级做出判定
表6 老年力等级划分
力等级 等级名称 等级标准
0 力完 日常生活活动精神状态感知觉沟通分级均 0社会参分级 0 1
1 轻度失 日常生活活动分级 0精神状态感知觉沟通中少项分级 1
社会参分级 2
日常生活活动分级 1精神状态感知觉沟通社会参中少项
分级 0 1
2 中度失 日常生活活动分级 1精神状态感知觉沟通社会参分级均 2
项分级 3
日常生活活动分级 2精神状态感知觉沟通社会参中 12 项
分级 1 2
3 重度失 日常生活活动分级 3
日常生活活动精神状态感知觉沟通社会参分级均 2
日常生活活动分级 2精神状态感知觉沟通社会参中少项
分级 3
注1：处昏迷状态者直接评定重度失意识转清醒需重新进行评估
注2：情况者原力级提高级：①确诊认知障碍痴呆②确诊精神疾病
③30天发生2次意外事件（跌倒噎食杀走失）
522 老年力评估基础性评估提供力分级精神状态中认知功评定受损时
宜请相关专业员精神状态进行进步专科评估
MZT 039—2013
5
A A
附 录 A
（规范性附录）
老年力评估基信息表
A1 评估基信息表
A11 评估编号 □□□□□□□□
A12 评估基准日期 □□□□年 □□月 □□日
A13 评估原
1 接受服务前初评 2 接受服务常规评估 3 状况发生变化时评估
4 评估结果疑问进行复评 □
A2 评估者基信息表
A21 姓名
A22 性 1 男 2 女 □
A23 出生日期 □□□□年 □□月 □□日
A24 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
A25 社保卡号 □□□□□□□□□
A26 民族 1 汉族 2 少数民族_____ □
A27 文化程度 1 文盲 2 学 3 初中 4 高中技校中专 5 学专科 6 详 □
A28 宗教信仰 0 1 _____ □
A29 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明婚姻状况 □
A210 居住情况
1 独居 2 配偶伴侣居住 3 子女居住 4 父母居住 5 兄弟姐妹居住
6 亲属居住 7 非亲属关系居住 8 养老机构 □
A211 医疗费支
付方式
1 城镇职工基医疗保险 2 城镇居民基医疗保险 3 新型农村合作医疗
4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全费 8
□□□□
A212 济源 1 退休金养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 补贴_____ □□□□
A213
疾病诊
断
A2131
痴呆
0 1 轻度 2 中度 3 重度 □
A2132 0 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分裂情感性障碍 MZT 039—2013
6
精神疾病 5 癫痫致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍 □
A2133
慢性疾病
A214
30
天意
外事件
A2141
跌倒
0 1 发生 1 次 2 发生 2 次 3 发生 3 次 □
A2142
走失
0 1 发生 1 次 2 发生 2 次 3 发生 3 次 □
A2143
噎食
0 1 发生 1 次 2 发生 2 次 3 发生 3 次 □
A2144
杀
0 1 发生 1 次 2 发生 2 次 3 发生 3 次 □
A2145
A3 信息提供者联系信息表
A31 信息提供者
姓名
A32 信息提供者
老关系
1 配偶 2 子女 3 亲属 4 雇佣顾者 5 _____ □
A33 联系姓名
A34 联系电话
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7
附 录 B
（规范性附录）
老年力评估表
B1 日常生活活动评估表
B11 进食：
指餐具食物
容器送口
中咀嚼吞咽
等程
□分
10 分独立进食（合理时间独立进食准备食物）
5 分 需部分帮助（进食程中需定帮助协助持餐具）
0 分 需极帮助完全赖留置营养
B12 洗澡 □分
5 分 准备洗澡水独立完成洗澡程
0 分 洗澡程中需帮助
B13 修饰：
指洗脸刷牙
梳头刮脸等
□分
5 分 独立完成
0 分 需帮助
B14 穿衣：
指穿脱衣服系
扣拉拉链穿
脱鞋袜系鞋带
□分
10 分独立完成
5 分 需部分帮助（穿脱需帮助整理衣物系扣鞋带拉拉链）
0 分 需极帮助完全赖
B15
便控制
□分
10 分控制便
5 分 偶尔失控（周<1 次）需提示
0 分 完全失控
B16
便控制
□分
10 分控制便
5 分 偶尔失控（天<1 次周>1 次）需提示
0 分 完全失控留置导尿
B17 厕：
包括厕解
开衣裤擦净
整理衣裤水
□分
10 分独立完成
5 分 需部分帮助（需搀扶厕需帮忙水整理衣裤等）
0 分 需极帮助完全赖
B18
床椅转移
□分
15 分独立完成
10 分需部分帮助（需搀扶拐杖）
5 分 需极帮助（较程度赖搀扶帮助） MZT 039—2013
8
0 分 完全赖
B19
行走
□分
15 分独立行走 45m
10 分需部分帮助（肢体残疾衡力差度衰弱视力等问题定
程度需搀扶拐杖助行器等辅助具）
5 分 需极帮助（肢体残疾衡力差度衰弱视力等问题较
程度赖搀扶坐轮椅行移动）
0 分 完全赖
B110
楼梯
□分
10 分独立楼梯（连续 1015 台阶）
5 分 需部分帮助（需搀扶扶着楼梯拐杖等）
0 分 需极帮助完全赖
B1．11 日常生活
活动总分
□分 述 10 项目分
B1 日常生活活
动分级
□级
0 力完：总分 100 分
1 轻度受损：总分 6595 分
2 中度受损：总分 4560 分
3 重度受损：总分≤40 分
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B2 精神状态评估表
B21
认知功
测验
说三样东西请重复遍记住会会问您：苹果手表国旗
(1)画钟测验：请您画圆形时钟时钟标出 10 点 45 分
(2)回忆词语：现请您告诉刚您记住三样东西什？
答：_______________________（必序）
评分
□分
0 分画钟正确（画出闭锁圆指针位置准确）回忆出 23 词
1 分画钟错误（画圆闭锁指针位置准确）回忆出 01 词
2 分已确诊认知障碍老年痴呆
B22
攻击行
□分
0 分身体攻击行（踢推咬抓摔东西）语言攻击行（骂
语言威胁尖）
1 分月次身体攻击行周次语言攻击行
2 分周次身体攻击行日语言攻击行
B23
抑郁症状
□分
0 分
1 分情绪低落爱说话爱梳洗爱活动
2 分杀念头杀行
B24 精 神 状
态总分
□分 述 3 项目分
B2 精神状态
分级
□级
0 力完：总分 0 分
1 轻度受损：总分 1 分
2 中度受损：总分 23 分
3 重度受损：总分 46 分
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10
B3 感知觉沟通评估表
B31
意识水
□分
0 分神志清醒周围环境警觉
1 分嗜睡表现睡眠状态度延长呼唤推动肢体时唤醒进
行正确交谈执行指令停止刺激继续入睡
2 分昏睡般外界刺激觉醒予较强烈刺激时短时意
识清醒醒简短回答提问刺激减弱快进入睡眠状态
3 分昏迷处浅昏迷时疼痛刺激回避痛苦表情处深昏迷时刺激
反应（评定昏迷直接评定重度失进行项目评估）
B32 视力：
日带老花
镜视镜
应佩戴眼镜
情况评估
□分
0 分清书报标准字体
1 分清楚字体清书报标准字体
2 分视力限清报纸标题辨认物体
3 分辨认物体困难眼睛物体移动光颜色形状
4 分没视力眼睛物体移动
B33 听力：
时佩戴助
听器应佩
戴助听器情
况评估
□分
0 分正常交谈听电视电话门铃声音
1 分轻声说话说话距离超 2 米时听清
2 分正常交流困难需安静环静声说话听
3 分讲话者声说话说话慢部分听见
4 分完全听见
B34
沟通交流
包括非语言沟
通
□分
0 分困难正常沟通交流
1 分够表达需理解话需增加时间予帮助
2 分表达需理解困难需频繁重复简化口头表达
3 分表达需理解话
B3 感知觉
沟通分级
□级
0 力完：意识清醒视力听力评 0 1沟通评 0
1 轻度受损：意识清醒视力听力中少项评 2沟通评 1
2 中度受损：意识清醒视力听力中少项评 3沟通评 2
嗜睡视力听力评定 3 沟通评定 2
3 重度受损：意识清醒嗜睡视力听力中少项评 4沟通评 3
昏睡昏迷 MZT 039—2013
11
B4 社会参评估表
B41
生活力
□分
0 分生活理外（饮食洗漱穿戴二便）料理家务（做饭
洗衣）家理事务
1 分生活理外做家务欠家庭事务安排欠条理
2 分生活理帮助做家务质量
3 分基生活事务理（饮食二便）督促洗漱
4 分基生活事务（饮食二便）需部分帮助完全赖帮助
B42
工作力
□分
0 分原熟练脑力工作体力技巧性工作常进行
1 分原熟练脑力工作体力技巧性工作力降
2 分原熟练脑力工作体力技巧性工作明显部分遗忘
3 分熟练工作片段保留技全部遗忘
4 分知识技全部磨灭
B43
时间 空 间 定
□分
0 分时间观念（年月日时）清楚单独出远门快掌握新环境
方位
1 分时间观念降年月日清楚时相差天单独
街知道现住名称方位知回家路线
2 分时间观念较差年月日清楚知半年半年单独家
附行动现住知名称知道方位
3 分时间观念差年月日清楚知午午左邻右舍间
串门现住知名称方位
4 分时间观念单独外出
B44
物定
□分
0 分知道周围关系知道祖孙叔伯姑姨侄子侄女等称谓意义
分辨陌生致年龄身份适称呼
1 分知家中亲密亲关系会分辨陌生致年龄称呼陌生
2 分称呼家中样称呼知关系辨辈分
3 分认识常住亲称呼子女孙子女辨熟生
4 分认识保护辨熟生
B45 □分 0 分参社会社会环境定适应力接物恰 MZT 039—2013
12
社会交力 1 分适应单纯环境动接触初见面时难发现智力问题理解
隐喻语
2 分脱离社会动接触会动谈话中适词句容易
受骗
3 分勉强交谈吐容清楚表情恰
4 分难接触
B46 社 会 参
总分
□分 述 5 项目分
B4 社会参
分级
□级
0 力完：总分 02 分
1 轻度受损：总分 37 分
2 中度受损：总分 813 分
3 重度受损：总分 1420 分
MZT 039—2013
13
附 录 C
（规范性附录）
老年力评估报告
C1 级指标
分级
C11 日常生活活动：□级 C12 精神状态：□级
C13 感知觉沟通：□级 C14 社会参：□级
C2 老年
力初步等级
0 力完 1 轻度失 2 中度失 3 重度失 □
C3 等级变更
条款
1 认知障碍痴呆精神疾病者原力级提高等级
2 30 天发生 2 次跌倒噎食杀走失者原力级提高
等级
3 处昏迷状态者直接评定重度失
4 初步等级确定3 重度失考虑述 13 中情况终等级影响
等级提高 □
C4 老年
力终等级
0 力完 1 轻度失 2 中度失 3 重度失 □
评估员签名_____________ 日期_____年___月___日
信息提供者签名________ 日期_____年___月___日
注：老年力初步等级划分标准
0 力完：
日常生活活动精神状态感知觉沟通分级均 0社会参分级 0 1
1 轻度失：
日常生活活动分级 0精神状态感知觉沟通中少项分级 1 社会参分级 2
日常生活活动分级 1精神状态感知觉沟通社会参中少项分级 0 1
2 中度失：
日常生活活动分级 1精神状态感知觉沟通社会参均 2项 3
日常生活活动分级 2精神状态感知觉沟通社会参中 12 项分级 1 2
3 重度失：
日常生活活动分级 3
日常生活活动精神状态感知觉沟通社会参分级均 2
日常生活活动分级 2精神状态感知觉沟通社会参中少项分级 3 MZT 039—2013
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附 录 D
（资料性附录）
老年力评估结果判定卡
力等级 日常生
活活动
精神状态 感知觉沟通 社会参
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
0
力完
0
1
2
3
1
轻度失
0
1
2
3
2
中度失
0
1
2
3
3
重度失
0
1
2
3
注：结果判定卡时般根日常生活活动进行初步定位锁定目标区域然根三项力判
定卡颜色区域定位查找相应力等级种特殊情况：
1 日常生活活动0精神状态感知觉沟通项1社会参2判定轻度失
2 日常生活活动1三项项01判定轻度失三项均2某项3判定中度失
3 日常生活活动2三项全部2某项3判定重度失否中度失
MZT 039—2013
15
参 考 文 献
[1] 卓宏中国康复医学第 2 版华夏出版社2003
[2] 龚耀先成智残评定量表1986
_________________________________
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