建筑施工安全事案例手册建筑施工安全事案例手册 案例案例 广州政府公布海珠广场事原处理情况广州政府公布海珠广场事原处理情况
案例二案例二 重庆市江北某区工程土方坍塌事重庆市江北某区工程土方坍塌事
案例三案例三 浙江省杭州市某建筑工程时活动房坍塌事浙江省杭州市某建筑工程时活动房坍塌事
案例四案例四 辽宁省沈阳市某花园辽宁省沈阳市某花园55号工程塔机倾覆事号工程塔机倾覆事
案例五案例五 海市某建筑工程井架倒塌事海市某建筑工程井架倒塌事
案例六案例六 陕西省西安市某实验厅工程脚手架坍塌事陕西省西安市某实验厅工程脚手架坍塌事
案例七案例七 江苏省南京市某演播中心舞台工程屋盖模板坍江苏省南京市某演播中心舞台工程屋盖模板坍
塌事塌事
案例八案例八 深圳市南山区深圳市南山区220220某电厂高处坠落事某电厂高处坠落事
案例九案例九 云南省楚雄州某药厂挖孔桩工程中毒事云南省楚雄州某药厂挖孔桩工程中毒事
案例十案例十 河南省新乡市某排水道工程中毒事河南省新乡市某排水道工程中毒事
案例十案例十 新新疆乌鲁木齐市某学工程火灾事疆乌鲁木齐市某学工程火灾事
案例十二案例十二 河河南省新乡市某彩印厂工程触电事南省新乡市某彩印厂工程触电事
案例十三案例十三 湖湖南省长沙市麓南分社某房屋拆工程墙体坍南省长沙市麓南分社某房屋拆工程墙体坍
塌事塌事
案例十四案例十四 四四川省凉山州某住宅楼工程围墙坍塌事川省凉山州某住宅楼工程围墙坍塌事
附附 录录 施施工伤亡事处理程序工伤亡事处理程序
建筑施工安全事案例手册建筑施工安全事案例手册 案例案例 广州政府公布海珠广场事原广州政府公布海珠广场事原
处理情况处理情况
事简介
2005年7月21日海珠区江南道中——海珠城
广场B区施工工发生起基坑坍塌造成3死亡8
受伤重安全事事调查组致认造
成次事发生原建设单位施工单位
等建设责体视国家法令意逃避行政监
长期证违法建设基坑支护受损失效起
责事
二事原分析
１．施工设计符基坑施工时间长基坑支
护受损失效构成重事隐患
２．南侧岩层基坑倾斜软弱强风化夹层中
渗水流泥现象施工时未时调整设计施工方案错
排险情时机
３．基坑坡顶严重超载致基坑南边支护衡
破坡顶出现开裂
４．基坑变形量明显增裂缝增长时未时作
加固处理
三事责单位
1南谊公司 作建设单位未领取施工许证
前擅通知施工单位施工未招标擅基坑开挖支
护工程直接发包省机施未施工图设计文件组织专
家审查擅未时委托工程监理单位进行监理
未时开工前办理工程质量监督手续违法基坑挖
运土石方工程发包没相应资质等级宏泰运输
意逃避政府关职部门监次责令停工
继续违法施工关单位报告基坑变形安全隐患未
予足够重视错加固排险时机重安全事
发生负责
责令限期改正罚款1517万元 2宏泰运输 作土石方挖运施工单位单位
未取建筑业土石方挖运工程专业承包企业资质安全
生产许证情况非法承揽工程安排联营方汤建
光违法挖运土石方联营方汤建光私承揽基坑
超挖工程行没进行效理联营方汤建光
土石方运输队盲目南谊公司指令深挖基坑
203米致原支护桩变成吊脚桩时汤建光安排
型施工机械南侧坑顶进行土方运输作业增加
基坑坡顶负荷超载 取缔没收违法罚款5368万
元
3省机施 建设单位未法取建筑工程施工许
证情况长期违法施工视政府关职部门
监次责令停工继续违法施工认真落实
建设工程安全生产理条例安全责没根
基坑长期施工已存基坑支护失效安全问题
进行效安全验算采取效措施确保安全施工
发现基坑变形存重安全隐患然次南谊
公司报告未采取效措施予消重安全
事发生负重责责令停业整顿罚款3万元
建议级建设行政部门暂扣安全生产许证
4海外监理 作监理单位证施工行未采
取效措施加制止施工单位停止违法施工
情况没法时关部门报告现场
周围工作环境存重安全隐患未采取果断监理
措施予消事发生负监督力责 责令
限期改正罚款9万元 5汕头建安实业 建设单位未法取建筑工程
施工许证情况违法施工认真履行建设工程
安全生产理条例第二十六条安全责没
体结构施工涉基坑长期施工已存支护失效
安全问题组织专家进行证审查采取效措施
确保安全施工重安全事发生负定理
责责令改正责令停业整顿罚款3万元
6承总设计院 作设计单位基坑支护结构施工
设计文件中没提出保障施工作业员安全预防生产
安全事措施建议承担体结构（条形基础
工程）设计基坑设计衔接良致体结构条形基
础开挖203米基坑出现安全隐患问题没
提出效防护措施进行加固排险重安全事
发生负重理责 责令改正罚款30万元
7市设计院 事发前基坑南侧出现较水位移
时然口头告知南谊公司观测情况没书面
关单位发出警告没时合规定告知设计
单位关部门重安全事发生负重质
量理责 责令改正罚款30万元
附：述７单位计２０位责员进行处理
中７法逮捕１撤职１吊销执业资
格证书５行政部门予罚款 案例二案例二 重庆市江北某区工程土重庆市江北某区工程土
方坍塌事方坍塌事
事简介
2000年12月11日重庆市某房产公司开发
建设江北某区工程挡土墙基槽开挖时发生
边坡土方坍塌造成边坡土壁正开挖施工4名
工死亡 二事发生
2000年12月11日4名工江北某区工程挡土墙基槽开挖
时20m高边坡未关规定采取相应安全技术措施进行
支护情况受雨水浸泡突然坍塌4名工掩埋入土方中
场死亡
三事原分析
1技术方面
挡土墙基槽开挖土方边坡呈直壁状没规定高度达
20m边坡进行放坡未采取支护措施加受雨水
浸泡边坡失稳坍塌次事技术原
2理方面
工程项目证施工未办理施工许证未办理安全报监
监理公司未规定进行监理工程施工出监状态
高边坡工程未进行证评估编制单项施工组织设计擅
开工建设施工单位违章施工安全理混乱安全保证
体系相应规章制度未进行安全检查安全教育现场工
违章作业盲目蛮干
四事结教训
起典型证施工安全报监监理位施
工单位制定施工组织设计关规范标准组织施工缺
少现场安全理严重违反建筑法安全生产法三级重责
事责体建设单位施工单位监理单位
责建设单位负责施工单位项目理监理单位项
目总监 案例三案例三 浙江省杭州市某建筑工程浙江省杭州市某建筑工程
时活动房坍塌事时活动房坍塌事
事简介
2001年6月26日凌晨4时40分左右位杭州市
拱墅区某材料公司建筑工程施工现场时活动
房山洪暴发排水沟口堵塞排泻畅山
洪垮违章建筑围墙压塌造成22死亡（
中男性16女性6）7受伤 二事发生
该建筑工程厂房工程建筑面积10115m2工程
造价89594万元建设单位杭州某材料公司施工单
位诸暨市某建筑公司（二级资质）项目理边XX
（二级资质）设计单位浙江某建筑设计院限公司
（乙级资质）监理单位浙江某工程监理限责公
司（乙级资质）该工程已办理建筑工程许建
设工程规划许计划立项工程招投标施工许
手续建设前期审批条件工程建设手续基
齐全
事发生钱该工程尚未正式开工建设单位已
2000年10月违章发包施工单位诸暨市某建筑公司砌
筑完成工围墙时活动房门卫室钢筋加工棚
等时设施
2001年6月22日开始杭州市区连续降雨
山谷集水区域水流汇集谷口山谷口水量猛增
均流量205m3s洪峰流量达9m3s短时间形成
山洪暴发加连续降雨围墙外原水沟两边黄泥
卵石塌落堵住水沟造成排水畅山洪暴发时
水沟水位断太高水压断增加洪水垮围墙
压塌距离东围墙仅22m处9间工棚导致灾害性事发
生
三事原分析
事调查分析事原初步判断：遭遇短时
间良汇集洪水淹没溺水死亡次山洪暴发
引发然灾害事调查中发现次事发
生存定素 1技术方面
建设业未批准擅改变范围东围墙超
规划红线东延伸80米围墙直接建山洪暴发
口围墙建5米高（通常围墙高度2～3m）厚
度240mm红砖砌筑超高围墙稳定性刚度均较
差法阻挡洪水击围墙外泄洪沟跨围墙时
泄水洞太（仅Φ12m）致持续暴雨形成洪
水法畅泄洪产生垮围墙压塌民工活动房
次事技术原
2理方面
施工单位工负责违反施工规范未施工组织
设计方案搭设时建筑擅原设西侧320国道边
工棚改建东侧5m高围墙边41名员暴雨时候
住位置非常危险工棚中次山洪灾害事中
忽视重素时施工单位理混乱理
员负责诸暨某建筑公司明知建设业
审批手续没围墙设计图情况逃避招投标擅
承接工程行绘制草图建造围墙水渠改建工程
违反施工规范擅变更工棚位置
诸暨市某建筑公司负责放松属工
理采取包代方式该公司承接建设工
项目理位工负责没负起责招
施工现场员缺乏安全防范保护意识暴雨季
节没值班巡查制度没应急预案措施更没
施工组织验指挥验发现险情引起重视未
采取措施派监视雨水状况更疏散工棚居住
员致事发生
设计单位建设业规划意识够重视规划部
门规划设计条件中排水问题提出求设计
单位建设业没引起足够重视设计单位仅说
明中进行阐述没进步设计排水方案建设业
排水问题没提出定认真解决求致工
排水系统法承受暴雨带水流造成排水
畅面水位畅面水位升次事
理原
四事结教训
建设业未部门批准擅改变范围违
章建造围墙违反中华民国土理法第
七十六条规定严重违法行实施违法行
程中行政部门缺少检查行行政职权
建设施工单位逃避招标擅承接工程行绘制
草图建造围墙水渠改建工程工负责工作负
责擅改变工棚位置违反中华民国建
筑法第七十四条规定严重违法行
设计单位建设业规划意识够重视排水设
施设计深度够忽视现场排水问题形成次事
重隐患 案例四案例四 辽宁省沈阳市某花园辽宁省沈阳市某花园55号工号工
程塔程塔机倾覆事机倾覆事
事简介
2000年6月10日沈阳市某花园5号工沈
阳市某建筑公司机运站私招5名工拆台
QTG40塔机导致起重臂衡臂顶升套架回转
机构塔顶等部件30m高处坠落造成3死亡
受伤塔机报废重机械事 二事发生
2000年6月10日沈阳市某花园5号工需拆
台QTG40塔机台塔机产权拥者李某塔机拆
工程承包沈阳市建筑公司机运站维修安装电工石某
石某私招5名工进行拆卸拆卸第十标准节降
面塔机未进行调整衡力矩情况司机
徐××违章作出回转动作变幅车想运行动作
调整顶升套架滚轮塔机间间隙时安装
工开动液压顶升系统进行顶升液压油突然爆裂
衡臂折断砸塔身部造成塔身剧烈晃动致
顶升踏步严重变形失支撑力继塔机起重臂
衡臂顶升套架回转机构塔顶等部件整体坠落
塔身折断顶升套架作业员1幸免外余
43死1伤酿成悲剧
三事原分析
1技术方面
塔机未进行调配衡力矩情况司机违章作出
回转动作变幅车运行动作造成起重臂配
重臂前力矩衡时安装工开动液
压顶升系统进行顶升塔机力矩衡情况顶升
作业加塔身稳定性导致液压油突然爆裂
衡臂折断砸塔身部造成塔身剧烈晃动致
顶升踏步严重变形失支撑力继塔机起重臂
衡臂顶升套架回转机构塔顶等部件整体坠落
塔身折断次事技术原
2理方面
规定安装塔机应具相应资质条件施工
单位承担设指挥员作业前应编制方案该项
工程操作员专业知识完成特种作业
力野蛮操作严重违反操作规程现场监指
挥致司机操顶升机构员时违章操作
次事理原
四事结教训
起严重违法违章引起事
（1）产权者视法规务承包力资质
应负责
（2）施工组织者严重违法盲目组织员进行作业
应负责
（3）操作者专业知识野蛮操作二时违章
酿成事已身亡教训惨痛
（4）现场监督理指挥协调理混乱工
种操作意工程理员应负理责
述四种危险素时存起事发生成
必然教训十分深刻 案例五案例五 海市某建筑工程井架倒塌海市某建筑工程井架倒塌
事事
事简介
2002年12月8日海市宝山区华灵路某建筑工
程发生起垂直运输井架提升机倒塌倾覆事造
成3死亡受伤 二事发生
海市宝山区华灵路某项建设C块3标工程8＃12＃
13＃17＃20＃五栋七层砖混层建筑面积约18000方米
海某建设公司承建监理单位海宝山某监理公司发
生事期间工程体2－3层垂直运输采井架提升机已
搭设完2台
2002年12月5日该工程项目理安排架工搭设20＃楼井架
没施工方案未作业员进行详细交底架工
特种作业资格证情况便开始作业12月7日井架搭设高度
225m仅18m处角栓道缆风绳（直径65mm钢丝
绳）12月8日工作时天气变化风力达7级温度降操
作员提出风太干项目理坚持定搭完井
架组装第18节（高度27m时）井架整体倾倒20＃楼二层
楼面缆风绳拉断造成井架作业3名员死亡外
造成楼面作业1名工死亡次事造成4死亡
三事原分析
1技术方面
井架缆风绳符合规定龙门架井架物料提升机安全
技术规范（JGJ8892）（简称规范）规定井架缆风
绳应采直径93mm钢丝绳组缆风绳均匀设置
4根该井架缆风绳应采直径65mm钢丝绳
抗破断拉力尚达规定二分承受较
风力时规定组4根该井架角设置2根
风角刮时井架便失稳倒塌 井架安装符合规定井架安装程中组装架体没采取
时固定措施仅仅缆风绳确保安装程中稳
定性该井架原18m高度出栓缆风绳井架安装第18
节时高度已达27m悬臂18m处非采附墙架刚性
固定缆风绳弹性连接造成悬臂处弯矩加
部延伸破坏井架整体稳定性井架安装未基础
预埋钢筋连接井架部倾斜出现水力时底部抵抗
倾覆力矩
2理方面
井架设计制作未规定进行验收致井架设计出现
缆风绳细等符合规范规定隐患
井架搭设前没规定编制专项施工方案作业前没
作业员讲明安装程序应采取稳定措施没作交底
致安装程违反规定造成架体失稳
该项目理相应资质作业员岗证施工方案作
业交底风力已达7级违章指挥强令进行高处作业味
追求进度忽视安全技术措施：种理混乱险蛮干引发
事必然
建设单位监理单位现场监督理失控违章作业井
架存处隐患等错误做法未制止改正违章意发
展导致事发生
四事结教训
次事起施工现场理混乱造成责事
原现场施工负责违章指挥造成施工前编制方
案进行交底施工中进行检查错误制止改正
致形成隐患遇风恶劣气候违章指挥允许停止高处作
业未采取措施视法规视工生命安全次
事责项目理企业技术负责企业法
代表施工现场理问检查应负理位责
项目监理相应资质独指挥生产致造成事 案例六案例六 陕西省西安市某实验厅工程陕西省西安市某实验厅工程
脚手架坍塌事脚手架坍塌事
事简介
2001年4月26日西安市某实验厅发生起满堂
红脚手架坍塌事造成7死亡1重伤 二事发生
西安市某实验厅工程中铁某公司总承包建筑工程
结构形式54m×45m米跨矩形框架厂房屋面球形节点网架
结构中铁某公司具备网架施工力建设单位屋面
网架工程分包常州某网架厂中铁某公司配合搭设满堂红
脚手架提供高空组装网架操作台脚手架高度26m
抢工程进度未等脚手架交接验收确认网架厂便
2001年4月25日晚运现场网架部件（约40t）全部成
捆吊脚手架脚手架严重超载4月26日班撬棍
解散时产生振动导致堆放部件处脚手架坍塌脚手架
网架部件施工员时坠落造成7死亡1重伤重事
三事原分析
1技术方面
（1）满堂红脚手架方案误：常州某网架厂施工组织设计
中求脚手架承载力25KN㎡立杆横间距18m距
18m求般施工脚手架杆件间距常州网架
厂提供网架单件尺寸宽095m长4m高07m单件重量15t
计算低4KN㎡摆设网架部件便关重
问题施工组织设计提供带安全隐患
方案步工作提出必须连带解决部件摆放问题然
没引起建设单位监理注意
（2）施工员蛮干理员违章指挥
（3）脚手架方案误加中铁局安装公司未规定
搭设脚手架连接连墙件设置剪刀撑影响脚手架
受力整体稳定性
常州网架厂未等脚手架验收确认合格量
集中网架部件意摆放致脚手架严重超载加
撬棍解捆时产生击荷载导致脚手架坍塌 2理方面
建设单位组织力监理方监力工程中铁局
安装公司总承包常州网架厂施工项目建设单位分包
两单位施工组织配合问题应建设单位负责组织协
调监理全面监督检查
建设单位理单位没详细认真研究高空散装网架关
键组装员提供安全操作台组装
员布料苛载集中防止脚手架超载味求
工程进度导致施工双方配合失误方集中量超载
方脚手架搭设规范终发生脚手架坍塌
四事结教训
1事原
次事没脚手架承载力求量集中
堆放网架部件致脚手架严重超载失稳坍塌事发生
直接原
2事性质
次事属责事常州某网架厂网架专业厂家
网架安装工作规范片面注重安装进度忽视
安装作业条件 脚手架摆放部件没严格规定施
工组织设计求脚手架承载力制定相应达承载力
操作方法未考虑施工中利素现场作业员
遵循理员违章指挥时指正
3责
（1）常州某网架厂现场生产负责违章指挥构件量
集中放脚手超脚手架承载力导致失稳倒塌应负违章
指挥责
（2）网架厂责应负全面理位责网架
厂专业施工单位工作规范长期疏忽理造成
应部结教训改进工作 案例七案例七 江苏省南京市某演播中心舞江苏省南京市某演播中心舞
台工台工程屋程屋盖模板坍塌事盖模板坍塌事
事简介
2000年10月25日南京市某演播厅舞台工程屋
盖浇筑混凝土程中模板支架发生倒塌事
造成6死亡35受伤 二事发生
演播中心工程某建筑集团海分公司施工演
播厅舞台屋盖梁底标高＋277m模板支架材料采脚
手架钢扣件支架立杆底部标高－87m支架
高度364m2000年10月25日午浇筑混凝土程中
模板支架发生倒塌造成6死亡35受伤重事
三事原分析
1技术方面
（1）影响钢支架整体稳定性素：立
杆间距步距立杆接长连墙件竖距离扣
件紧固程度现场实测情况诸素完全失
控
立杆间距没完全施工组织设计中文字求尺寸
搭设梁底三排立杆梁底两排立杆造成立
杆间受力均
（2）水杆步距舞台室处立杆步距达26m
般脚手架中允许尤位置处低部
立杆受力处细长影响支架整体稳定性
部处立杆漏设水杆立杆计算长度达
39m等等施工隐患会造成支架局部失稳
导致整体失稳
（3）立杆接长规定钢立杆接长必须采
接相邻接头应水面支架
查27m高度处立杆接长采水杆接长
做法立杆成悬空严重违章做法表明作业
员未培训理员懂支架搭设基求 （4）连墙件连接支架整体稳定性较
程度支架建筑结构牢固连接支架高
度达36m周边结构联系足导致整体失
稳重原
（5）扣件紧固程度扣件连接钢结点
传递荷载关键脚手架荷载试验中扣件紧
固力矩30Nm时40－50Nm力矩脚手架承载
力降20％紧固力矩降低时脚手架失起码
承载力模板支架扣件仅材质合格
（直角扣件抗滑试验抽测均达规定标准）
扣件紧固程度检验资料支架整体稳定性
保障
（6）梁底模方木采取梁长度方铺
设部荷载梁两侧较范围分布
造成荷载集中2－3排立杆立杆超载导致模板支
架整体失稳
2理方面
（1）没安全保证体系
（2）演播厅屋盖混凝土浇筑工程支模高度高（已
达36m）支撑重量（梁次梁交点处荷载
值方米达6t）模板支架采脚手钢扣
件（般脚手架施工荷载仅300千牛方米）
高模板工程竟计算验意搭设
问造成事原
（3）施工队伍素质差
（4）施工理员操作员没认识模板工
程施工技术关键放松理
（5）安全监理失职现场检查检互检
交接检查原始资料混凝土浇筑前模板钢
筋隐蔽工程质量验收模板承力支架检验
四事结教训
1事原
次事理失误造成模板施工前规
定编制施工方案浇筑混凝土前未模板支撑情况进行
检查模板支撑稳定性够造成坍塌事
2事性质
次事属严重违章施工责事施工前模
板支架未计算支架搭设符合规定立杆间距步距
均梁支撑合理导致荷载集中立杆
承载力严重足加模板支架周边结构联系足
加顶部晃动造成整体失稳
3责
某建筑集团海分公司项目负责应负违章指挥
理求未确认模板稳定情况便浇筑混凝土导致模板坍
塌
某建筑集团负责分公司缺乏严格理求
高架支模等技术性强危险性工程编方案
设计意施工公司技术部门审查补问
致造成严重果应负全面理责 案例八案例八 深圳市南山区深圳市南山区220220某电某电
厂高厂高处坠落事处坠落事
事简介
2002年2月20日深圳市南山区某电厂建筑工程
发生起高处坠落事造成3死亡 二事发生
2002年2月20日午某电厂56号机组续建工程现
场屋面压型钢板安装班组5名工张X X罗X X贺X
X刘X X代X X6号厂房屋面板安装压型钢板
施工中未求压型钢板进行锚固外安装钢板
安装推动程中压型钢板两端（张X X罗X X贺X
X端刘X X代X X端）力均致钢板
侧外滑移带动张X X罗X X贺X X 3失稳坠落
三层台死亡坠落高度194米
三事原分析
1技术方面
（1）边高处悬空作业系安全带
（2）违反施工工艺施工组织求进行施工根
施工组织设计求铺设压型钢板块应首先进行
固定进行翻板实际施工中未固定第张板
未翻板采取推钢板推力均失稳
坠落
（3）施工作业面水防护（安全网）缺乏
效防坠落措施
2理方面
（1）教育培训够工安全意识淡薄违章险
作业
（2）项目部安全理位专职安全员证岗
项目部天高处作业未安排专职安全员进行监督检
查致违章违反施工工艺行未时发现制
止 （3）施工组织设计方案作业指导书中安全技术
措施全面没锚固翻板监督提出严格约束
措施落实工序施工力缺少水安全防护措施
四事结教训
（1）建立健全安全生产责制安全理体系公
司项目班组层层落实切忌走场切实加强安全
理工作配备足够安全理员确保安全生产体
系正常运作
（2）进步加强安全生产制度建设安全防护措施
安全技术交底班前安全活动全面针性符
合施工求符合安全技术规范求施工中
折扣贯彻落实停留方案施工安全
必须实行动态理责落实班组落实现场
（3）进步加强高处坠落事专项治理高处作业
建筑施工中出现频率高危险性作业事率
高边屋面外架设备等会遇施
工中必须针工艺特点指定切实效防范措
施开展高处作业专项治理工作控制高处坠落事
发生
（4）坚决杜绝群死群伤恶性事易发生群死群
伤事分布分项工程制定针性安全技术措施
确保万失
（5）加强民工培训教育努力提高工安全意识
开展安全生产培训教育工作工树立伤害
伤害伤害安全意识努力克
服培训教育费时费力思想纠正教育做法
案例九案例九 云南省楚雄州某药厂挖孔桩云南省楚雄州某药厂挖孔桩
工程中毒事工程中毒事
事简介
2001年6月16日云南省楚雄济技术开发区某
药厂工发生起中毒事造成4死亡3
受伤 二事发生
楚雄某药厂工程楚雄某建筑公司二处承建基础工
程采工挖孔桩（深105m直径1m）
2001年6月16日施工放置钢筋笼时防止钢筋笼变
形施工员钢筋笼部称绑两根6m长φ48钢
进行加固钢筋笼放入桩孔1名工桩孔拆
加固钢入6m左右时作业突然掉入桩孔
底部面员3先井救相继掉入井底死亡
3未造成死亡遭受程度伤害
项目理空压机井送风组织员抢救
时110120求援终导致4死亡3重伤
事
三事原分析
1技术方面
工挖孔桩施工导致中毒事常发生建筑
桩基技术规范规范孔前必须进行监测井深超10m
时必须采工送风
工程挖孔桩面孔作业员次孔井作业时
未相关求先进行监测盲目井事化验井
二氧化碳含量超标70倍防护情况必然导
致中毒次事直接原
2理方面
次事终造成4死亡3受伤严重果
根原理失误造成 施工作业员具备基救知识参加工
挖孔桩作业员没培训学作业前没作业
员告危险救措施致已中毒情
况然相继盲目井造成伤亡暴露理
重失误
四事结教训
1事原
次事施工单位理失误违反安全
法规未制定安全操作工艺导致作业员意井造
成中毒余员未培训岗懂救助知识
盲目井导致事进步扩
2事性质
次事属责事该建筑企业缺乏严格理
相关法规技术规范规定施工导致施工理
意性负责终发生事
3责
（1）建设工程安全生产条例施工单位
项目负责应工程项目安全施工负责规定该基
础工程项目负责应该施工负直接领导责该工
程项目施工前编制方案作业员井前安全措施
施工员进行教育岗作业导致事负
违章指挥责
（2）安全生产法第五条第十七条生产
营单位负责单位安全生产工作全面负责
应负职责规定该建筑公司责应
次事发生负理失误责 案例十案例十 河南省新乡市某排水道工河南省新乡市某排水道工
程中毒事程中毒事
事简介
2000年7月1日河南省新乡市某排水施工
程中发生起中毒事造成4死亡1受伤 二事发生
新乡市建设西路1995年修建时施工需
该处检查井砖砌筑堵墙雨水注入泵
站1997年底新泵站修建成2000年新调整雨
水排放路线求原砌筑堵墙拆
2000年7月1日新乡市某市政公司派原建设西路
施工工长带领3位发工拆道井雨水道堵墙
处雨水道井深18米宽12米第位民工井
风镐拆堵墙干会面换第二位民工井
通堵墙时积存污水毒气突然出作业员
中毒倒面两位民工见状井抢救中毒倒
工长接着井中毒倒职工拨110120
求援期间名保安员井救中毒倒
次事造成4名员死亡1重伤
三事原分析
1技术方面
道疏通施工已较成熟方法特高温天气
进入井道必须制定安全技术措施配备必防护品
求援器材次井前应井环境进行检测
作业中时检测
道施工员井前没进行检测认井
水施工较方便忽视开堵墙长时
间污水积存加高温产生量害气体等素
造成中毒事次事直接原 2理方面
该市政公司属专业公司施工理具备相应资
质没制定施工方案没安全措施懂专业知
识没理制度致发生事惊慌失措盲目井救
损失更加严重包括工长采取防护措施盲
目井说明现场指挥员具备相应资质该企业理
加强
四事结教训
1事原
次事施工单位理失误缺乏安全法规
相关安全技术方面知识施工前编制方案井前安
全技术措施施工员进行教育懂防护知识
盲目施工遇意外事盲目救助仅未减少损失反损
失扩
2事性质
次事属责事该企业领导缺乏企业
理致级没相关规定认真严格理导致施工
理意性负责终发生事
3责
（1）施工现场负责施工前编制方案作业员井前
安全措施施工员进行教育岗作业导致事
应负违章指挥责
（2）安全生产法第五条生产营单位负
责单位安全生产工作全面负责规定第十七条生
产营单位负责单位安全生产工作负职责规
定新乡某市政公司负责应次事发生负
理失误责 案例十案例十 新疆乌鲁木齐市某学工新疆乌鲁木齐市某学工
程火灾事程火灾事
事简介
2001年8月2日新疆乌鲁木齐市某学学生公
寓楼工程施工程中汽油代二甲苯作稀
释剂调配程中发生爆燃造成5死亡1死
亡 二事发生
乌鲁木齐市某学学生公寓楼工程新疆建工集团
某建筑公司承建2001年8月2日晚加班调配聚氨
酯底层防水涂料时汽油代二甲苯作稀释剂调
配程中发生燃爆引燃室堆放着防水（易燃）材
料造成火灾产生毒烟雾致5中毒窒息死亡
1受伤
三事原分析
1技术方面
调制油漆防水涂料等作业应准备专门作业房间
作业场保持通风良作业员配戴防护品房
间备灭火器材预先清种易燃物品制定相
应操作规程
工作业员堆放易燃材料附易挥发
汽油未采取必措施违章作业导致发生火灾
次事直接原
2理方面
该施工单位工程进入装修阶段易燃材料施
工没制定相关安全理措施未配专业员
作业环境进行检查配备必消防器材致导致
火险未时采取援救措施终导致火灾
作业员未培训交底没掌握相关知识违章
作业制止导致发生火灾 四事结教训
1事原
次事施工单位违章操作明
火作业场汽油引起火灾事安全理
安全教育失误施工区宿舍区没进行隔离
存放量易燃材料制止重隐患导致重事
2事性质
次事属责事该企业片面强调
济效益忽视安全理没制定相应安全技术措
施没作业现场环境进行检查配备必须防护
品灭火器材盲目施工导致发生火灾事
3责
（1）施工项目负责事前编制方案进行检查
作业环境施工员进行交底作危险告
致违章作业造成事没灭火器材救导致严
重损失应负直接领导责
（2）施工企业负责时注重抓企业理
作业环境进行检查导致基层违章指挥违章
作业负领导责 案例十二案例十二 河南省新乡市某彩印厂工河南省新乡市某彩印厂工
程触电事程触电事
事简介
2002年8月12日河南省新乡市某彩印厂工程施
工中工电气线路架设混乱发生起触
电事造成3死亡 二事发生
河南省新乡市某彩印厂工程卫辉市某建筑公司承包该
工程发生事前正进行厂房通道混凝土面施工通道
总长度90m宽13m通道面宽度分南北两段施工段
宽65m南段已施工完毕2002年8月11日晚开始北段施工
夜间零点左右时面作业需滚筒进行展压抹施工区
域活动操作台（钢扣件组装）影响展压作业进行
3名作业员推开操作台工电气线路架设混
乱加夜间施工采局部明推动中挂住电线推
动光线暗未发现原钢撬动操作台电线
绝缘损坏导致操作台带电3场触电死亡
三事原分析
1技术方面
（1）施工现场时电安全技术规范（JGJ4688）
规定室明高度低24m时应采36V安全电压供电该
现场采220V危险电压线路架设规定带触
电危险
（2）规范求厂房夜间作业应设般明局部明
该厂房通道全长90m现场安排局部明线路敷设规范
隐患操作员难发现
（3）施工现场时电安全技术规范（JGJ4688）规
定电气安装应时采保护接零漏电保护装置发生意
外触电时动切断电源进行保护该工电气混乱工
触电未保护失生命 2理方面
（1）该工电气混乱未规定编制施工电组织设计
隐患发生触电事
（2）电工缺乏日常检查维修现场理员视见
隐患未时解决
（3）夜间施工未电工班未预先组织现场环境
检查隐患留夜间施工工导致事发生
四事结教训
1事原
次事施工现场理混乱时电工程未
规定编制专项施工方案现场电气安装未验收施工中
检查提出整改求线路架设电源电压等符合求
施工保护接零漏电保护装置未安装安装合格导致失
误加夜间施工明面积够施工员推操作台误挂
电线造成触电事
2事性质
次事属责事施工现场电违章操作现场指
挥员违章指挥级理失控长期混乱隐患未时解
决
3责
（1）项目工程生产负责规定编制电方案电工
安装电气线路合求没提出整改意见夜间施工环境混乱
导致发生触电事负违章指挥责
（2）卫辉市某城乡建筑公司负责施工现场编制
方案意安装电气现场理失控应负全面理位责
案例十三案例十三 湖南省长沙市麓南分社某湖南省长沙市麓南分社某
房房屋拆屋拆工程墙体坍塌事工程墙体坍塌事
事简介
2002年7月6日湖南省长沙市麓南分社某房屋
拆工程道墙拆期间发生坍塌事造
成13死亡7重伤10轻伤 二事发生
湖南省长沙市麓南分社座四层砖混结构住房
拓改整治进行拆部分结构拆余道
砖墙未拆拆期间遇暴风雨天气墙体坍塌
改坍塌墙体压垮邻围墙两道墙质监通
道处集贸市场造成13死亡7重伤
10轻伤重伤亡事
三事原分析
1技术方面
该建筑原拆方法错误导致剩道单面墙
形成稳定结构停工期间未采取加
固措施道墙高12m长10m厚240m红砖砌筑
墙体高厚β＝50国家标准砌体结构设计规范
（GB5003－2001）规定允许高厚β三倍墙体
细长稳定性远远满足规范求时雨
风力等偶然素作长细迎风面积
较墙体丧失稳定发生坍塌 2理方面
拆拆房屋程中没制定拆房施工方案
拆程中未考虑剩余墙体稳定性剩余墙体未
采取安全保护措施墙体坍塌创造先决条件
建筑物未拆完毕暂时停工程中作业区域没
设置警戒区域明显危险标志放群众危险区
域进行集市贸易造成伤亡事
次事首先施工单位缺少基生产理程
序拆工作极端负责未制定方案意拆
次拆作现场未设警戒区关员进
入导致事损失扩
四事结教训
起违章指挥导致伤亡事拆前没规
定拆施工方案安全防护措施实际拆时违反
基拆程序应该横墙拆完留堵孤
立细长墙体形成危险隐患停工期间没
时采取固定防护措施作业区域进行围圈技术
错误理失误导致事发生 案例十四案例十四 四川省凉山州某住宅楼工四川省凉山州某住宅楼工
程围程围墙坍塌事墙坍塌事
事简介
2002年5月27四川省凉山族治州某商品住宅
楼工程围墙侧堆放土方导致围墙坍塌
造成围墙外行道3名童砸死亡 二事发生
四川省凉山州某商品住宅楼工程四川省某置业开
发公司开发新县某建筑公司承建2002年5月27日
基础开挖时施工单位挖出土方新堆积附围
墙侧围墙受外力作导致围墙坍塌
造成围墙外行道3名童砸死亡
三事原分析
1技术方面
（1）该围墙厚度仅120mm砂浆标号低围墙整体
稳定差
（2）围墙侧堆土高时间长原稳定性较
差围墙侧增加水力倒塌
（3）基槽挖土距离围墙较基础施工正值连续
三天阴雨加速围墙稳致坍塌事发生 四事结教训
1事原
次事级抢施工进度放松理违章
指挥造成基槽施工前未制定施工方案运土意堆
置没总体安排抢进度忽视安全理
2事性质
次事属责事建设部门施工单
位放松理隐患时解决终发生事
3责
（1）施工现场负责加快进度蛮干
编制施工方案现场条件进行检测应负违章指挥
责
（2）该施工单位负责未嫩级催工程
进度时全面考虑施工现场困难现场进行
检查制导应负全面理位责 施工伤亡事处理程序施工伤亡事处理程序
施工生产场发生伤亡事负伤员
先发现事应立报告项目领导企业企
业发生重伤亡事必须立事概况（含伤
亡数生事时间点原等）快报（见
表）形式快办法分报告企业部门
行业安部分劳动部门公安部门民
检察院工会
国务院75号令企业职工伤亡事报告
处理规定
（）迅速抢救伤员保护事现场
事发生赶现场级组织单位
统组织指挥首先抢救伤员排险情量制
止事蔓延扩时注意事调查分析
需应保护事现场抢救伤亡排险
情必须移动现场物件时应准确作出标记
拍出角度片事调查提供
原始事 （二）事调查
发生员轻伤四级重伤事般企业负
责指定员组织施工生产技术安全劳资
工会等关员组成事调查组进行调查四级
事企业部门会现场区市级劳动部
门公安部门民检察院工会组成事调查组进行
调查重死亡事应企业隶属关系省治
区直辖市企业部门劳动部门公安监察检
察工会组成事调查组进行调查邀请关专家
技术员参加调查工作调查组成员中发生事
直接利害关系员参加调查工作调查组般
综合组技术组组成综合组工作时调查工程施
工事发生结果调查作出
相应笔录查阅合关系规章制度会议纪录检
查情况统计员伤亡财产损失等技术组工作
物证收集现场 拍图纸资料查询技术计算
模拟试验等等
（三）现场勘察
1资料搜集
（1）物证搜集
（2）事事实材料搜集
（3）受害肇事者关事实
（4）证材料搜集 2实物拍
方位拍全面拍中心拍体拍
3现场绘图
根事类规模调查工作需应绘
制出列示意图：
4事全貌摄影
5事图
6清理事现场
重伤事现场般企业部门勘察现场
决定死亡事现场事调查组劳动检
察部门勘察现场取证协商确定
（四）分析事原确定事性质责
事调查原应坚持四放原原
查清放采取改进措施放责
广群众受动教育放事关领导
责处理放原
事分析时首先整理仔细阅读调查材料
GB644286标准附录A受伤部位受伤性质起
物致害物伤害方法安全行物安
全状态等七项容进行分析
属安全行素等：
违反操作规程劳动纪律
惯性违章
图省事抢时间侥幸心量支配盲目
违章
违章指挥群体违章
作业现场缺乏观察验作业盲目
蛮干
安全防护意识差危应变力差
责心强疲劳度致判断操作
失误
操作技术水低元证岗懂安全操
作技术等等
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案例二案例二 重庆市江北某区工程土方坍塌事重庆市江北某区工程土方坍塌事
案例三案例三 浙江省杭州市某建筑工程时活动房坍塌事浙江省杭州市某建筑工程时活动房坍塌事
案例四案例四 辽宁省沈阳市某花园辽宁省沈阳市某花园55号工程塔机倾覆事号工程塔机倾覆事
案例五案例五 海市某建筑工程井架倒塌事海市某建筑工程井架倒塌事
案例六案例六 陕西省西安市某实验厅工程脚手架坍塌事陕西省西安市某实验厅工程脚手架坍塌事
案例七案例七 江苏省南京市某演播中心舞台工程屋盖模板坍江苏省南京市某演播中心舞台工程屋盖模板坍
塌事塌事
案例八案例八 深圳市南山区深圳市南山区220220某电厂高处坠落事某电厂高处坠落事
案例九案例九 云南省楚雄州某药厂挖孔桩工程中毒事云南省楚雄州某药厂挖孔桩工程中毒事
案例十案例十 河南省新乡市某排水道工程中毒事河南省新乡市某排水道工程中毒事
案例十案例十 新新疆乌鲁木齐市某学工程火灾事疆乌鲁木齐市某学工程火灾事
案例十二案例十二 河河南省新乡市某彩印厂工程触电事南省新乡市某彩印厂工程触电事
案例十三案例十三 湖湖南省长沙市麓南分社某房屋拆工程墙体坍南省长沙市麓南分社某房屋拆工程墙体坍
塌事塌事
案例十四案例十四 四四川省凉山州某住宅楼工程围墙坍塌事川省凉山州某住宅楼工程围墙坍塌事
附附 录录 施施工伤亡事处理程序工伤亡事处理程序
建筑施工安全事案例手册建筑施工安全事案例手册 案例案例 广州政府公布海珠广场事原广州政府公布海珠广场事原
处理情况处理情况
事简介
2005年7月21日海珠区江南道中——海珠城
广场B区施工工发生起基坑坍塌造成3死亡8
受伤重安全事事调查组致认造
成次事发生原建设单位施工单位
等建设责体视国家法令意逃避行政监
长期证违法建设基坑支护受损失效起
责事
二事原分析
１．施工设计符基坑施工时间长基坑支
护受损失效构成重事隐患
２．南侧岩层基坑倾斜软弱强风化夹层中
渗水流泥现象施工时未时调整设计施工方案错
排险情时机
３．基坑坡顶严重超载致基坑南边支护衡
破坡顶出现开裂
４．基坑变形量明显增裂缝增长时未时作
加固处理
三事责单位
1南谊公司 作建设单位未领取施工许证
前擅通知施工单位施工未招标擅基坑开挖支
护工程直接发包省机施未施工图设计文件组织专
家审查擅未时委托工程监理单位进行监理
未时开工前办理工程质量监督手续违法基坑挖
运土石方工程发包没相应资质等级宏泰运输
意逃避政府关职部门监次责令停工
继续违法施工关单位报告基坑变形安全隐患未
予足够重视错加固排险时机重安全事
发生负责
责令限期改正罚款1517万元 2宏泰运输 作土石方挖运施工单位单位
未取建筑业土石方挖运工程专业承包企业资质安全
生产许证情况非法承揽工程安排联营方汤建
光违法挖运土石方联营方汤建光私承揽基坑
超挖工程行没进行效理联营方汤建光
土石方运输队盲目南谊公司指令深挖基坑
203米致原支护桩变成吊脚桩时汤建光安排
型施工机械南侧坑顶进行土方运输作业增加
基坑坡顶负荷超载 取缔没收违法罚款5368万
元
3省机施 建设单位未法取建筑工程施工许
证情况长期违法施工视政府关职部门
监次责令停工继续违法施工认真落实
建设工程安全生产理条例安全责没根
基坑长期施工已存基坑支护失效安全问题
进行效安全验算采取效措施确保安全施工
发现基坑变形存重安全隐患然次南谊
公司报告未采取效措施予消重安全
事发生负重责责令停业整顿罚款3万元
建议级建设行政部门暂扣安全生产许证
4海外监理 作监理单位证施工行未采
取效措施加制止施工单位停止违法施工
情况没法时关部门报告现场
周围工作环境存重安全隐患未采取果断监理
措施予消事发生负监督力责 责令
限期改正罚款9万元 5汕头建安实业 建设单位未法取建筑工程
施工许证情况违法施工认真履行建设工程
安全生产理条例第二十六条安全责没
体结构施工涉基坑长期施工已存支护失效
安全问题组织专家进行证审查采取效措施
确保安全施工重安全事发生负定理
责责令改正责令停业整顿罚款3万元
6承总设计院 作设计单位基坑支护结构施工
设计文件中没提出保障施工作业员安全预防生产
安全事措施建议承担体结构（条形基础
工程）设计基坑设计衔接良致体结构条形基
础开挖203米基坑出现安全隐患问题没
提出效防护措施进行加固排险重安全事
发生负重理责 责令改正罚款30万元
7市设计院 事发前基坑南侧出现较水位移
时然口头告知南谊公司观测情况没书面
关单位发出警告没时合规定告知设计
单位关部门重安全事发生负重质
量理责 责令改正罚款30万元
附：述７单位计２０位责员进行处理
中７法逮捕１撤职１吊销执业资
格证书５行政部门予罚款 案例二案例二 重庆市江北某区工程土重庆市江北某区工程土
方坍塌事方坍塌事
事简介
2000年12月11日重庆市某房产公司开发
建设江北某区工程挡土墙基槽开挖时发生
边坡土方坍塌造成边坡土壁正开挖施工4名
工死亡 二事发生
2000年12月11日4名工江北某区工程挡土墙基槽开挖
时20m高边坡未关规定采取相应安全技术措施进行
支护情况受雨水浸泡突然坍塌4名工掩埋入土方中
场死亡
三事原分析
1技术方面
挡土墙基槽开挖土方边坡呈直壁状没规定高度达
20m边坡进行放坡未采取支护措施加受雨水
浸泡边坡失稳坍塌次事技术原
2理方面
工程项目证施工未办理施工许证未办理安全报监
监理公司未规定进行监理工程施工出监状态
高边坡工程未进行证评估编制单项施工组织设计擅
开工建设施工单位违章施工安全理混乱安全保证
体系相应规章制度未进行安全检查安全教育现场工
违章作业盲目蛮干
四事结教训
起典型证施工安全报监监理位施
工单位制定施工组织设计关规范标准组织施工缺
少现场安全理严重违反建筑法安全生产法三级重责
事责体建设单位施工单位监理单位
责建设单位负责施工单位项目理监理单位项
目总监 案例三案例三 浙江省杭州市某建筑工程浙江省杭州市某建筑工程
时活动房坍塌事时活动房坍塌事
事简介
2001年6月26日凌晨4时40分左右位杭州市
拱墅区某材料公司建筑工程施工现场时活动
房山洪暴发排水沟口堵塞排泻畅山
洪垮违章建筑围墙压塌造成22死亡（
中男性16女性6）7受伤 二事发生
该建筑工程厂房工程建筑面积10115m2工程
造价89594万元建设单位杭州某材料公司施工单
位诸暨市某建筑公司（二级资质）项目理边XX
（二级资质）设计单位浙江某建筑设计院限公司
（乙级资质）监理单位浙江某工程监理限责公
司（乙级资质）该工程已办理建筑工程许建
设工程规划许计划立项工程招投标施工许
手续建设前期审批条件工程建设手续基
齐全
事发生钱该工程尚未正式开工建设单位已
2000年10月违章发包施工单位诸暨市某建筑公司砌
筑完成工围墙时活动房门卫室钢筋加工棚
等时设施
2001年6月22日开始杭州市区连续降雨
山谷集水区域水流汇集谷口山谷口水量猛增
均流量205m3s洪峰流量达9m3s短时间形成
山洪暴发加连续降雨围墙外原水沟两边黄泥
卵石塌落堵住水沟造成排水畅山洪暴发时
水沟水位断太高水压断增加洪水垮围墙
压塌距离东围墙仅22m处9间工棚导致灾害性事发
生
三事原分析
事调查分析事原初步判断：遭遇短时
间良汇集洪水淹没溺水死亡次山洪暴发
引发然灾害事调查中发现次事发
生存定素 1技术方面
建设业未批准擅改变范围东围墙超
规划红线东延伸80米围墙直接建山洪暴发
口围墙建5米高（通常围墙高度2～3m）厚
度240mm红砖砌筑超高围墙稳定性刚度均较
差法阻挡洪水击围墙外泄洪沟跨围墙时
泄水洞太（仅Φ12m）致持续暴雨形成洪
水法畅泄洪产生垮围墙压塌民工活动房
次事技术原
2理方面
施工单位工负责违反施工规范未施工组织
设计方案搭设时建筑擅原设西侧320国道边
工棚改建东侧5m高围墙边41名员暴雨时候
住位置非常危险工棚中次山洪灾害事中
忽视重素时施工单位理混乱理
员负责诸暨某建筑公司明知建设业
审批手续没围墙设计图情况逃避招投标擅
承接工程行绘制草图建造围墙水渠改建工程
违反施工规范擅变更工棚位置
诸暨市某建筑公司负责放松属工
理采取包代方式该公司承接建设工
项目理位工负责没负起责招
施工现场员缺乏安全防范保护意识暴雨季
节没值班巡查制度没应急预案措施更没
施工组织验指挥验发现险情引起重视未
采取措施派监视雨水状况更疏散工棚居住
员致事发生
设计单位建设业规划意识够重视规划部
门规划设计条件中排水问题提出求设计
单位建设业没引起足够重视设计单位仅说
明中进行阐述没进步设计排水方案建设业
排水问题没提出定认真解决求致工
排水系统法承受暴雨带水流造成排水
畅面水位畅面水位升次事
理原
四事结教训
建设业未部门批准擅改变范围违
章建造围墙违反中华民国土理法第
七十六条规定严重违法行实施违法行
程中行政部门缺少检查行行政职权
建设施工单位逃避招标擅承接工程行绘制
草图建造围墙水渠改建工程工负责工作负
责擅改变工棚位置违反中华民国建
筑法第七十四条规定严重违法行
设计单位建设业规划意识够重视排水设
施设计深度够忽视现场排水问题形成次事
重隐患 案例四案例四 辽宁省沈阳市某花园辽宁省沈阳市某花园55号工号工
程塔程塔机倾覆事机倾覆事
事简介
2000年6月10日沈阳市某花园5号工沈
阳市某建筑公司机运站私招5名工拆台
QTG40塔机导致起重臂衡臂顶升套架回转
机构塔顶等部件30m高处坠落造成3死亡
受伤塔机报废重机械事 二事发生
2000年6月10日沈阳市某花园5号工需拆
台QTG40塔机台塔机产权拥者李某塔机拆
工程承包沈阳市建筑公司机运站维修安装电工石某
石某私招5名工进行拆卸拆卸第十标准节降
面塔机未进行调整衡力矩情况司机
徐××违章作出回转动作变幅车想运行动作
调整顶升套架滚轮塔机间间隙时安装
工开动液压顶升系统进行顶升液压油突然爆裂
衡臂折断砸塔身部造成塔身剧烈晃动致
顶升踏步严重变形失支撑力继塔机起重臂
衡臂顶升套架回转机构塔顶等部件整体坠落
塔身折断顶升套架作业员1幸免外余
43死1伤酿成悲剧
三事原分析
1技术方面
塔机未进行调配衡力矩情况司机违章作出
回转动作变幅车运行动作造成起重臂配
重臂前力矩衡时安装工开动液
压顶升系统进行顶升塔机力矩衡情况顶升
作业加塔身稳定性导致液压油突然爆裂
衡臂折断砸塔身部造成塔身剧烈晃动致
顶升踏步严重变形失支撑力继塔机起重臂
衡臂顶升套架回转机构塔顶等部件整体坠落
塔身折断次事技术原
2理方面
规定安装塔机应具相应资质条件施工
单位承担设指挥员作业前应编制方案该项
工程操作员专业知识完成特种作业
力野蛮操作严重违反操作规程现场监指
挥致司机操顶升机构员时违章操作
次事理原
四事结教训
起严重违法违章引起事
（1）产权者视法规务承包力资质
应负责
（2）施工组织者严重违法盲目组织员进行作业
应负责
（3）操作者专业知识野蛮操作二时违章
酿成事已身亡教训惨痛
（4）现场监督理指挥协调理混乱工
种操作意工程理员应负理责
述四种危险素时存起事发生成
必然教训十分深刻 案例五案例五 海市某建筑工程井架倒塌海市某建筑工程井架倒塌
事事
事简介
2002年12月8日海市宝山区华灵路某建筑工
程发生起垂直运输井架提升机倒塌倾覆事造
成3死亡受伤 二事发生
海市宝山区华灵路某项建设C块3标工程8＃12＃
13＃17＃20＃五栋七层砖混层建筑面积约18000方米
海某建设公司承建监理单位海宝山某监理公司发
生事期间工程体2－3层垂直运输采井架提升机已
搭设完2台
2002年12月5日该工程项目理安排架工搭设20＃楼井架
没施工方案未作业员进行详细交底架工
特种作业资格证情况便开始作业12月7日井架搭设高度
225m仅18m处角栓道缆风绳（直径65mm钢丝
绳）12月8日工作时天气变化风力达7级温度降操
作员提出风太干项目理坚持定搭完井
架组装第18节（高度27m时）井架整体倾倒20＃楼二层
楼面缆风绳拉断造成井架作业3名员死亡外
造成楼面作业1名工死亡次事造成4死亡
三事原分析
1技术方面
井架缆风绳符合规定龙门架井架物料提升机安全
技术规范（JGJ8892）（简称规范）规定井架缆风
绳应采直径93mm钢丝绳组缆风绳均匀设置
4根该井架缆风绳应采直径65mm钢丝绳
抗破断拉力尚达规定二分承受较
风力时规定组4根该井架角设置2根
风角刮时井架便失稳倒塌 井架安装符合规定井架安装程中组装架体没采取
时固定措施仅仅缆风绳确保安装程中稳
定性该井架原18m高度出栓缆风绳井架安装第18
节时高度已达27m悬臂18m处非采附墙架刚性
固定缆风绳弹性连接造成悬臂处弯矩加
部延伸破坏井架整体稳定性井架安装未基础
预埋钢筋连接井架部倾斜出现水力时底部抵抗
倾覆力矩
2理方面
井架设计制作未规定进行验收致井架设计出现
缆风绳细等符合规范规定隐患
井架搭设前没规定编制专项施工方案作业前没
作业员讲明安装程序应采取稳定措施没作交底
致安装程违反规定造成架体失稳
该项目理相应资质作业员岗证施工方案作
业交底风力已达7级违章指挥强令进行高处作业味
追求进度忽视安全技术措施：种理混乱险蛮干引发
事必然
建设单位监理单位现场监督理失控违章作业井
架存处隐患等错误做法未制止改正违章意发
展导致事发生
四事结教训
次事起施工现场理混乱造成责事
原现场施工负责违章指挥造成施工前编制方
案进行交底施工中进行检查错误制止改正
致形成隐患遇风恶劣气候违章指挥允许停止高处作
业未采取措施视法规视工生命安全次
事责项目理企业技术负责企业法
代表施工现场理问检查应负理位责
项目监理相应资质独指挥生产致造成事 案例六案例六 陕西省西安市某实验厅工程陕西省西安市某实验厅工程
脚手架坍塌事脚手架坍塌事
事简介
2001年4月26日西安市某实验厅发生起满堂
红脚手架坍塌事造成7死亡1重伤 二事发生
西安市某实验厅工程中铁某公司总承包建筑工程
结构形式54m×45m米跨矩形框架厂房屋面球形节点网架
结构中铁某公司具备网架施工力建设单位屋面
网架工程分包常州某网架厂中铁某公司配合搭设满堂红
脚手架提供高空组装网架操作台脚手架高度26m
抢工程进度未等脚手架交接验收确认网架厂便
2001年4月25日晚运现场网架部件（约40t）全部成
捆吊脚手架脚手架严重超载4月26日班撬棍
解散时产生振动导致堆放部件处脚手架坍塌脚手架
网架部件施工员时坠落造成7死亡1重伤重事
三事原分析
1技术方面
（1）满堂红脚手架方案误：常州某网架厂施工组织设计
中求脚手架承载力25KN㎡立杆横间距18m距
18m求般施工脚手架杆件间距常州网架
厂提供网架单件尺寸宽095m长4m高07m单件重量15t
计算低4KN㎡摆设网架部件便关重
问题施工组织设计提供带安全隐患
方案步工作提出必须连带解决部件摆放问题然
没引起建设单位监理注意
（2）施工员蛮干理员违章指挥
（3）脚手架方案误加中铁局安装公司未规定
搭设脚手架连接连墙件设置剪刀撑影响脚手架
受力整体稳定性
常州网架厂未等脚手架验收确认合格量
集中网架部件意摆放致脚手架严重超载加
撬棍解捆时产生击荷载导致脚手架坍塌 2理方面
建设单位组织力监理方监力工程中铁局
安装公司总承包常州网架厂施工项目建设单位分包
两单位施工组织配合问题应建设单位负责组织协
调监理全面监督检查
建设单位理单位没详细认真研究高空散装网架关
键组装员提供安全操作台组装
员布料苛载集中防止脚手架超载味求
工程进度导致施工双方配合失误方集中量超载
方脚手架搭设规范终发生脚手架坍塌
四事结教训
1事原
次事没脚手架承载力求量集中
堆放网架部件致脚手架严重超载失稳坍塌事发生
直接原
2事性质
次事属责事常州某网架厂网架专业厂家
网架安装工作规范片面注重安装进度忽视
安装作业条件 脚手架摆放部件没严格规定施
工组织设计求脚手架承载力制定相应达承载力
操作方法未考虑施工中利素现场作业员
遵循理员违章指挥时指正
3责
（1）常州某网架厂现场生产负责违章指挥构件量
集中放脚手超脚手架承载力导致失稳倒塌应负违章
指挥责
（2）网架厂责应负全面理位责网架
厂专业施工单位工作规范长期疏忽理造成
应部结教训改进工作 案例七案例七 江苏省南京市某演播中心舞江苏省南京市某演播中心舞
台工台工程屋程屋盖模板坍塌事盖模板坍塌事
事简介
2000年10月25日南京市某演播厅舞台工程屋
盖浇筑混凝土程中模板支架发生倒塌事
造成6死亡35受伤 二事发生
演播中心工程某建筑集团海分公司施工演
播厅舞台屋盖梁底标高＋277m模板支架材料采脚
手架钢扣件支架立杆底部标高－87m支架
高度364m2000年10月25日午浇筑混凝土程中
模板支架发生倒塌造成6死亡35受伤重事
三事原分析
1技术方面
（1）影响钢支架整体稳定性素：立
杆间距步距立杆接长连墙件竖距离扣
件紧固程度现场实测情况诸素完全失
控
立杆间距没完全施工组织设计中文字求尺寸
搭设梁底三排立杆梁底两排立杆造成立
杆间受力均
（2）水杆步距舞台室处立杆步距达26m
般脚手架中允许尤位置处低部
立杆受力处细长影响支架整体稳定性
部处立杆漏设水杆立杆计算长度达
39m等等施工隐患会造成支架局部失稳
导致整体失稳
（3）立杆接长规定钢立杆接长必须采
接相邻接头应水面支架
查27m高度处立杆接长采水杆接长
做法立杆成悬空严重违章做法表明作业
员未培训理员懂支架搭设基求 （4）连墙件连接支架整体稳定性较
程度支架建筑结构牢固连接支架高
度达36m周边结构联系足导致整体失
稳重原
（5）扣件紧固程度扣件连接钢结点
传递荷载关键脚手架荷载试验中扣件紧
固力矩30Nm时40－50Nm力矩脚手架承载
力降20％紧固力矩降低时脚手架失起码
承载力模板支架扣件仅材质合格
（直角扣件抗滑试验抽测均达规定标准）
扣件紧固程度检验资料支架整体稳定性
保障
（6）梁底模方木采取梁长度方铺
设部荷载梁两侧较范围分布
造成荷载集中2－3排立杆立杆超载导致模板支
架整体失稳
2理方面
（1）没安全保证体系
（2）演播厅屋盖混凝土浇筑工程支模高度高（已
达36m）支撑重量（梁次梁交点处荷载
值方米达6t）模板支架采脚手钢扣
件（般脚手架施工荷载仅300千牛方米）
高模板工程竟计算验意搭设
问造成事原
（3）施工队伍素质差
（4）施工理员操作员没认识模板工
程施工技术关键放松理
（5）安全监理失职现场检查检互检
交接检查原始资料混凝土浇筑前模板钢
筋隐蔽工程质量验收模板承力支架检验
四事结教训
1事原
次事理失误造成模板施工前规
定编制施工方案浇筑混凝土前未模板支撑情况进行
检查模板支撑稳定性够造成坍塌事
2事性质
次事属严重违章施工责事施工前模
板支架未计算支架搭设符合规定立杆间距步距
均梁支撑合理导致荷载集中立杆
承载力严重足加模板支架周边结构联系足
加顶部晃动造成整体失稳
3责
某建筑集团海分公司项目负责应负违章指挥
理求未确认模板稳定情况便浇筑混凝土导致模板坍
塌
某建筑集团负责分公司缺乏严格理求
高架支模等技术性强危险性工程编方案
设计意施工公司技术部门审查补问
致造成严重果应负全面理责 案例八案例八 深圳市南山区深圳市南山区220220某电某电
厂高厂高处坠落事处坠落事
事简介
2002年2月20日深圳市南山区某电厂建筑工程
发生起高处坠落事造成3死亡 二事发生
2002年2月20日午某电厂56号机组续建工程现
场屋面压型钢板安装班组5名工张X X罗X X贺X
X刘X X代X X6号厂房屋面板安装压型钢板
施工中未求压型钢板进行锚固外安装钢板
安装推动程中压型钢板两端（张X X罗X X贺X
X端刘X X代X X端）力均致钢板
侧外滑移带动张X X罗X X贺X X 3失稳坠落
三层台死亡坠落高度194米
三事原分析
1技术方面
（1）边高处悬空作业系安全带
（2）违反施工工艺施工组织求进行施工根
施工组织设计求铺设压型钢板块应首先进行
固定进行翻板实际施工中未固定第张板
未翻板采取推钢板推力均失稳
坠落
（3）施工作业面水防护（安全网）缺乏
效防坠落措施
2理方面
（1）教育培训够工安全意识淡薄违章险
作业
（2）项目部安全理位专职安全员证岗
项目部天高处作业未安排专职安全员进行监督检
查致违章违反施工工艺行未时发现制
止 （3）施工组织设计方案作业指导书中安全技术
措施全面没锚固翻板监督提出严格约束
措施落实工序施工力缺少水安全防护措施
四事结教训
（1）建立健全安全生产责制安全理体系公
司项目班组层层落实切忌走场切实加强安全
理工作配备足够安全理员确保安全生产体
系正常运作
（2）进步加强安全生产制度建设安全防护措施
安全技术交底班前安全活动全面针性符
合施工求符合安全技术规范求施工中
折扣贯彻落实停留方案施工安全
必须实行动态理责落实班组落实现场
（3）进步加强高处坠落事专项治理高处作业
建筑施工中出现频率高危险性作业事率
高边屋面外架设备等会遇施
工中必须针工艺特点指定切实效防范措
施开展高处作业专项治理工作控制高处坠落事
发生
（4）坚决杜绝群死群伤恶性事易发生群死群
伤事分布分项工程制定针性安全技术措施
确保万失
（5）加强民工培训教育努力提高工安全意识
开展安全生产培训教育工作工树立伤害
伤害伤害安全意识努力克
服培训教育费时费力思想纠正教育做法
案例九案例九 云南省楚雄州某药厂挖孔桩云南省楚雄州某药厂挖孔桩
工程中毒事工程中毒事
事简介
2001年6月16日云南省楚雄济技术开发区某
药厂工发生起中毒事造成4死亡3
受伤 二事发生
楚雄某药厂工程楚雄某建筑公司二处承建基础工
程采工挖孔桩（深105m直径1m）
2001年6月16日施工放置钢筋笼时防止钢筋笼变
形施工员钢筋笼部称绑两根6m长φ48钢
进行加固钢筋笼放入桩孔1名工桩孔拆
加固钢入6m左右时作业突然掉入桩孔
底部面员3先井救相继掉入井底死亡
3未造成死亡遭受程度伤害
项目理空压机井送风组织员抢救
时110120求援终导致4死亡3重伤
事
三事原分析
1技术方面
工挖孔桩施工导致中毒事常发生建筑
桩基技术规范规范孔前必须进行监测井深超10m
时必须采工送风
工程挖孔桩面孔作业员次孔井作业时
未相关求先进行监测盲目井事化验井
二氧化碳含量超标70倍防护情况必然导
致中毒次事直接原
2理方面
次事终造成4死亡3受伤严重果
根原理失误造成 施工作业员具备基救知识参加工
挖孔桩作业员没培训学作业前没作业
员告危险救措施致已中毒情
况然相继盲目井造成伤亡暴露理
重失误
四事结教训
1事原
次事施工单位理失误违反安全
法规未制定安全操作工艺导致作业员意井造
成中毒余员未培训岗懂救助知识
盲目井导致事进步扩
2事性质
次事属责事该建筑企业缺乏严格理
相关法规技术规范规定施工导致施工理
意性负责终发生事
3责
（1）建设工程安全生产条例施工单位
项目负责应工程项目安全施工负责规定该基
础工程项目负责应该施工负直接领导责该工
程项目施工前编制方案作业员井前安全措施
施工员进行教育岗作业导致事负
违章指挥责
（2）安全生产法第五条第十七条生产
营单位负责单位安全生产工作全面负责
应负职责规定该建筑公司责应
次事发生负理失误责 案例十案例十 河南省新乡市某排水道工河南省新乡市某排水道工
程中毒事程中毒事
事简介
2000年7月1日河南省新乡市某排水施工
程中发生起中毒事造成4死亡1受伤 二事发生
新乡市建设西路1995年修建时施工需
该处检查井砖砌筑堵墙雨水注入泵
站1997年底新泵站修建成2000年新调整雨
水排放路线求原砌筑堵墙拆
2000年7月1日新乡市某市政公司派原建设西路
施工工长带领3位发工拆道井雨水道堵墙
处雨水道井深18米宽12米第位民工井
风镐拆堵墙干会面换第二位民工井
通堵墙时积存污水毒气突然出作业员
中毒倒面两位民工见状井抢救中毒倒
工长接着井中毒倒职工拨110120
求援期间名保安员井救中毒倒
次事造成4名员死亡1重伤
三事原分析
1技术方面
道疏通施工已较成熟方法特高温天气
进入井道必须制定安全技术措施配备必防护品
求援器材次井前应井环境进行检测
作业中时检测
道施工员井前没进行检测认井
水施工较方便忽视开堵墙长时
间污水积存加高温产生量害气体等素
造成中毒事次事直接原 2理方面
该市政公司属专业公司施工理具备相应资
质没制定施工方案没安全措施懂专业知
识没理制度致发生事惊慌失措盲目井救
损失更加严重包括工长采取防护措施盲
目井说明现场指挥员具备相应资质该企业理
加强
四事结教训
1事原
次事施工单位理失误缺乏安全法规
相关安全技术方面知识施工前编制方案井前安
全技术措施施工员进行教育懂防护知识
盲目施工遇意外事盲目救助仅未减少损失反损
失扩
2事性质
次事属责事该企业领导缺乏企业
理致级没相关规定认真严格理导致施工
理意性负责终发生事
3责
（1）施工现场负责施工前编制方案作业员井前
安全措施施工员进行教育岗作业导致事
应负违章指挥责
（2）安全生产法第五条生产营单位负
责单位安全生产工作全面负责规定第十七条生
产营单位负责单位安全生产工作负职责规
定新乡某市政公司负责应次事发生负
理失误责 案例十案例十 新疆乌鲁木齐市某学工新疆乌鲁木齐市某学工
程火灾事程火灾事
事简介
2001年8月2日新疆乌鲁木齐市某学学生公
寓楼工程施工程中汽油代二甲苯作稀
释剂调配程中发生爆燃造成5死亡1死
亡 二事发生
乌鲁木齐市某学学生公寓楼工程新疆建工集团
某建筑公司承建2001年8月2日晚加班调配聚氨
酯底层防水涂料时汽油代二甲苯作稀释剂调
配程中发生燃爆引燃室堆放着防水（易燃）材
料造成火灾产生毒烟雾致5中毒窒息死亡
1受伤
三事原分析
1技术方面
调制油漆防水涂料等作业应准备专门作业房间
作业场保持通风良作业员配戴防护品房
间备灭火器材预先清种易燃物品制定相
应操作规程
工作业员堆放易燃材料附易挥发
汽油未采取必措施违章作业导致发生火灾
次事直接原
2理方面
该施工单位工程进入装修阶段易燃材料施
工没制定相关安全理措施未配专业员
作业环境进行检查配备必消防器材致导致
火险未时采取援救措施终导致火灾
作业员未培训交底没掌握相关知识违章
作业制止导致发生火灾 四事结教训
1事原
次事施工单位违章操作明
火作业场汽油引起火灾事安全理
安全教育失误施工区宿舍区没进行隔离
存放量易燃材料制止重隐患导致重事
2事性质
次事属责事该企业片面强调
济效益忽视安全理没制定相应安全技术措
施没作业现场环境进行检查配备必须防护
品灭火器材盲目施工导致发生火灾事
3责
（1）施工项目负责事前编制方案进行检查
作业环境施工员进行交底作危险告
致违章作业造成事没灭火器材救导致严
重损失应负直接领导责
（2）施工企业负责时注重抓企业理
作业环境进行检查导致基层违章指挥违章
作业负领导责 案例十二案例十二 河南省新乡市某彩印厂工河南省新乡市某彩印厂工
程触电事程触电事
事简介
2002年8月12日河南省新乡市某彩印厂工程施
工中工电气线路架设混乱发生起触
电事造成3死亡 二事发生
河南省新乡市某彩印厂工程卫辉市某建筑公司承包该
工程发生事前正进行厂房通道混凝土面施工通道
总长度90m宽13m通道面宽度分南北两段施工段
宽65m南段已施工完毕2002年8月11日晚开始北段施工
夜间零点左右时面作业需滚筒进行展压抹施工区
域活动操作台（钢扣件组装）影响展压作业进行
3名作业员推开操作台工电气线路架设混
乱加夜间施工采局部明推动中挂住电线推
动光线暗未发现原钢撬动操作台电线
绝缘损坏导致操作台带电3场触电死亡
三事原分析
1技术方面
（1）施工现场时电安全技术规范（JGJ4688）
规定室明高度低24m时应采36V安全电压供电该
现场采220V危险电压线路架设规定带触
电危险
（2）规范求厂房夜间作业应设般明局部明
该厂房通道全长90m现场安排局部明线路敷设规范
隐患操作员难发现
（3）施工现场时电安全技术规范（JGJ4688）规
定电气安装应时采保护接零漏电保护装置发生意
外触电时动切断电源进行保护该工电气混乱工
触电未保护失生命 2理方面
（1）该工电气混乱未规定编制施工电组织设计
隐患发生触电事
（2）电工缺乏日常检查维修现场理员视见
隐患未时解决
（3）夜间施工未电工班未预先组织现场环境
检查隐患留夜间施工工导致事发生
四事结教训
1事原
次事施工现场理混乱时电工程未
规定编制专项施工方案现场电气安装未验收施工中
检查提出整改求线路架设电源电压等符合求
施工保护接零漏电保护装置未安装安装合格导致失
误加夜间施工明面积够施工员推操作台误挂
电线造成触电事
2事性质
次事属责事施工现场电违章操作现场指
挥员违章指挥级理失控长期混乱隐患未时解
决
3责
（1）项目工程生产负责规定编制电方案电工
安装电气线路合求没提出整改意见夜间施工环境混乱
导致发生触电事负违章指挥责
（2）卫辉市某城乡建筑公司负责施工现场编制
方案意安装电气现场理失控应负全面理位责
案例十三案例十三 湖南省长沙市麓南分社某湖南省长沙市麓南分社某
房房屋拆屋拆工程墙体坍塌事工程墙体坍塌事
事简介
2002年7月6日湖南省长沙市麓南分社某房屋
拆工程道墙拆期间发生坍塌事造
成13死亡7重伤10轻伤 二事发生
湖南省长沙市麓南分社座四层砖混结构住房
拓改整治进行拆部分结构拆余道
砖墙未拆拆期间遇暴风雨天气墙体坍塌
改坍塌墙体压垮邻围墙两道墙质监通
道处集贸市场造成13死亡7重伤
10轻伤重伤亡事
三事原分析
1技术方面
该建筑原拆方法错误导致剩道单面墙
形成稳定结构停工期间未采取加
固措施道墙高12m长10m厚240m红砖砌筑
墙体高厚β＝50国家标准砌体结构设计规范
（GB5003－2001）规定允许高厚β三倍墙体
细长稳定性远远满足规范求时雨
风力等偶然素作长细迎风面积
较墙体丧失稳定发生坍塌 2理方面
拆拆房屋程中没制定拆房施工方案
拆程中未考虑剩余墙体稳定性剩余墙体未
采取安全保护措施墙体坍塌创造先决条件
建筑物未拆完毕暂时停工程中作业区域没
设置警戒区域明显危险标志放群众危险区
域进行集市贸易造成伤亡事
次事首先施工单位缺少基生产理程
序拆工作极端负责未制定方案意拆
次拆作现场未设警戒区关员进
入导致事损失扩
四事结教训
起违章指挥导致伤亡事拆前没规
定拆施工方案安全防护措施实际拆时违反
基拆程序应该横墙拆完留堵孤
立细长墙体形成危险隐患停工期间没
时采取固定防护措施作业区域进行围圈技术
错误理失误导致事发生 案例十四案例十四 四川省凉山州某住宅楼工四川省凉山州某住宅楼工
程围程围墙坍塌事墙坍塌事
事简介
2002年5月27四川省凉山族治州某商品住宅
楼工程围墙侧堆放土方导致围墙坍塌
造成围墙外行道3名童砸死亡 二事发生
四川省凉山州某商品住宅楼工程四川省某置业开
发公司开发新县某建筑公司承建2002年5月27日
基础开挖时施工单位挖出土方新堆积附围
墙侧围墙受外力作导致围墙坍塌
造成围墙外行道3名童砸死亡
三事原分析
1技术方面
（1）该围墙厚度仅120mm砂浆标号低围墙整体
稳定差
（2）围墙侧堆土高时间长原稳定性较
差围墙侧增加水力倒塌
（3）基槽挖土距离围墙较基础施工正值连续
三天阴雨加速围墙稳致坍塌事发生 四事结教训
1事原
次事级抢施工进度放松理违章
指挥造成基槽施工前未制定施工方案运土意堆
置没总体安排抢进度忽视安全理
2事性质
次事属责事建设部门施工单
位放松理隐患时解决终发生事
3责
（1）施工现场负责加快进度蛮干
编制施工方案现场条件进行检测应负违章指挥
责
（2）该施工单位负责未嫩级催工程
进度时全面考虑施工现场困难现场进行
检查制导应负全面理位责 施工伤亡事处理程序施工伤亡事处理程序
施工生产场发生伤亡事负伤员
先发现事应立报告项目领导企业企
业发生重伤亡事必须立事概况（含伤
亡数生事时间点原等）快报（见
表）形式快办法分报告企业部门
行业安部分劳动部门公安部门民
检察院工会
国务院75号令企业职工伤亡事报告
处理规定
（）迅速抢救伤员保护事现场
事发生赶现场级组织单位
统组织指挥首先抢救伤员排险情量制
止事蔓延扩时注意事调查分析
需应保护事现场抢救伤亡排险
情必须移动现场物件时应准确作出标记
拍出角度片事调查提供
原始事 （二）事调查
发生员轻伤四级重伤事般企业负
责指定员组织施工生产技术安全劳资
工会等关员组成事调查组进行调查四级
事企业部门会现场区市级劳动部
门公安部门民检察院工会组成事调查组进行
调查重死亡事应企业隶属关系省治
区直辖市企业部门劳动部门公安监察检
察工会组成事调查组进行调查邀请关专家
技术员参加调查工作调查组成员中发生事
直接利害关系员参加调查工作调查组般
综合组技术组组成综合组工作时调查工程施
工事发生结果调查作出
相应笔录查阅合关系规章制度会议纪录检
查情况统计员伤亡财产损失等技术组工作
物证收集现场 拍图纸资料查询技术计算
模拟试验等等
（三）现场勘察
1资料搜集
（1）物证搜集
（2）事事实材料搜集
（3）受害肇事者关事实
（4）证材料搜集 2实物拍
方位拍全面拍中心拍体拍
3现场绘图
根事类规模调查工作需应绘
制出列示意图：
4事全貌摄影
5事图
6清理事现场
重伤事现场般企业部门勘察现场
决定死亡事现场事调查组劳动检
察部门勘察现场取证协商确定
（四）分析事原确定事性质责
事调查原应坚持四放原原
查清放采取改进措施放责
广群众受动教育放事关领导
责处理放原
事分析时首先整理仔细阅读调查材料
GB644286标准附录A受伤部位受伤性质起
物致害物伤害方法安全行物安
全状态等七项容进行分析
属安全行素等：
违反操作规程劳动纪律
惯性违章
图省事抢时间侥幸心量支配盲目
违章
违章指挥群体违章
作业现场缺乏观察验作业盲目
蛮干
安全防护意识差危应变力差
责心强疲劳度致判断操作
失误
操作技术水低元证岗懂安全操
作技术等等
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