- 1. 急慢性心衰诊治策略 心 血 管 科
陈 旭 峰
- 2. 心衰概况定义:
ESC对心衰的定义:心衰是一种临床综合症,包含以下特点:
1、典型症状:休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿;
2、典型体征:心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脾肿大;
3、心脏结构或功能异常的客观证据:心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常。
- 3. 病理生理心力衰竭的基本机制,心肌重构
胚胎基因表达,心肌收缩↓,寿命缩短
细胞凋亡,心衰从代偿向失代偿的转折
心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加
心室重构、心室容量↑,心室形态改变
- 4. 病理生理心肌重构机制,内分泌激活
慢性心衰的治疗关键,抑制神经内分泌过度激活
SNS、RAS激活心肌重构4
- 5. 心衰治疗的策略如何拮抗神经内分泌的过度激活?
如何防止心室的重构?
如何切断恶性循环??是当今心衰药物治疗的策略和重点!!!
循证医学:双有效+个体化
标准规范治疗5
- 6. 心力衰竭的四个阶段
A:前心衰阶段(pre heart failure):高危人群
B:前临床阶段(pre clinical HF):器质心脏病
C:临床阶段(NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ):心衰的症状
D:难治性心衰,需要特殊干预治疗:终末期心衰6
- 7. 心功能的分级 NYHA
I级 活动不受限
II级 一般活动轻度受限(100米,上3层楼)
III级 活动明显受限,动则气促
IV级 平静时出现
目前的心衰临床试验均NYHA心功能分级为依据7
- 8. 心衰评估(临床、治疗方面)
原发心脏病
心功能状况(NYHA)
液体潴留(短期体重↑)
其它指标(BNP)
运动耐量、死亡率、住院率8
- 9. 评估BNP
与心衰程度呈正相关
BNP>400pg/ml或NT-proBNP>2000pg/ml,心衰可能性很大
BNP 100~400pg/ml或NT-proBNP 400-2000pg/ml,还应考虑其他原因
BNP<100pg/ml或NT- proBNP< 400pg/ml,初步排除心衰9
- 10. 评估6 min 步行试验
简单易行、安全方便
评定运动耐量、心功能、疗效及预后
在平直走廊尽可能快行走,测定 6min 的步行距离
<150m、重度,150~425m、中度,426~550m、轻度10
- 11. 评估心脏不同步
房室不同步,P-R 延长,左室充盈下降
双室不同步,QRS>0.12s,双室收缩不协调
上述不同步, 均可影响左室收缩功能11
- 12. 治疗一般治疗
去除诱因
监测体重( 3d 内体重增加 >2kg ,提示液体潴留)
调整生活方式(限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动)
心理、精神治疗
限制药物(非甾体抗炎药、激素、Ⅰ类抗心律失常药、CCB、)
氧气治疗,对急性心衰有效,对慢性心衰无指征12
- 13. 治疗药物治疗
利尿剂
ACEI/ARB
BBC
地高辛
Ald
13
- 14. 治疗利尿剂
唯一能控制液体潴留的药物, 标准治疗中不可缺少
阶段 C、D 患者,包括曾有液体潴留均应尽早先用
首选袢利尿剂,与 ACEI/ARB、β阻滞剂联合应用
小剂量开始,病情控制后以小剂量长期维持,调整
14
- 15. 治疗ACEI
研究最多、最深入的药物
阻断 RAS、KKS 双通道
可使心衰总死亡率↓23%
公认为治疗心衰的基石药15
- 16. 治疗ARB
可用于A 阶段预防心衰,也可用B、C、D 阶段
不能耐受ACEI者,可替代 ACEI 作为一线治疗
常规治疗(包括ACEI)效差,可考虑加用ARB
各种ARB 均可应用,应首选坎地沙坦、缬沙坦16
- 17. 治疗β阻滞剂
禁忌症 → 适应症(Ⅰ、Ⅱ)→ 强适应症(Ⅰ~Ⅳ)
走出短期、血流动力学效应的误区
“生物学治疗” 的典范17
- 18. 治疗地高辛
用于改善症状, 不影响死亡率
与BBC合用时控制心率更有效
急性心衰并非地高辛的适应症
AMI后,特别进行性缺血慎用18
- 19. 治疗Ald-A
醛固酮的不良作用,独立于AngⅡ、且与AngⅡ叠加
ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用, 醛固酮逃逸
RALES,NYHAⅢ、Ⅳ, 螺内酯使死亡RRR↓30%
EPHESUS,依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR↓15%
19
- 20. 治疗其它药物
血管扩张剂(硝酸酯、α阻滞剂)
CCB
正性肌力药(多巴酚丁胺、多巴胺、米力农)
抗凝、抗血小板药20
- 21. 治疗非药物治疗
ICD
CRT
CRT-D
心脏移植21
- 22. 治疗ICD
符合下列条件,ICD作为一级预防
非缺血、缺血性心脏病(MI 后>40d)
LVEF≤30%
长期药物治疗后,NYHA Ⅱ~Ⅲ
预期生存期>1 年22
- 23. 治疗CRT
LVEF≤35%
窦律
LVDd≥55 mm
NHYA Ⅲ~Ⅳ
QRS≥0.12s23
- 24. 治疗CRT-D
NYHA Ⅲ~Ⅳ
LVEF≤35%
QRS≥120ms
植入具双室起搏功能的 ICD ,改善发病率、死亡率24
- 25. 治疗心脏移植
5 年生存率,70%~80%
供体来源, 排异反应
25
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