2012年乡镇卫生院民营医院医疗质量督查情况通报
市民医院外科李建
首先回顾年卫生局组织轮医护质量检查情况体印象基抛物线结构历低谷起色然基回原点程检查督查中心卫生院医护质量意然仅仅问题结卫生系统目前政策影响卫生系统发展
员结构梯队合理
目前市绝数中心卫生院员结构合理没充分构建出医院持续发展员队伍50岁左右医生甚70岁医生写病历没发挥高年资医生应传帮带作没形成老中青梯队
二科室理者清楚职责清楚种记录该记录
谈科室理提院级理作法重理单位财物然新医疗体制改革中功弱化进功具备理部门然重否单位运转作卫生部门领导家已专家加强职部门属加强监院领导仅制定制度监督制度落实情况没落实制度进行惩处督促改正：病历书写制度核心医疗制度院级领导必须督促职部门员定期检查确保该制度坚决执行
谈科室理
科室理科科室方面理三级医院求科室必须20时间专门事科室理研究理科室完善种记录记录解决存问题等科仅学术带头学定理知识然什组织部考察院院级领导时求家提名时第求必须科提名院级领导候选
第科室理记录
记录容
（）科务会科护士长持全科员参传达级指示学医院安排文件简报等容月少次
1检查项规章制度工作员职责执行情况总结月布置月工作
2科员工医德指标社会效益指标工作效率指标治疗指标科研教学新技术开展等情况进行绩效考核月次绩效挂钩
3缺陷惩处情况
4科务公开奖金发放情况
（二）科周会：科持医生护士长参加周次传达级指示研究周工作
（三）门诊例会：门诊员参加解决门诊遇问题
（四）新入科室员工岗前教育
（五）持续质量改进措施
（六）评优评先进等科室理中情况
二记录求
1黑色笔记录首行缩进
2会员亲笔签名
第二医疗质量理
1医疗质量医院理核心容永恒题医院必须医疗质量放首位质量理断完善持续改进程必须纳入医院项工作中
2医院建立健全医疗质量保证体系建立院科两级质量理组织职责明确负责医院质量理工作
21医院质量理改进组织（质量理委员会病案理委员会院感理委员会等）员组成合理职责权限明确定期召开会议医院质量理提供决策
22院长室医院质量理第责科科室质量理第责等级医院评审程中求必须院长进行质量理轨迹
23床医技科室全面负责科室医疗质量理工作
3院科两级质量理必须文字记录
31质量理全面系统理方案
32质量理方案中必须持续改进方案
33质量理必须定期进行
科室质量理记录记录求
1医疗质量理方案实时实施记录
2科室医疗质量月查记录
3科室运行病历出院病历抽查评分
4月科室医疗质量理工作会议
5科室月医疗质量医疗安全教育会议记录
6项规章制度执行情况
7科室员工进行医疗质量考评结
8影响医疗质量问题进行防范处理等活动记录
9相关记录
第三缺陷理
缺陷理科室科室工作中出现种问题进行记录分析缺陷理容仅指医生诊断治疗缺陷仅指护士输错液发错药缺陷包括病历书写时某病理出现定差错甚包括诸突然停电应急电源病带果事件医疗缺陷量存医疗活动中完金赤足医务员医疗活动科学实践做完美缺鉴家错误理解医疗缺陷某某医生护士做错事记录否医院抹黑三级医院求报告标准低20件100张床位
医疗质量缺陷：
标准缺陷
流程缺陷
技术缺陷
沟通缺陷
信息缺陷
理缺陷
风险防范缺陷
病历书写理
病历病住院程动态反应医生事诊疗活动程记录具法律意义旦发生医患纠纷封存病历第件事病历记录反应医生病诊疗否错违没违返诊疗常规等信息旦反应没错法院推断错点家切记
书写病历？
次督查中发现问题里首先重点提醒家：
1千万符合规范涂改病历
2时准确记录事编造病历
3想然画蛇添足记录病历时候字字千金
4病历书写规范标准书写想然创标准病历书写求诊断三种初步诊断入院诊断修正诊断没入院初步诊断等说法
5严格执行规范求书写疾病名称药物名称肺咯血左ofx氧哌嗪PNC09NS （09生理盐水）KCL
6 合理药病历书写部分某医院肠炎病腹泻病入院药物：头孢**钠左氧氟沙星参脉血塞通洛赛克塞米松维生素C维生素B6等
7作理者应强调首次病程记录鉴诊断重意义仅病诊疗负责医生提高发展拓宽视野需
8病历中强调级类员职责出现护士独立处理病病出院医生补开医嘱等行次督查发现种现象旦出现纠纷果非常严重
面谈关病历需重视问题：
1病历书写指医务员通问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获关资料进行纳分析整理形成医疗活动记录行
2病例作
传统意义：
医疗资料收集保存
医疗信息传递享
医学思维训练养成
现代意义：
病历串连现代工业化医疗行组织模式载体
现代病历病切身重利益
原病历涵继续保留发生新意义尤法律价值仅关系病利益样关系医院利益
法律：
1病历成记录法律证文书
部责分配证：查房记录手术记录术前讨记录等
医疗纠纷认定证
第三者证 ：保险业等
2医疗病历成记录隐私信息文书
病历容作医学资料公开性作私信息私密性间矛盾
病历书写基求
客观真实准确时完整
住院病历书写应蓝黑墨水碳素墨水 门 (急)诊病历需复写资料蓝黑色油水
原中文外文缩写规范
必须标准规范医学术语杜绝创术语
3基医学素质
诉言简意赅重点突出
病史记录全面准确条理清晰犯低级错误（注意史敏史）
形式少符合般格式求
容少相矛盾
诊断符合ICD标准
首次病程记录首先体现写作者高素质文件
重辅助检查必须病程记录中体现
4严格时限求
病历必须规定时间完成
首次病程：8时 住院记录：24时
首次查房：48时 出院记录：出院24时
手术记录：术24时 术病程：术刻
阶段结：住院满月日 抢救记录：抢救6时
死亡记录：死亡24时 死亡讨：死亡周
住院没满24时写24时出入院记录入院死亡记录
病历书写求
1病历必须完整
允许出现时书写病历造成关键容缺失
2病历必须唯
允许出现两份容病历资料
3病历必须致
允许出现事实矛盾记载
4病历正常改动涂改
5病历应充分
举两病历常见错误情况
1医护记录互相矛盾：抢救病医生护士记录时间吻合血压脉搏医生护士病床前先样数字引流液尿量少记录致等
2阿托品05mg写成05西兰02mg写成022ml写成2mg记录中左右写错等等（左右搞错导致医疗事较）
第四核心医疗制度
里面包括两方面方面核心医疗制度掌握方面核心医疗制度执行
首先级医院明确核心医疗制度针医疗机构确保病安全防范医疗风险基制度医务员执行基求
掌握次督查没抽查医务员掌握情况知识督查执行情况
执行市中心卫生院普遍较差医院部分核心医疗制度没执行家医院检查时制度没执行痕迹：交接班制度（交接班）危重病抢救制度（记录）手术安全核查制度（未见核查表）三级查房制度（病病例中写查房记录）会诊制度病历书写规范理制度（理科没考核病历出科质控医师签字）包括诸首诊负责查制度分级护理制度等没考核制度
核心医疗制度？
口诀：两诊两查三讨抢写交接加两分外加手术安全核查制度
两诊：首诊负责制度会诊制度
两查：查制度三级查房制度
三讨：术前讨制度疑难危重病例讨制度死亡讨制度
抢：危重病抢救制度
写：病历书写制度
交接：交接班制度
两分：手术分级制度分级护理制度
核心制度执行记录求：
1讨持持总结
2参加者必须亲签名书写者签名否造假嫌疑
3记录中详细记录发言病历中记录总结性意见
4讨结合病病情展开广泛讨发言意甚某护士意某该疾病诊断
第五抗生素
基层医疗机构目前基联合药指征药十分普遍抗生素适应症符合求预防性极混乱时间正确药物正确疗程正确总抗生素基层基中药甘草样病家清楚国家强力整治抗生素仅针二级医院全中国医院国家整治抗生素目求家中华民族现负责子孙代负责天乱子孙代药果抗生素整治基层开始级医院法完成务道理家明白基层已量抗生素医院果病安全法保证
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市民医院外科李建
首先回顾年卫生局组织轮医护质量检查情况体印象基抛物线结构历低谷起色然基回原点程检查督查中心卫生院医护质量意然仅仅问题结卫生系统目前政策影响卫生系统发展
员结构梯队合理
目前市绝数中心卫生院员结构合理没充分构建出医院持续发展员队伍50岁左右医生甚70岁医生写病历没发挥高年资医生应传帮带作没形成老中青梯队
二科室理者清楚职责清楚种记录该记录
谈科室理提院级理作法重理单位财物然新医疗体制改革中功弱化进功具备理部门然重否单位运转作卫生部门领导家已专家加强职部门属加强监院领导仅制定制度监督制度落实情况没落实制度进行惩处督促改正：病历书写制度核心医疗制度院级领导必须督促职部门员定期检查确保该制度坚决执行
谈科室理
科室理科科室方面理三级医院求科室必须20时间专门事科室理研究理科室完善种记录记录解决存问题等科仅学术带头学定理知识然什组织部考察院院级领导时求家提名时第求必须科提名院级领导候选
第科室理记录
记录容
（）科务会科护士长持全科员参传达级指示学医院安排文件简报等容月少次
1检查项规章制度工作员职责执行情况总结月布置月工作
2科员工医德指标社会效益指标工作效率指标治疗指标科研教学新技术开展等情况进行绩效考核月次绩效挂钩
3缺陷惩处情况
4科务公开奖金发放情况
（二）科周会：科持医生护士长参加周次传达级指示研究周工作
（三）门诊例会：门诊员参加解决门诊遇问题
（四）新入科室员工岗前教育
（五）持续质量改进措施
（六）评优评先进等科室理中情况
二记录求
1黑色笔记录首行缩进
2会员亲笔签名
第二医疗质量理
1医疗质量医院理核心容永恒题医院必须医疗质量放首位质量理断完善持续改进程必须纳入医院项工作中
2医院建立健全医疗质量保证体系建立院科两级质量理组织职责明确负责医院质量理工作
21医院质量理改进组织（质量理委员会病案理委员会院感理委员会等）员组成合理职责权限明确定期召开会议医院质量理提供决策
22院长室医院质量理第责科科室质量理第责等级医院评审程中求必须院长进行质量理轨迹
23床医技科室全面负责科室医疗质量理工作
3院科两级质量理必须文字记录
31质量理全面系统理方案
32质量理方案中必须持续改进方案
33质量理必须定期进行
科室质量理记录记录求
1医疗质量理方案实时实施记录
2科室医疗质量月查记录
3科室运行病历出院病历抽查评分
4月科室医疗质量理工作会议
5科室月医疗质量医疗安全教育会议记录
6项规章制度执行情况
7科室员工进行医疗质量考评结
8影响医疗质量问题进行防范处理等活动记录
9相关记录
第三缺陷理
缺陷理科室科室工作中出现种问题进行记录分析缺陷理容仅指医生诊断治疗缺陷仅指护士输错液发错药缺陷包括病历书写时某病理出现定差错甚包括诸突然停电应急电源病带果事件医疗缺陷量存医疗活动中完金赤足医务员医疗活动科学实践做完美缺鉴家错误理解医疗缺陷某某医生护士做错事记录否医院抹黑三级医院求报告标准低20件100张床位
医疗质量缺陷：
标准缺陷
流程缺陷
技术缺陷
沟通缺陷
信息缺陷
理缺陷
风险防范缺陷
病历书写理
病历病住院程动态反应医生事诊疗活动程记录具法律意义旦发生医患纠纷封存病历第件事病历记录反应医生病诊疗否错违没违返诊疗常规等信息旦反应没错法院推断错点家切记
书写病历？
次督查中发现问题里首先重点提醒家：
1千万符合规范涂改病历
2时准确记录事编造病历
3想然画蛇添足记录病历时候字字千金
4病历书写规范标准书写想然创标准病历书写求诊断三种初步诊断入院诊断修正诊断没入院初步诊断等说法
5严格执行规范求书写疾病名称药物名称肺咯血左ofx氧哌嗪PNC09NS （09生理盐水）KCL
6 合理药病历书写部分某医院肠炎病腹泻病入院药物：头孢**钠左氧氟沙星参脉血塞通洛赛克塞米松维生素C维生素B6等
7作理者应强调首次病程记录鉴诊断重意义仅病诊疗负责医生提高发展拓宽视野需
8病历中强调级类员职责出现护士独立处理病病出院医生补开医嘱等行次督查发现种现象旦出现纠纷果非常严重
面谈关病历需重视问题：
1病历书写指医务员通问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获关资料进行纳分析整理形成医疗活动记录行
2病例作
传统意义：
医疗资料收集保存
医疗信息传递享
医学思维训练养成
现代意义：
病历串连现代工业化医疗行组织模式载体
现代病历病切身重利益
原病历涵继续保留发生新意义尤法律价值仅关系病利益样关系医院利益
法律：
1病历成记录法律证文书
部责分配证：查房记录手术记录术前讨记录等
医疗纠纷认定证
第三者证 ：保险业等
2医疗病历成记录隐私信息文书
病历容作医学资料公开性作私信息私密性间矛盾
病历书写基求
客观真实准确时完整
住院病历书写应蓝黑墨水碳素墨水 门 (急)诊病历需复写资料蓝黑色油水
原中文外文缩写规范
必须标准规范医学术语杜绝创术语
3基医学素质
诉言简意赅重点突出
病史记录全面准确条理清晰犯低级错误（注意史敏史）
形式少符合般格式求
容少相矛盾
诊断符合ICD标准
首次病程记录首先体现写作者高素质文件
重辅助检查必须病程记录中体现
4严格时限求
病历必须规定时间完成
首次病程：8时 住院记录：24时
首次查房：48时 出院记录：出院24时
手术记录：术24时 术病程：术刻
阶段结：住院满月日 抢救记录：抢救6时
死亡记录：死亡24时 死亡讨：死亡周
住院没满24时写24时出入院记录入院死亡记录
病历书写求
1病历必须完整
允许出现时书写病历造成关键容缺失
2病历必须唯
允许出现两份容病历资料
3病历必须致
允许出现事实矛盾记载
4病历正常改动涂改
5病历应充分
举两病历常见错误情况
1医护记录互相矛盾：抢救病医生护士记录时间吻合血压脉搏医生护士病床前先样数字引流液尿量少记录致等
2阿托品05mg写成05西兰02mg写成022ml写成2mg记录中左右写错等等（左右搞错导致医疗事较）
第四核心医疗制度
里面包括两方面方面核心医疗制度掌握方面核心医疗制度执行
首先级医院明确核心医疗制度针医疗机构确保病安全防范医疗风险基制度医务员执行基求
掌握次督查没抽查医务员掌握情况知识督查执行情况
执行市中心卫生院普遍较差医院部分核心医疗制度没执行家医院检查时制度没执行痕迹：交接班制度（交接班）危重病抢救制度（记录）手术安全核查制度（未见核查表）三级查房制度（病病例中写查房记录）会诊制度病历书写规范理制度（理科没考核病历出科质控医师签字）包括诸首诊负责查制度分级护理制度等没考核制度
核心医疗制度？
口诀：两诊两查三讨抢写交接加两分外加手术安全核查制度
两诊：首诊负责制度会诊制度
两查：查制度三级查房制度
三讨：术前讨制度疑难危重病例讨制度死亡讨制度
抢：危重病抢救制度
写：病历书写制度
交接：交接班制度
两分：手术分级制度分级护理制度
核心制度执行记录求：
1讨持持总结
2参加者必须亲签名书写者签名否造假嫌疑
3记录中详细记录发言病历中记录总结性意见
4讨结合病病情展开广泛讨发言意甚某护士意某该疾病诊断
第五抗生素
基层医疗机构目前基联合药指征药十分普遍抗生素适应症符合求预防性极混乱时间正确药物正确疗程正确总抗生素基层基中药甘草样病家清楚国家强力整治抗生素仅针二级医院全中国医院国家整治抗生素目求家中华民族现负责子孙代负责天乱子孙代药果抗生素整治基层开始级医院法完成务道理家明白基层已量抗生素医院果病安全法保证
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