医疗质量理持续改进措施
医疗质量医院理核心优质医疗质量必然产生良社会效益济效益保证院医疗市场竞争中保持持续谐发展特制定全程医疗质量控制方案求正确效实施医疗质量理制度规范
指导思想
（）实行全面质量理全程质量控制建立患者医离院包括门诊医疗病房医疗部分院外医疗活动全程质量控制流程全程质量理体系明确质量容纳入医疗理部门日常工作实施动态监控科室目标责制结合保证质控措施落实
（二）类法律法规规章制度医疗操作规程断修订完善质量考核体系考核标准（三）强化种医疗核心制度执行力度三级医师查房制度会诊制度病例讨制度医院医疗质量核心制度等医务员单体医疗行限引导正确诊疗方案中
（四）质量控制部门计划针性进行干预素影响项诊疗活动协作质量问题进行专门调研制定全面干预措施
二理体系：
全程医疗质量控制系统分三级：类医院医疗质量理委员会科室医疗质量控制组级医务员理三级理体系职部门执行质量控制组织三级指导协调督导作
（）医院医疗质量理委员会包括（医疗质量理委员会病案理委员会药事理委员会医院感染理委员会输血理委员会等）委员会院领导科室职科相关员组成院长院长医疗质量理工作第责者医疗质量控制办公室作常设办事机构职责分述：
1医疗质量理委员会职责（职责办公室常务秘书）：
（1）教育级医务员树立全心全意患者服务思想落实病中心措施改进医疗作风改善服务态度增强质量意识保证医疗安全严防差错事
（2）审校医院医疗护理方面规章制度制定项质量评审求奖惩制度
（3）掌握科室诊断治疗护理等医疗质量情况．时制定措施断提高医疗护理质量
（4）重医疗护理质量问题进行鉴定医疗护理质量中存问题提出整改求
5）定期全院通报重医疗护理质量情况医院感染质量情况处理决定
（6）院关医疗理体制变动质量措施修定进行讨提出建议提交院长办公会审议
2医疗质量控制办公室职责 （1）医疗质量控制办公室接受院长医疗质量理委员会领导医院全程医疗质量进行监控（2）定期组织会议收集科室质控组反馈医疗质量问题（3）抽查科室住院环节质量院长医院医疗质量理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊病案质控组反馈科室终未医疗质量统计结果分析确认通报相应科室员提出整改意见（5）月医院提出全程医疗质量量化考核结果便绩效工资挂钩（6）月编辑医疗质量简报医疗质量缺陷通报
办公室：院长办公室
常务秘书：质量控制办公室医务科
2医院感染委员会：（职责办公室常务秘书）
（1）认真贯彻医院感染理方面法律法规技术规范标准制定医院预防控制医院感染规章制度医院感染诊断标准监督实施
（2）根预防医院感染卫生学求医院建筑设计重点科室建设基标准基设施工作流程进行审查提出意见
（3）研究确定医院医院感染理工作计划计划实施进行考核评价
（4）研究确定医院医院感染重点部门重点环节重点流程危险素采取干预措施明确关部门员预防控制医院感染工作中责
（5）研究制定医院发生医院感染暴发出现明原传染性疾病者特殊病原体感染病例等事件时控制预案
（6）建立会议制度定期研究协调解决关医院感染理方面问题
（7）根医院病原体特点耐药现状配合药事理委员会提出合理抗菌药物指导意见
（8）关医院感染理重事宜
办公室：门诊会议室
常务秘书：感染办
3护理质量理委员会：（职责办公室常务秘书）
（1）根法律法规修订完善护理理类规章制度操作规范
（2）审核护理部护理员继续教育科研教学规划实施情况
（3）审核医院级护理岗位职责
（4）确定医院护理质量考核标准实施方案
（5）季度全院护理质量督导检查确定护理质量理中存重问题
办公室：门诊会议室
常务秘书：护理部
4药事理委员会：（职责办公室常务秘书）
（1）贯彻执行中华民国药品理法等关法律法规组织制定院响应规章制度实施措施监督科实施情况
（2）国家基药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录定期修订目录
（3）根医院药品目录检查审定医院药品计划审核医院新药购进
（4）督医院药品合理重点检查医院抗生素严重药品良反应药源性事处理
（5）组织检查医院医疗毒性药品麻醉药品精神药品放射药品理情况发现问题时纠正
（6）支持医院药学床发展开展医院床药学事业发展
办公室：门诊会议室
常务秘书：药剂科
5病案理委员会：（职责办公室常务秘书）
（1）贯彻执行卫生部关病历书写项规定制订医院病历书写质量控制理措施
（2）定期组织医务员学关病历质量书写规范求
（3）定期组织病案质量考核组病历进行质量检查
（4）根病案质量反馈问题提出质量控制具体措施
（5）根医院病历质量结合参观医院提出完善修订方案
（6）医院病历安全理情况监督检查
办公室：医务科
常务秘书：医务科
6输血理委员会：（职责办公室常务秘书）
（1）组织实施中华民国献血法等相关法律法规
（2）制定修订医院关输血理项理制度
（3）审核医院输血室项操作规程
（4）指导床血液血液成分血液制品合理
（5）床严重输血反应进行调查处理
（6）定期组织相关员解决床输血中需时协调解决问题
办公室：医务科
常务秘书：医务科
质量督导科室职责（质量控制办医务科护理部社公部感染办等相关）：1提出项理措施初步意见方案委员会讨通2完成部门规定项工作计划工作安排3定期完成委员会安排4定期完成月质量检查质量问题分析采取措施5监督检查医院理法律法规操作规程工作制度等医院理规范执行情况6月质量控制办协调时完成质量考核7医院理评价体系基础建立符合现代化医院理详细科室考核细时修订考核细8医疗质量中存问题进行分析总结提出干预措施9质量考核结果职科分析原采取确实行干预措施10职科勤保障科室工作监督考核
二科室质控组职责：
（1）科室医疗质量控制组科副护士长相关员35组成
（2）结合专业特点发展趋势制定修订科室疾病诊疗常规药物规范组织实施责落实绩效工资挂钩 定期组织级员学医疗护理常规强化质量意识（4）时参加医疗质控办公室会议反映问题收集科室关医疗质量问题提出整改措施
三强化理实现医院质量控制源动力
医务员理医疗活动程中医务员行具较独立性素质医疗技术水医疗质量影响较质量稳定素质量控制基点质控程中特强调三级医师负责制度会诊制度病例讨等核心制度确保医疗质量控制正确实施
级医生求分述：
1门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制会诊制度（2）询问病史详细物理检查认真初步诊断（3）门诊病历书写完整规范准确（4）合理检查申请单书写规范（5）具体药病历中记载（6）药物法量疗程配伍合理（7）处方书写合格（8）第二次诊诊断未明确者接诊医师应：a 建议专科诊b请级医师诊治c 收住院（9）第三次诊诊断未明确者接诊医师应：a 收住院b 患者拒绝住院需履行签字手续（10）专科收治病（11）病情需注明特殊入院方式：车送陪护质量指标：：（1）门诊医生开出住院单统计医生门诊诊断诊断符合率（2）着天出诊类医生（科治医生高年低年资医生）例进行统计做时统计积累
2病房住院医师（1）病入院30分钟进行检查作出初步处理（2）急危重病应刻处理级医师报告（3）规定时间完成病历书写（普通病24时危重病6时完成首次病程记录班完成急诊病术前完成）（4）病历书写完整规范缺项（5）24时完成血尿便化验根病情快完成肝肾功胸透需专科检查（6）专科诊疗常规制定完善诊疗计划（7）病天必须午巡诊次（8）规定时间求完成病程记录（抢救记录会诊术前讨术前节转出转入特殊治疗病家属谈话签字出院节死亡讨等切医疗活动均应详细记录）（9）病病情变化应时级医师汇报（10）诊疗程应遵守消毒隔离规定严格菌操作防止医院感染病例发生医院感染病例时填表报告（11）病出院时须级医师批准应注明出院医嘱交代注意事项
3病房治医师（1）时级医师开出医嘱进行审核级医师操作进行必指导（2）新入院普通病24时进行首次查房病史查体补充外查房容求：①诊断诊断②必鉴诊断③治疗原④诊治中注意事项（3）新入院急危重病时检查处理级医师汇报病情（4）时检查修改级医师书写病历出院病历质量关病历首页签名（5）入院3天未确诊跨专业病种病例时应时举行科科间会诊（6）诊病入院1周诊断明时请示病例讨院会诊（7）规定正确分级抗菌药物专科药（8）手术介入治疗前亲检查病做术前准备手术分级理标准拟订严密手术方案实施术刻完成术记录24时完成手术记录（9）术严密观察患者病情变化做术工作（10）负责治愈患者出院审批手续级医师汇报
4病房（副）医师：（1）组织参制定科质量理方案项规章制度诊疗操作常规（2）指导级医师做医疗工作督促检查级医师执行项制度诊疗常规（3）新入院普通病求48时进行首次查房危重病少日查房1次病病情变化应时查房周组织全科查房2次（4）查房容病史查体补充外普通病应：①诊断诊断②鉴诊断③治疗原④关方面新进展未确诊病应：①鉴诊断②明确诊断思路方法③拟定相应治疗措施危重病应：①前问题②解决问题方法（5）疑难病例入院1周未确诊病例组织科讨院会诊必时医务科申请院外会诊远程会诊（6）指导监督级医师正确分级抗菌药物专科药7）组织术前重治疗前病例讨指导级医师做术中术医疗工作重手术重治疗亲参加（8）审批未愈患者出院指导病出院继续治疗（9）审签治医师审查转科出院病历
护理员质量求：
科护士长：（1）护士长职责组织协调科室护理员工作（2）新入院患者必须见面两次（3）组织科护士必须日查房两次（4）检查病区护士健康教育基础护理情况
接诊护士（1）根患者病情等情况立安排床位做入院宣教工作（2）建立病历册通知医生护士（3）新入院患者24时完成清洁卫生处置工作负责护士做病首次健康教育时做基础护理工作
治疗护士（1）根医生医嘱时领药配药必须1时患者药品位（2）严格执行菌操作规程仔细观察治疗程中特殊反应时医生护士长反馈
夜班护士（1）必须位患者时见面未允许擅离院患者时记录（2）新入患者完成切准备治疗工作（3）护理文书书写求容时记录干做写
药剂科工作员质量求：
药房药师（1）认真执行处方制度处方病区医嘱印单时完成药品正确调配（2）合理药配伍禁忌时医生联系（3）保证存放药品符合保存条件没期药品
库房药师（1）时完成药品计划完成（2）时完成药品质量验收（3）时完成药品送
床药师：（1）科室危重病合理药时医生护士沟通（2）患者药必须日观察2次（3）特殊病药必须建立药历
检验科工作员质量求：检验科工作员职责执行
功科工作员质量求：功科工作员职责执行
放射科工作员质量求：放射科工作员职责执行
检查治疗科室工作员质量求：工作质量求必须科室工作制度执行
考核容
全程医疗质量控制包括门诊医疗病房医疗院外部分医疗活动等组成部分考核容程分：
（）门诊医疗：1挂号分诊 咨询处挂号室：专业病种病情轻重缓急指导患者挂号2首诊医师：（l）首诊医师负责制：a询问病史详细物理检查认真拟定初步诊断做出恰处理时病历求书写门诊急诊病历(月检查重点病历书写科抽20次)b． 建议专科门诊诊c．收住院（2）第二次诊：①原接诊医师应：a建议专科诊b收住院②新接诊医师应：a收住院b门诊治疗（3）第三次诊：未确诊接诊医师应：a 收住院 b 患者拒绝住院应履行签字手续（4）患者需入院诊治时应开具入院通知单医师病情需注明特殊入院方式：车送陪护
（二）病房医疗：l24时完成（1）病入院30分钟应予初步处理（2）治医师做出初步诊疗意见完成病历书写（24时完成住院病历）（3）必时治医师提出请示级医师组织科讨科间院会诊（4）急危重病时请级医师查6时完成病历书写2入院三天 （1）确诊者诊疗常规进行（2）未确诊者做进步检查必时组织科讨科间会诊 3入院1周未确诊者必须进行科病例讨院会诊确诊者诊疗计划实施2周未确诊者须进行院外远程会诊（特殊专业诊疗常规执行） 4治疗措施 （1）药物治疗①药物选择：a制定专科药规范严格执行b加强抗生素合理②药注意观察疗效③根病情疗效时更改调整药方案④注意观察药物良作注意药物间相互作注意药物脏器疾病影响（2）手术治疗①术前诊疗常规做术前准备手术分级审批②手术常规操作③诊疗常规做术处理（3）特殊诊疗专业诊疗常规执行5转：（1）治愈——出院专科门诊访（2）转——专科门诊访（3）未愈——患者求出院转院需履行签字手续（4）死亡——24时完成死亡记录l周完成死亡病例讨时交病案（三）出院1治愈者治医师审批级医师汇报出院 2转者副医师患者交专科门诊继续治疗返院治疗注意事项批准方出院3未愈者科（正副医师）病做继续治疗指导批准方出院4床医师必须患者门诊病历书写＂出院结＂注：1根病情受时间限制时组织种形式会诊院外会诊远程会诊等2重危病应床边交接班天交接班记录3报告方式：病危病须病危通知单送交医务科特殊紧急抢救病须电话报告医务处死亡入院两周未确诊病例应书面报医务科护理考核护理部质量求质量职科考核细执行
四考核方法奖惩制度 1基础质量质量控制办医务科护理部感染办等职处室负责考评住院医疗环节质量质控办牵头正诊疗程中运行病历机抽查病案质量考核表容逐点考核般月医疗组考核1次终未质量病案室质控组负责考评 2．分析项诊疗活动整体医疗质量影响程度质控点控制措施落实情况 ①病房医疗质量监控量化考核满分600分检查项总分520分合格达570分予奖励医技科质量考核满分300分格分240分3重医疗质量问题医院关规定视情节予罚款取消先进科室评审资格责进行行政处罚等处理注：1未医院求病没专科求收入2门诊医师需入院治疗病未时收住院者须进行教育惩罚造成严重果者承担责考核方法：1定期月医院医疗科室进行考核考核通途径：（1）医疗查房现场查（2）医院行政查房时科抽查三份架病历（份新入院病历份住院时间长病历份危重病病历）：（3）参考日常医疗活动程中发现存问题（4）科室质控组月抽查位床医师运行病历5份科室质控员出院病病历二级质量控制（5）质控办协医务科护理部出院病历100终末质量控制时科室反馈月科例会质量反馈全院职工会反馈
医院质量控制系统工程简单种方法够解决求职科监督指导工作位考核办法确实求执行真正达医院项工作处质量断控制断改进提高新局面时医院明白：质量效益医院持续发展两条轮子注重面会医院辆车轮偏离前进方希家携起手肩肩医院事业发展创佳绩
— END —
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医疗质量医院理核心优质医疗质量必然产生良社会效益济效益保证院医疗市场竞争中保持持续谐发展特制定全程医疗质量控制方案求正确效实施医疗质量理制度规范
指导思想
（）实行全面质量理全程质量控制建立患者医离院包括门诊医疗病房医疗部分院外医疗活动全程质量控制流程全程质量理体系明确质量容纳入医疗理部门日常工作实施动态监控科室目标责制结合保证质控措施落实
（二）类法律法规规章制度医疗操作规程断修订完善质量考核体系考核标准（三）强化种医疗核心制度执行力度三级医师查房制度会诊制度病例讨制度医院医疗质量核心制度等医务员单体医疗行限引导正确诊疗方案中
（四）质量控制部门计划针性进行干预素影响项诊疗活动协作质量问题进行专门调研制定全面干预措施
二理体系：
全程医疗质量控制系统分三级：类医院医疗质量理委员会科室医疗质量控制组级医务员理三级理体系职部门执行质量控制组织三级指导协调督导作
（）医院医疗质量理委员会包括（医疗质量理委员会病案理委员会药事理委员会医院感染理委员会输血理委员会等）委员会院领导科室职科相关员组成院长院长医疗质量理工作第责者医疗质量控制办公室作常设办事机构职责分述：
1医疗质量理委员会职责（职责办公室常务秘书）：
（1）教育级医务员树立全心全意患者服务思想落实病中心措施改进医疗作风改善服务态度增强质量意识保证医疗安全严防差错事
（2）审校医院医疗护理方面规章制度制定项质量评审求奖惩制度
（3）掌握科室诊断治疗护理等医疗质量情况．时制定措施断提高医疗护理质量
（4）重医疗护理质量问题进行鉴定医疗护理质量中存问题提出整改求
5）定期全院通报重医疗护理质量情况医院感染质量情况处理决定
（6）院关医疗理体制变动质量措施修定进行讨提出建议提交院长办公会审议
2医疗质量控制办公室职责 （1）医疗质量控制办公室接受院长医疗质量理委员会领导医院全程医疗质量进行监控（2）定期组织会议收集科室质控组反馈医疗质量问题（3）抽查科室住院环节质量院长医院医疗质量理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊病案质控组反馈科室终未医疗质量统计结果分析确认通报相应科室员提出整改意见（5）月医院提出全程医疗质量量化考核结果便绩效工资挂钩（6）月编辑医疗质量简报医疗质量缺陷通报
办公室：院长办公室
常务秘书：质量控制办公室医务科
2医院感染委员会：（职责办公室常务秘书）
（1）认真贯彻医院感染理方面法律法规技术规范标准制定医院预防控制医院感染规章制度医院感染诊断标准监督实施
（2）根预防医院感染卫生学求医院建筑设计重点科室建设基标准基设施工作流程进行审查提出意见
（3）研究确定医院医院感染理工作计划计划实施进行考核评价
（4）研究确定医院医院感染重点部门重点环节重点流程危险素采取干预措施明确关部门员预防控制医院感染工作中责
（5）研究制定医院发生医院感染暴发出现明原传染性疾病者特殊病原体感染病例等事件时控制预案
（6）建立会议制度定期研究协调解决关医院感染理方面问题
（7）根医院病原体特点耐药现状配合药事理委员会提出合理抗菌药物指导意见
（8）关医院感染理重事宜
办公室：门诊会议室
常务秘书：感染办
3护理质量理委员会：（职责办公室常务秘书）
（1）根法律法规修订完善护理理类规章制度操作规范
（2）审核护理部护理员继续教育科研教学规划实施情况
（3）审核医院级护理岗位职责
（4）确定医院护理质量考核标准实施方案
（5）季度全院护理质量督导检查确定护理质量理中存重问题
办公室：门诊会议室
常务秘书：护理部
4药事理委员会：（职责办公室常务秘书）
（1）贯彻执行中华民国药品理法等关法律法规组织制定院响应规章制度实施措施监督科实施情况
（2）国家基药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录定期修订目录
（3）根医院药品目录检查审定医院药品计划审核医院新药购进
（4）督医院药品合理重点检查医院抗生素严重药品良反应药源性事处理
（5）组织检查医院医疗毒性药品麻醉药品精神药品放射药品理情况发现问题时纠正
（6）支持医院药学床发展开展医院床药学事业发展
办公室：门诊会议室
常务秘书：药剂科
5病案理委员会：（职责办公室常务秘书）
（1）贯彻执行卫生部关病历书写项规定制订医院病历书写质量控制理措施
（2）定期组织医务员学关病历质量书写规范求
（3）定期组织病案质量考核组病历进行质量检查
（4）根病案质量反馈问题提出质量控制具体措施
（5）根医院病历质量结合参观医院提出完善修订方案
（6）医院病历安全理情况监督检查
办公室：医务科
常务秘书：医务科
6输血理委员会：（职责办公室常务秘书）
（1）组织实施中华民国献血法等相关法律法规
（2）制定修订医院关输血理项理制度
（3）审核医院输血室项操作规程
（4）指导床血液血液成分血液制品合理
（5）床严重输血反应进行调查处理
（6）定期组织相关员解决床输血中需时协调解决问题
办公室：医务科
常务秘书：医务科
质量督导科室职责（质量控制办医务科护理部社公部感染办等相关）：1提出项理措施初步意见方案委员会讨通2完成部门规定项工作计划工作安排3定期完成委员会安排4定期完成月质量检查质量问题分析采取措施5监督检查医院理法律法规操作规程工作制度等医院理规范执行情况6月质量控制办协调时完成质量考核7医院理评价体系基础建立符合现代化医院理详细科室考核细时修订考核细8医疗质量中存问题进行分析总结提出干预措施9质量考核结果职科分析原采取确实行干预措施10职科勤保障科室工作监督考核
二科室质控组职责：
（1）科室医疗质量控制组科副护士长相关员35组成
（2）结合专业特点发展趋势制定修订科室疾病诊疗常规药物规范组织实施责落实绩效工资挂钩 定期组织级员学医疗护理常规强化质量意识（4）时参加医疗质控办公室会议反映问题收集科室关医疗质量问题提出整改措施
三强化理实现医院质量控制源动力
医务员理医疗活动程中医务员行具较独立性素质医疗技术水医疗质量影响较质量稳定素质量控制基点质控程中特强调三级医师负责制度会诊制度病例讨等核心制度确保医疗质量控制正确实施
级医生求分述：
1门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制会诊制度（2）询问病史详细物理检查认真初步诊断（3）门诊病历书写完整规范准确（4）合理检查申请单书写规范（5）具体药病历中记载（6）药物法量疗程配伍合理（7）处方书写合格（8）第二次诊诊断未明确者接诊医师应：a 建议专科诊b请级医师诊治c 收住院（9）第三次诊诊断未明确者接诊医师应：a 收住院b 患者拒绝住院需履行签字手续（10）专科收治病（11）病情需注明特殊入院方式：车送陪护质量指标：：（1）门诊医生开出住院单统计医生门诊诊断诊断符合率（2）着天出诊类医生（科治医生高年低年资医生）例进行统计做时统计积累
2病房住院医师（1）病入院30分钟进行检查作出初步处理（2）急危重病应刻处理级医师报告（3）规定时间完成病历书写（普通病24时危重病6时完成首次病程记录班完成急诊病术前完成）（4）病历书写完整规范缺项（5）24时完成血尿便化验根病情快完成肝肾功胸透需专科检查（6）专科诊疗常规制定完善诊疗计划（7）病天必须午巡诊次（8）规定时间求完成病程记录（抢救记录会诊术前讨术前节转出转入特殊治疗病家属谈话签字出院节死亡讨等切医疗活动均应详细记录）（9）病病情变化应时级医师汇报（10）诊疗程应遵守消毒隔离规定严格菌操作防止医院感染病例发生医院感染病例时填表报告（11）病出院时须级医师批准应注明出院医嘱交代注意事项
3病房治医师（1）时级医师开出医嘱进行审核级医师操作进行必指导（2）新入院普通病24时进行首次查房病史查体补充外查房容求：①诊断诊断②必鉴诊断③治疗原④诊治中注意事项（3）新入院急危重病时检查处理级医师汇报病情（4）时检查修改级医师书写病历出院病历质量关病历首页签名（5）入院3天未确诊跨专业病种病例时应时举行科科间会诊（6）诊病入院1周诊断明时请示病例讨院会诊（7）规定正确分级抗菌药物专科药（8）手术介入治疗前亲检查病做术前准备手术分级理标准拟订严密手术方案实施术刻完成术记录24时完成手术记录（9）术严密观察患者病情变化做术工作（10）负责治愈患者出院审批手续级医师汇报
4病房（副）医师：（1）组织参制定科质量理方案项规章制度诊疗操作常规（2）指导级医师做医疗工作督促检查级医师执行项制度诊疗常规（3）新入院普通病求48时进行首次查房危重病少日查房1次病病情变化应时查房周组织全科查房2次（4）查房容病史查体补充外普通病应：①诊断诊断②鉴诊断③治疗原④关方面新进展未确诊病应：①鉴诊断②明确诊断思路方法③拟定相应治疗措施危重病应：①前问题②解决问题方法（5）疑难病例入院1周未确诊病例组织科讨院会诊必时医务科申请院外会诊远程会诊（6）指导监督级医师正确分级抗菌药物专科药7）组织术前重治疗前病例讨指导级医师做术中术医疗工作重手术重治疗亲参加（8）审批未愈患者出院指导病出院继续治疗（9）审签治医师审查转科出院病历
护理员质量求：
科护士长：（1）护士长职责组织协调科室护理员工作（2）新入院患者必须见面两次（3）组织科护士必须日查房两次（4）检查病区护士健康教育基础护理情况
接诊护士（1）根患者病情等情况立安排床位做入院宣教工作（2）建立病历册通知医生护士（3）新入院患者24时完成清洁卫生处置工作负责护士做病首次健康教育时做基础护理工作
治疗护士（1）根医生医嘱时领药配药必须1时患者药品位（2）严格执行菌操作规程仔细观察治疗程中特殊反应时医生护士长反馈
夜班护士（1）必须位患者时见面未允许擅离院患者时记录（2）新入患者完成切准备治疗工作（3）护理文书书写求容时记录干做写
药剂科工作员质量求：
药房药师（1）认真执行处方制度处方病区医嘱印单时完成药品正确调配（2）合理药配伍禁忌时医生联系（3）保证存放药品符合保存条件没期药品
库房药师（1）时完成药品计划完成（2）时完成药品质量验收（3）时完成药品送
床药师：（1）科室危重病合理药时医生护士沟通（2）患者药必须日观察2次（3）特殊病药必须建立药历
检验科工作员质量求：检验科工作员职责执行
功科工作员质量求：功科工作员职责执行
放射科工作员质量求：放射科工作员职责执行
检查治疗科室工作员质量求：工作质量求必须科室工作制度执行
考核容
全程医疗质量控制包括门诊医疗病房医疗院外部分医疗活动等组成部分考核容程分：
（）门诊医疗：1挂号分诊 咨询处挂号室：专业病种病情轻重缓急指导患者挂号2首诊医师：（l）首诊医师负责制：a询问病史详细物理检查认真拟定初步诊断做出恰处理时病历求书写门诊急诊病历(月检查重点病历书写科抽20次)b． 建议专科门诊诊c．收住院（2）第二次诊：①原接诊医师应：a建议专科诊b收住院②新接诊医师应：a收住院b门诊治疗（3）第三次诊：未确诊接诊医师应：a 收住院 b 患者拒绝住院应履行签字手续（4）患者需入院诊治时应开具入院通知单医师病情需注明特殊入院方式：车送陪护
（二）病房医疗：l24时完成（1）病入院30分钟应予初步处理（2）治医师做出初步诊疗意见完成病历书写（24时完成住院病历）（3）必时治医师提出请示级医师组织科讨科间院会诊（4）急危重病时请级医师查6时完成病历书写2入院三天 （1）确诊者诊疗常规进行（2）未确诊者做进步检查必时组织科讨科间会诊 3入院1周未确诊者必须进行科病例讨院会诊确诊者诊疗计划实施2周未确诊者须进行院外远程会诊（特殊专业诊疗常规执行） 4治疗措施 （1）药物治疗①药物选择：a制定专科药规范严格执行b加强抗生素合理②药注意观察疗效③根病情疗效时更改调整药方案④注意观察药物良作注意药物间相互作注意药物脏器疾病影响（2）手术治疗①术前诊疗常规做术前准备手术分级审批②手术常规操作③诊疗常规做术处理（3）特殊诊疗专业诊疗常规执行5转：（1）治愈——出院专科门诊访（2）转——专科门诊访（3）未愈——患者求出院转院需履行签字手续（4）死亡——24时完成死亡记录l周完成死亡病例讨时交病案（三）出院1治愈者治医师审批级医师汇报出院 2转者副医师患者交专科门诊继续治疗返院治疗注意事项批准方出院3未愈者科（正副医师）病做继续治疗指导批准方出院4床医师必须患者门诊病历书写＂出院结＂注：1根病情受时间限制时组织种形式会诊院外会诊远程会诊等2重危病应床边交接班天交接班记录3报告方式：病危病须病危通知单送交医务科特殊紧急抢救病须电话报告医务处死亡入院两周未确诊病例应书面报医务科护理考核护理部质量求质量职科考核细执行
四考核方法奖惩制度 1基础质量质量控制办医务科护理部感染办等职处室负责考评住院医疗环节质量质控办牵头正诊疗程中运行病历机抽查病案质量考核表容逐点考核般月医疗组考核1次终未质量病案室质控组负责考评 2．分析项诊疗活动整体医疗质量影响程度质控点控制措施落实情况 ①病房医疗质量监控量化考核满分600分检查项总分520分合格达570分予奖励医技科质量考核满分300分格分240分3重医疗质量问题医院关规定视情节予罚款取消先进科室评审资格责进行行政处罚等处理注：1未医院求病没专科求收入2门诊医师需入院治疗病未时收住院者须进行教育惩罚造成严重果者承担责考核方法：1定期月医院医疗科室进行考核考核通途径：（1）医疗查房现场查（2）医院行政查房时科抽查三份架病历（份新入院病历份住院时间长病历份危重病病历）：（3）参考日常医疗活动程中发现存问题（4）科室质控组月抽查位床医师运行病历5份科室质控员出院病病历二级质量控制（5）质控办协医务科护理部出院病历100终末质量控制时科室反馈月科例会质量反馈全院职工会反馈
医院质量控制系统工程简单种方法够解决求职科监督指导工作位考核办法确实求执行真正达医院项工作处质量断控制断改进提高新局面时医院明白：质量效益医院持续发展两条轮子注重面会医院辆车轮偏离前进方希家携起手肩肩医院事业发展创佳绩
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