村名 村级责医生 时间: 年 月 日 年 月 日
传染病疫情报告
门诊日志登记:□□□全□全传染病登记:□□登记病 例填报告卡 张时报乡(镇)卫生院 张漏报:□□漏报 例
二免疫规划工作
1口基情况:村口数 07岁村童出生数:□□□全新生年月出生数记录报乡(镇)卫生院:□□
2接种建卡整卡情况:07岁年龄段童卡册:□□□全机抽查 年出生童应建卡 已建卡 机抽查月月接种日应种童数 已种童数 未种 未种童原:①未通知②外出③生病④通知未日已时进行整卡 流动童卡册:□□
3预防接种服务形式:□□否月组织开展次集中接种□□否进行预约接种查书面通知单电话通知书面记录□□否应种象进行通知督促接种
4接种员业务素质:机接种员提问题 (免疫规划疫苗免疫程序预防接种前注意事项等知识)回答正确 查次现场接种原始记录(表1)□□否存接种程序错误□□否进行联合免疫
5童预防接种信息电脑录入种卡证报表规范填写报情况:□□否协助乡(镇)卫生院完成村05年出生童接种证信息录入抽查现场接种原始记录(表1)接种童数 电脑编号记录 机抽查卡证报表□□否规范填写报存问题(接种证批号填写表61报等)
6疫苗注射器理情况:□□否存免费疫苗进行收费接种□□否存计免专注射器挪作□□否存疫苗意丢弃浪费现象冰箱□□否存疫苗符合求保存
7接种率调查情况:(见附表)
三接种点关容公示
□□否扩免接种程序公示□□否接种告知公示□□否疫苗接种价格公示□□否相关制度墙
四健康教育宣传
□□否宣传栏□□否定期刊出健康教育知识□□否张贴艾滋病防治知识宣传画 缺少墙容:
五消毒医疗废物处理
1□□否建立紫外线消毒记录消毒剂更换记录
2□□否次性注射器进行毁型害化处理
六督导意见
村级责医生(签字): 督导员(签字): 督导日期: 年 月 日
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