编号： 存根
民调解员调解案件登记单
年 月 日调解 （联系方式）间纠纷
纠纷①申请调解②动调解③接受委托移交调解
纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基纠纷④合纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务理纠纷⑧山林土纠纷⑨征拆迁纠纷⑩环境污染纠纷道路交通事纠纷物业纠纷医疗纠纷纠纷
调解情况：
1调解成功达成①口头协议②书面协议
2调解成告知事通①行政②仲裁③诉讼④途径解决
调 解 员：
记录日期：
民调解委员会
……………………………………………………………………………………………
编号： 正
民调解员调解案件登记单
年 月 日调解 （联系方式）间纠纷
纠纷①申请调解②动调解③接受委托移交调解
纠纷简情况：
调解情况：
调 解 员：
记录日期：
民调解委员会
备注：1单统计民调解员调解纠纷工作量民调解员填写
2单相关栏目序号√
3单式两联正联虚线裁交民调解员民调解委员会存根联民调解员留存
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年 月 日调解 （联系方式）间纠纷
纠纷①申请调解②动调解③接受委托移交调解
纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基纠纷④合纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务理纠纷⑧山林土纠纷⑨征拆迁纠纷⑩环境污染纠纷道路交通事纠纷物业纠纷医疗纠纷纠纷
调解情况：
1调解成功达成①口头协议②书面协议
2调解成告知事通①行政②仲裁③诉讼④途径解决
调 解 员：
记录日期：
民调解委员会
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年 月 日调解 （联系方式）间纠纷
纠纷①申请调解②动调解③接受委托移交调解
纠纷简情况：
调解情况：
调 解 员：
记录日期：
民调解委员会
备注：1单统计民调解员调解纠纷工作量民调解员填写
2单相关栏目序号√
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