庆元县总工会困难职工家庭申报表
档案编号： 困难类：□ 低保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 申报日期： 年 月 日
姓 名
性
民族
政治面貌
身 份 证 号
健康状况
身 份
婚 姻 状 况
否单亲
户口类型
□病退 □失业 □岗 □农民工
□未婚 □已婚 □离异 □丧偶
□ □否
□农业 □非农
工 作 单 位
单位性质
属行业
参加工作时间
现居住址
联 系 电 话
邮政编码
住房类型
建筑面积
月均收入
家庭年度收入
家庭年度总收入
家庭口
家庭均月收入
医保情况
户籍省市县（区）
劳 模 类 型
㎡
□全国 □省级 □市级 □县级 □否
家
庭
成
员
关
系
姓 名
关 系
性
政治面貌
身 份 证 号
健康状况
月均收入
身 份
医保情况
单 位（学校）
开户银行
户名
支行名称
帐号
致
困
原
（勾选3项）
□病 □供养直系亲属病
□意外灾害 □子女学
□残 疾 □收入低法维持基生活
□岗失业 □
针勾选致困原简述困难情况（含年度支出状况）：
保证填信息真实信申请签名：
企业（社区）工会意 见
签字（盖章）：
年 月 日
镇（街道）
产业工会
意 见
签字（盖章）：
年 月 日
县总工会
意见
年 月 日
备注：表格必须填写完整未填处予接收填报时请仔细阅读填写说明
填表说明：
1资料提供：填写申报表外申请须时提供家庭成员身份证复印件工资收入证明（单位工资发放单）低保家庭提供低保证明
致困原勾选家属病提供医疗诊断书（出院记录）医药费票复印件致困原勾选子女学提供学费票学录取通知书复印件证明材料
2政治面貌：填写中员青团员群众民派
3身份证号：必须18位（身份证根户口身份证号码填写）
4健康状况：填写良癌症心血病脑血病尿毒症精神病肝病血液病糖尿病肿瘤病腰颈椎病高血压病肺病般疾病残疾填写残疾困难情况简述中载明残疾部位等级
5身份：填写岗失（）业病退农民工退休纳入建档范围
6单位性质：填写国家机关事业单位国企业集体企业民营私营体企业港澳台合资合作中外合资合作
7属行业：填写农林牧渔业金融保险业社会服务业教育科技文化体育宗教医疗卫生军队国家机关纺织系统冶金系统煤炭系统机电系统电子仪表化工系统国防系统城建系统精工系统财贸系统医药系统
8参加工作时间：填写学校毕业首次业时间
9住房类型：填写承租单位公房政府廉租房购房建房租房
10住房面积：请填写202050507070
11家庭年度收入：填写家庭成员收入外收入存款利息收入房租收入证券股票收入等
12医保情况：填写职工医保城镇居民医保新农合城乡居民医保未参保填
13家庭成员关系中关系请填写父亲母亲丈夫妻子子女政治面貌身份证号健康状况医保情况参见前文述身份请填写劳模岗失（）业退休病休退农民工研究生学生中职中技高中初中 学幼
14理系统中否定救力否零业家庭两项县总工会根申报表填写信息判断档案编号县总工会电子档案录入时统进行编号
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庆元县总工会困难职工家庭申报表
档案编号： 困难类：□ 低保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 申报日期： 年 月 日
姓 名
性
民族
政治面貌
身 份 证 号
健康状况
身 份
婚 姻 状 况
否单亲
户口类型
□病退 □失业 □岗 □农民工
□未婚 □已婚 □离异 □丧偶
□ □否
□农业 □非农
工 作 单 位
单位性质
属行业
参加工作时间
现居住址
联 系 电 话
邮政编码
住房类型
建筑面积
月均收入
家庭年度收入
家庭年度总收入
家庭口
家庭均月收入
医保情况
户籍省市县（区）
劳 模 类 型
㎡
□全国 □省级 □市级 □县级 □否
家
庭
成
员
关
系
姓 名
关 系
性
政治面貌
身 份 证 号
健康状况
月均收入
身 份
医保情况
单 位（学校）
开户银行
户名
支行名称
帐号
致
困
原
（勾选3项）
□病 □供养直系亲属病
□意外灾害 □子女学
□残 疾 □收入低法维持基生活
□岗失业 □
针勾选致困原简述困难情况（含年度支出状况）：
保证填信息真实信申请签名：
企业（社区）工会意 见
签字（盖章）：
年 月 日
镇（街道）
产业工会
意 见
签字（盖章）：
年 月 日
县总工会
意见
年 月 日
备注：表格必须填写完整未填处予接收填报时请仔细阅读填写说明
填表说明：
1资料提供：填写申报表外申请须时提供家庭成员身份证复印件工资收入证明（单位工资发放单）低保家庭提供低保证明
致困原勾选家属病提供医疗诊断书（出院记录）医药费票复印件致困原勾选子女学提供学费票学录取通知书复印件证明材料
2政治面貌：填写中员青团员群众民派
3身份证号：必须18位（身份证根户口身份证号码填写）
4健康状况：填写良癌症心血病脑血病尿毒症精神病肝病血液病糖尿病肿瘤病腰颈椎病高血压病肺病般疾病残疾填写残疾困难情况简述中载明残疾部位等级
5身份：填写岗失（）业病退农民工退休纳入建档范围
6单位性质：填写国家机关事业单位国企业集体企业民营私营体企业港澳台合资合作中外合资合作
7属行业：填写农林牧渔业金融保险业社会服务业教育科技文化体育宗教医疗卫生军队国家机关纺织系统冶金系统煤炭系统机电系统电子仪表化工系统国防系统城建系统精工系统财贸系统医药系统
8参加工作时间：填写学校毕业首次业时间
9住房类型：填写承租单位公房政府廉租房购房建房租房
10住房面积：请填写202050507070
11家庭年度收入：填写家庭成员收入外收入存款利息收入房租收入证券股票收入等
12医保情况：填写职工医保城镇居民医保新农合城乡居民医保未参保填
13家庭成员关系中关系请填写父亲母亲丈夫妻子子女政治面貌身份证号健康状况医保情况参见前文述身份请填写劳模岗失（）业退休病休退农民工研究生学生中职中技高中初中 学幼
14理系统中否定救力否零业家庭两项县总工会根申报表填写信息判断档案编号县总工会电子档案录入时统进行编号
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