附件1
预防接种规范理专项活动查督导检查记录表
表11 事预防接种机构员适龄童理情况记录表
查督导检查单位： ** 市 ** 县 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
序号
查查单位
名称
单位类
否取预防接种单位资质
预防接种单位情况
预防接种单位员
数量
预防接种员资质情况
接种服务周期
适龄童理
执业医师数
执业助理医师数
护士数
乡村医生数
合计
中培训考核合格数
服务周期
否周末接种
否半年整理核查预防接种卡
否求保存预防接种卡
1
新池镇卫生院
5
√
3
1
2
3
3
4
√
√
√
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：a单位类：1 妇幼保健机构 2 县级医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8
b接种服务周期：1日接种 2周接种 3旬接种 4月接种 5周末接种：周末提供半天接种服务
c求保存预防接种卡单位：辖区童满7岁预防接种卡保存少15年接种单位
d预防接种员合计数应≤预防接种单位员数
e回答否项目：√否×
表12 预防接种单位预防接种告知公示情况记录表
查督导检查单位： ** 市 ** 县 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
序号
查查单位名称
接种单位类a
预防接种证否
广告容b
(√否×)
填写预防接种证信息否规范c
(√否×)
宣传否规范d
(√否×)
预防接种公示否完整规范e
(√否×)
1
新池镇卫生院
5
×
√
√
√
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：a单位类：1 妇幼保健机构 2 县级医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8
b核查预防接种单位2015年10月1日新建补发预防接种证否广告容
c接种单位机抽取辖区10名适龄童（06岁）预防接种证核查求疫苗名称接种日期接种部位批号生产企业医生签名等必信息缺项文字规范填写准确条件符判定该单位未规范填写预防接种证信息
d核查接种单位该单位宣传中涉具体疫苗生产企业批发企业夸宣传疫苗作安全性者播放张贴变相协助疫苗生产企业批发企业产品广告宣传该单位判定预防接种宣传规范单位
e方案规范求核查预防接种单位预防接种公示否完整规范
表13 入托童预防接种证查验工作情况记录表(托幼机构查验结果)
查督导检查单位： ** 市 ** 县 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
序号
查查单位名称
接种单位类1
入托
时间2
辖区托幼机构数
查验
机构数
入托
童数
查验
童数
漏种
童数
漏种
剂次数
补种
剂次数
漏证
童数
补证
童数
1
新池镇卫生院
5
1
13
13
489
489
17
23
11
2
2
2
3
13
13
418
418
27
34
25
8
8
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
计
注：1单位类：1 妇幼保健机构 2 县级医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8
2入托时间：1 2014年秋 2 2015年春 3 2015年秋 4 2016年春
3乡级单位填报辖区托幼机构接种证查验开展情况
表14 入学童预防接种证查验工作情况记录表（学查验结果）
查督导检查单位： ** 市 ** 县 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
序号
查查单位名称
接种单位类1
入学
时间2
辖区
学数
查验
学数
入学
童数
查验
童数
漏种
童数
漏种
剂次数
补种
剂次数
漏证
童数
补证
童数
1
新池镇卫生院
5
1
8
8
134
134
6
8
8
2
3
8
8
148
148
7
13
13
1
1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
计
注：1单位类：1 妇幼保健机构 2 县级医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8
2入学时间：1 2014年秋 2 2015年春 3 2015年秋 4 2016年春
3乡级单位填报辖区学接种证查验开展情况
表15 疫苗冷链理情况记录表（接种单位疾控机构通）
查督导检查单位： ** 市 ** 县 填报时间： 年 月 日
序号
查查单位名称
单位
级1
接种
单位
类2
疫苗理
冷链理
否制定报计划3
疫苗出入库记录否完整4
疫苗出入库记录否保存2年
疫苗帐物否相符5
否治疗性生物制品作疫苗6
冷链设备数7
冷链
设备
建档数
冷链设备录入信息系统数
否规范开展冰箱冷库温度监测8
否开展运输途中温度监测9
否开展动温度监测10
1
新池镇卫生院
5
√
√
√
√
×
1
1
1
√
√
×
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：1查查单位疾控机构时填写单位级：1省级 2市级 3县级
2接种单位类：1 妇幼保健机构 2 县级医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8
3核查2015年第类疫苗计划
4核查2015年疫苗出入库登记查记录容否符合方案预防接种工作相关求
5疫苗账物相符：查库存疫苗督导检查2种疫苗查库存记录实物存符视账物符
6治疗性生物制品作疫苗：核查疫苗出入库记录存放疫苗冷链设备预防接种客户端中存放兰菌净等细菌溶解物2015年6月1日入库出库兰菌净等细菌溶解物者预防接种客户端显示相关记录接种单位视治疗性生物制品作疫苗单位
7冷藏包冰排等建档仅需填数量冷链设备冷链设备数均填1
8规范开展温度检测机构：储存疫苗冷链设备天少查2次（午1次）填写温度记录
9否开展运输途中温度监测：发出疫苗者接收疫苗开展运输途中温度记录：√否×
10否开展动温度检查：填写冷库冰箱设备否开展动温度监测：√否×
表16 疫苗发理情况记录表
查督导检查单位： ** 市 ** 县 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
序号
查查单位名称
市级县级发疫苗理情况8
县级乡级发疫苗理情况9
否制定年疫苗计划1
否计划领取疫苗2
年度疫苗计划数领取疫苗数接种数量三者否信3
否制定年疫苗计划1
否计划领取疫苗2
年度疫苗计划数领取疫苗数接种数量三者否信3
否制定月疫苗计划4
否月计划领取疫苗5
月疫苗计划数领取疫苗数接种数量三者否信6
否存乡级超量存苗现象7
新池镇卫生院
√
√
√
√
√
√
×
注：1否制定年疫苗计划：查201320142015年计划：√否×
2否计划领取疫苗：核201320142015年领取疫苗疫苗计划数量：数量基相符√数量相符×
3年度疫苗计划数量领取疫苗数量接种数量三者否信：核20132014年领取疫苗数疫苗计划数量接种针次数三者数时考虑二类疫苗代类疫苗数量：信√信×
4否制定月疫苗计划：查2015年月疫苗计划：√否×
5否月计划领取疫苗：核2015年月领取疫苗疫苗计划数量：数量基相符√数量相符×
6月疫苗计划数领取疫苗数接种数量三者否信：核2015年月领取疫苗数疫苗计划数量接种针次数三者数时考虑二类疫苗代类疫苗数量：信√信×
7否存乡级超量存苗现象：查2015年疫苗出入库查月冷链运转前库存量库存量超月需接种数50量认乡级存苗超量（级组织查漏补种补充免疫活动外）：√否×
8 市级县级发疫苗理情况：市级疾控填写辖区没县情况
9 县级乡级发疫苗理
表23 事预防接种单位员适龄童预防接种理情况
查督导检查单位： ** 市 ** 县 新池 乡镇 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
级
医疗卫生机构类
数量
开展预防接种机构数
取预防接种单位资质机构数
预防接种单位情况
预防接种单位员数
承担预防接种员情况（数）
接种服务周期
（单位数）
适龄童理
执业医师数
执业助理医师数
护士数
乡村医生数
合计
中培训考核合格数
日接种
周旬接种
月接种
周末接种
半年整理核查预防接种卡单位数
求保存预防接种卡单位数
县级
妇幼保健
机构
医疗机构
疾控机构
乡级
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
1
1
1
3
1
2
3
3
√
√
√
村级
社区卫生服务站
村卫生室
合计
注： 汇总预防接种规范理专项活动查督导检查记录表填写逐级报告
表24 预防接种单位预防接种告知公示情况汇总表
查督导检查单位： ** 市 ** 县 新池 乡镇 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
级
医疗卫生机构
类
接种单位数量
预防接种证
广告容
单位数
规范填写预防接种证信息单位数
宣传规范
单位数
预防接种公示完整规范单位数
县级
妇幼保健机构
医疗机构
疾控机构
乡级
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
1
0
1
1
1
村级
社区卫生服务站
村卫生室
注： 汇总预防接种规范理专项活动查督导检查记录表填写逐级报告
表25 入托入学童预防接种证查验工作情况汇总表
查督导检查单位： ** 市 ** 县 新池 乡镇 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
入托入学时间
机构
总数
查验
机构数
入托入学童数
查验
童数
漏种
童数
漏种
剂次数
补种
剂次数
漏证
童数
补证
童数
2014年秋
托幼
机构
13
13
489
489
17
23
11
2
2
学
8
8
134
134
6
8
8
2015年春
托幼
机构
学
2015年秋
托幼
机构
13
13
418
418
27
34
25
8
8
学
8
8
148
148
7
13
13
1
1
2016年春
托幼
机构
学
注：汇总预防接种规范理专项活动查督导检查记录表填写逐级报告
表26 疫苗冷链理情况汇总表
查督导检查单位： ** 市 ** 县 新池 乡镇 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
级
医疗卫生机构
类
接种单位数量
疫苗理
冷链理
制定报告疫苗计划单位数
疫苗出入库记录完整单位数
疫苗出入库记录保存2年单位数
帐物相符单位数
治疗性生物制品作疫苗单位数
冷链设备总数
冷链设备建档总数
录入信息系统冷链设备数
规范开展冰箱冷库温度监测单位数
规范开展运输途中温度监测单位数
开展动温度监测单位数
县级
妇幼保健机构
医疗机构
疾控机构
乡级
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
村级
社区卫生服务站
村卫生室
注： 1汇总预防接种规范理专项活动查督导检查记录表填写逐级报告
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预防接种规范理专项活动查督导检查记录表
表11 事预防接种机构员适龄童理情况记录表
查督导检查单位： ** 市 ** 县 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
序号
查查单位
名称
单位类
否取预防接种单位资质
预防接种单位情况
预防接种单位员
数量
预防接种员资质情况
接种服务周期
适龄童理
执业医师数
执业助理医师数
护士数
乡村医生数
合计
中培训考核合格数
服务周期
否周末接种
否半年整理核查预防接种卡
否求保存预防接种卡
1
新池镇卫生院
5
√
3
1
2
3
3
4
√
√
√
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：a单位类：1 妇幼保健机构 2 县级医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8
b接种服务周期：1日接种 2周接种 3旬接种 4月接种 5周末接种：周末提供半天接种服务
c求保存预防接种卡单位：辖区童满7岁预防接种卡保存少15年接种单位
d预防接种员合计数应≤预防接种单位员数
e回答否项目：√否×
表12 预防接种单位预防接种告知公示情况记录表
查督导检查单位： ** 市 ** 县 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
序号
查查单位名称
接种单位类a
预防接种证否
广告容b
(√否×)
填写预防接种证信息否规范c
(√否×)
宣传否规范d
(√否×)
预防接种公示否完整规范e
(√否×)
1
新池镇卫生院
5
×
√
√
√
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：a单位类：1 妇幼保健机构 2 县级医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8
b核查预防接种单位2015年10月1日新建补发预防接种证否广告容
c接种单位机抽取辖区10名适龄童（06岁）预防接种证核查求疫苗名称接种日期接种部位批号生产企业医生签名等必信息缺项文字规范填写准确条件符判定该单位未规范填写预防接种证信息
d核查接种单位该单位宣传中涉具体疫苗生产企业批发企业夸宣传疫苗作安全性者播放张贴变相协助疫苗生产企业批发企业产品广告宣传该单位判定预防接种宣传规范单位
e方案规范求核查预防接种单位预防接种公示否完整规范
表13 入托童预防接种证查验工作情况记录表(托幼机构查验结果)
查督导检查单位： ** 市 ** 县 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
序号
查查单位名称
接种单位类1
入托
时间2
辖区托幼机构数
查验
机构数
入托
童数
查验
童数
漏种
童数
漏种
剂次数
补种
剂次数
漏证
童数
补证
童数
1
新池镇卫生院
5
1
13
13
489
489
17
23
11
2
2
2
3
13
13
418
418
27
34
25
8
8
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
计
注：1单位类：1 妇幼保健机构 2 县级医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8
2入托时间：1 2014年秋 2 2015年春 3 2015年秋 4 2016年春
3乡级单位填报辖区托幼机构接种证查验开展情况
表14 入学童预防接种证查验工作情况记录表（学查验结果）
查督导检查单位： ** 市 ** 县 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
序号
查查单位名称
接种单位类1
入学
时间2
辖区
学数
查验
学数
入学
童数
查验
童数
漏种
童数
漏种
剂次数
补种
剂次数
漏证
童数
补证
童数
1
新池镇卫生院
5
1
8
8
134
134
6
8
8
2
3
8
8
148
148
7
13
13
1
1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
计
注：1单位类：1 妇幼保健机构 2 县级医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8
2入学时间：1 2014年秋 2 2015年春 3 2015年秋 4 2016年春
3乡级单位填报辖区学接种证查验开展情况
表15 疫苗冷链理情况记录表（接种单位疾控机构通）
查督导检查单位： ** 市 ** 县 填报时间： 年 月 日
序号
查查单位名称
单位
级1
接种
单位
类2
疫苗理
冷链理
否制定报计划3
疫苗出入库记录否完整4
疫苗出入库记录否保存2年
疫苗帐物否相符5
否治疗性生物制品作疫苗6
冷链设备数7
冷链
设备
建档数
冷链设备录入信息系统数
否规范开展冰箱冷库温度监测8
否开展运输途中温度监测9
否开展动温度监测10
1
新池镇卫生院
5
√
√
√
√
×
1
1
1
√
√
×
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：1查查单位疾控机构时填写单位级：1省级 2市级 3县级
2接种单位类：1 妇幼保健机构 2 县级医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8
3核查2015年第类疫苗计划
4核查2015年疫苗出入库登记查记录容否符合方案预防接种工作相关求
5疫苗账物相符：查库存疫苗督导检查2种疫苗查库存记录实物存符视账物符
6治疗性生物制品作疫苗：核查疫苗出入库记录存放疫苗冷链设备预防接种客户端中存放兰菌净等细菌溶解物2015年6月1日入库出库兰菌净等细菌溶解物者预防接种客户端显示相关记录接种单位视治疗性生物制品作疫苗单位
7冷藏包冰排等建档仅需填数量冷链设备冷链设备数均填1
8规范开展温度检测机构：储存疫苗冷链设备天少查2次（午1次）填写温度记录
9否开展运输途中温度监测：发出疫苗者接收疫苗开展运输途中温度记录：√否×
10否开展动温度检查：填写冷库冰箱设备否开展动温度监测：√否×
表16 疫苗发理情况记录表
查督导检查单位： ** 市 ** 县 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
序号
查查单位名称
市级县级发疫苗理情况8
县级乡级发疫苗理情况9
否制定年疫苗计划1
否计划领取疫苗2
年度疫苗计划数领取疫苗数接种数量三者否信3
否制定年疫苗计划1
否计划领取疫苗2
年度疫苗计划数领取疫苗数接种数量三者否信3
否制定月疫苗计划4
否月计划领取疫苗5
月疫苗计划数领取疫苗数接种数量三者否信6
否存乡级超量存苗现象7
新池镇卫生院
√
√
√
√
√
√
×
注：1否制定年疫苗计划：查201320142015年计划：√否×
2否计划领取疫苗：核201320142015年领取疫苗疫苗计划数量：数量基相符√数量相符×
3年度疫苗计划数量领取疫苗数量接种数量三者否信：核20132014年领取疫苗数疫苗计划数量接种针次数三者数时考虑二类疫苗代类疫苗数量：信√信×
4否制定月疫苗计划：查2015年月疫苗计划：√否×
5否月计划领取疫苗：核2015年月领取疫苗疫苗计划数量：数量基相符√数量相符×
6月疫苗计划数领取疫苗数接种数量三者否信：核2015年月领取疫苗数疫苗计划数量接种针次数三者数时考虑二类疫苗代类疫苗数量：信√信×
7否存乡级超量存苗现象：查2015年疫苗出入库查月冷链运转前库存量库存量超月需接种数50量认乡级存苗超量（级组织查漏补种补充免疫活动外）：√否×
8 市级县级发疫苗理情况：市级疾控填写辖区没县情况
9 县级乡级发疫苗理
表23 事预防接种单位员适龄童预防接种理情况
查督导检查单位： ** 市 ** 县 新池 乡镇 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
级
医疗卫生机构类
数量
开展预防接种机构数
取预防接种单位资质机构数
预防接种单位情况
预防接种单位员数
承担预防接种员情况（数）
接种服务周期
（单位数）
适龄童理
执业医师数
执业助理医师数
护士数
乡村医生数
合计
中培训考核合格数
日接种
周旬接种
月接种
周末接种
半年整理核查预防接种卡单位数
求保存预防接种卡单位数
县级
妇幼保健
机构
医疗机构
疾控机构
乡级
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
1
1
1
3
1
2
3
3
√
√
√
村级
社区卫生服务站
村卫生室
合计
注： 汇总预防接种规范理专项活动查督导检查记录表填写逐级报告
表24 预防接种单位预防接种告知公示情况汇总表
查督导检查单位： ** 市 ** 县 新池 乡镇 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
级
医疗卫生机构
类
接种单位数量
预防接种证
广告容
单位数
规范填写预防接种证信息单位数
宣传规范
单位数
预防接种公示完整规范单位数
县级
妇幼保健机构
医疗机构
疾控机构
乡级
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
1
0
1
1
1
村级
社区卫生服务站
村卫生室
注： 汇总预防接种规范理专项活动查督导检查记录表填写逐级报告
表25 入托入学童预防接种证查验工作情况汇总表
查督导检查单位： ** 市 ** 县 新池 乡镇 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
入托入学时间
机构
总数
查验
机构数
入托入学童数
查验
童数
漏种
童数
漏种
剂次数
补种
剂次数
漏证
童数
补证
童数
2014年秋
托幼
机构
13
13
489
489
17
23
11
2
2
学
8
8
134
134
6
8
8
2015年春
托幼
机构
学
2015年秋
托幼
机构
13
13
418
418
27
34
25
8
8
学
8
8
148
148
7
13
13
1
1
2016年春
托幼
机构
学
注：汇总预防接种规范理专项活动查督导检查记录表填写逐级报告
表26 疫苗冷链理情况汇总表
查督导检查单位： ** 市 ** 县 新池 乡镇 填报时间： 2015 年 12 月 11 日
级
医疗卫生机构
类
接种单位数量
疫苗理
冷链理
制定报告疫苗计划单位数
疫苗出入库记录完整单位数
疫苗出入库记录保存2年单位数
帐物相符单位数
治疗性生物制品作疫苗单位数
冷链设备总数
冷链设备建档总数
录入信息系统冷链设备数
规范开展冰箱冷库温度监测单位数
规范开展运输途中温度监测单位数
开展动温度监测单位数
县级
妇幼保健机构
医疗机构
疾控机构
乡级
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
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村级
社区卫生服务站
村卫生室
注： 1汇总预防接种规范理专项活动查督导检查记录表填写逐级报告
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