床科室评审台账资料目录
：科室简介
1．科室介绍：包括科室成立时间开展技术项目情况三年出院病数受表彰获荣誉……
年 份
开放床位数
出院病数
均住院天数
住院均费
2010年
2011年
2012年
2．三年出院病情况：
3．科室专业员览表：（科副治医师）附：科室员资质复印件
姓名
学历
职称
工作年限
职称年限
4．学科建设：
（1）创建重点学科重点专科情况（申报材料复印件）
（2）三级医院开展医疗技术项目：（专科指标）
三年开展情况：：心脏骤停：2010年**例2011年**例2012年**例
心力衰竭：2010年**例2011年**例2012年**例
………
附：住院号 ****** 诊断：出院诊断
5．三年文发表情况：
年 度
作 者
期 刊
文名称
二：医疗质量安全理持续改进记录档案
1目录
2．科室医疗质量安全理工作计划 （工作计划含质量安全理执行情况科室成员奖惩晋升职称年终评优挂钩）
3．医疗核心制度关规定
4．住院患者（手术患者）病情评估制度
5．科室灾害易损性分析
6．科室质量理组：
组 长：科
副组长：带组副医师治医师
成 员：科室医生
7．月医疗质量医疗安全查情况记录
(1) 分专题月侧重：
病历书写质量查病历完成时性时档情况合理药查抗生素合理情况（术前规范预防性病区抗菌素率强度时间）输血规范执行情况三级查房涵质量情况查会诊制度执行情况（病程录否相应记录）会诊良事件分析重点医嘱改动病程录书写情况住院超30天统计高费病历分析……
(2) 手术科室：
容外手术分级理执行情况（手术通知单审签术者手术记录书写执行情况术前术者亲谈话执行情况）围手术期理术前患者安全核制度落实情况手术发症统计非计划第二次手术住院超30天统计高费病历分析
(3) 格式：
a：检查时间 b：检查容： c：检查情况：d：住院号****执行存问题
e：改进意见：存问题改进改进措施①②③
8月医务处质量检查意见反馈表持续改进措施：
三：床路径理单病种质量控制记录档案
1床路径理记录
（1）目录
(2)***科实施床路径实施工作计划
(3)***科实施床路径工作组名单
组长：科
副组长：带组副治医师
成员：全体科室医师护士长责护士
(4）科室实施床路径病种床路径文
（5）床路径患者入组率入组完成率
（6）变异退出原分析记录
（7）床路径定期评估持续改进记录
半年季度分析评估次进入床路径**例完成**例退出**例退出床路原分析半年季度实施程中发现问题需改进建议措施
（8）床路径检测指标汇总表
(9)医务处质量检查意见反馈表持续改进措施
2单病种质量控制理记录
（1）目录
（2）医院发相关文件
（3）单病种质量控制实施组成员分工表
（4）单病种质量控制相关制度工作流程
（5）单病种质量信息登记表
（6）职部门监记录
（7）科室持续改进记录
注：入专业床路径理单病种理疾病诊疗指南
已开展床路径单病种病例登记：
住院号
出院诊断
出院日期
四：抗菌药物床应理记录档案
1．医院抗菌药物分级制度
2．201x年x月修订xxx抗菌药物分级理目录
3．抗菌药物床应理制度
4．抗菌药物处方权限名单(医院发文)
5．床科抗菌药物合理责书（院长签订责书）
6．科室抗菌药物床应理组名单
组长： 副组长： 成员：全体医师护士长科室院感责
7．科室医师抗菌素处方权限
姓名
职称
抗菌素权限
医师
非限制性限制性特殊级
治医师
非限制性限制性
医师
非限制性
8．科抗菌药物床应理实施目标：
（1）门诊抗菌素率：<20
（2）住院抗菌药物率：<60
（3）住院抗菌药物强度DDD值：
（4）抗菌药物患者病原学送检率：？
（5）限制性抗菌药物患者病原学送检率：？
（6）特殊抗菌药物患者病原学送检率：？
科室计划中体现抗菌药物合理体现成员奖惩挂钩
（7）手术科室预防性抗菌药物目标：
a．预防性术前半时2时次量手术时间超３时术中追加1次量出血量1000ml术中追加次量
预防药选：外科头孢代特殊情况头孢三代
b．术：24时48时特殊植入物（关节置换）48时
9月科室抗菌药物实际状况
时间
住院抗菌药物率
DDD值
送检率
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
10季度查结（分析存问题提出改进措施）
五：医疗安全良事件投诉理记录档案
1目录
2医疗差错纠纷投诉医疗事记录档案
（1）医院投诉理办法（医院文件）
（2）科室投诉理办法（流程）
（3）投诉记录处理
投诉时间投诉投诉事件（理）调查处理结果应吸取教训改进措施医院组织安全分析记录
（4）科季度次投诉理分析会
前季度中发现问题梳理分析整改取效果（类似事件没发生降低）
3院感染事件药物良反应医疗器械良反应记录档案
（1）医院良事件理办法（医院文件）
（2）***科良事件报规定：（制定）
（3）**科良事件登记记录（求床位10）
（4）季度次良事件分析改进措施评估
例：坠床病区滑挂错药漏发药等坠床问题通加强入院宣教医患沟通派陪护护士加强巡视床栏杆架起等季度未发生滑问题加强勤沟通放置警示标志换防滑塑料毯等未发生）
（5）科室分析讨意见
（6）医院组织安全分析记录
4．高风险患者分析：13项
（1）低收入阶层患者
（2）孤寡老子女家庭睦者
（3）医务员接触中已满情绪者
（4）预计手术等治疗效果佳者
（5）治疗期值高者
（6）交代病情重表示难理解者
（7）发生征兆已发生院感染者
（8）病情复杂种信息表明产生纠纷者
（9）医疗纠纷倾患者
（10）高风险手术患者
（11）需贵重费药品材料者
（12）交通事推诿责者
（13）特殊身份患者
六：危急值理记录档案
1．目录
2．危急值理制度
科室危急值相关知识处置流程培训记录
3．科室常见危急值危急值表
4．医院危急值报告范围
5．科室危急值登记(时间住院号报告容记录处理意见)
6．职部门监记录
7．科室持续改进记录
七：感染理记录档案
1．目录
2．医院规定
3．医院理组织科室网络组成员
4．医院院感染培训考核记录
5．消毒剂登记
6．消毒物品紫外线灯登记
7．医院常规消毒登记
8．医院医疗废物理登记
9．重耐药菌理资料
10．手卫生项目推进理资料
11．围术期预防药理资料（手术科室）
12．手术部位感染预防控制资料（手术科室）
13．三重点部位（导血液感染呼吸机相关肺炎导尿相关感染）预防控制理资料
14．职部门监记录
15．科室持续改进记录
八：疑难死亡手术病历科室讨记录
1．目录
2．医院相关规定
3．相关容记录
4．死亡病例职部门监记录
5．死亡病例科室持续改进记录
九：缩短均住院日住院超30天患者理记录档案
1．目录
2．医院相关规定
3．缩短均住院日具体措施落实持续改进
4．住院超30天患者报记录
5．住院超30天患者重点查房记录评价分析记录
6．住院超30天患者科室分析反馈改进措施
7．职部门相关容监检查记录
十：非计划次手术非计划重返住院记录档案
1．目录
2．医院发相关文件
3．非计划次手术患者登记
4．非计划重返住院患者登记
5．科室非计划次手术非计划重返住院患者原分析讨记录
6．职部门监记录
7．科室持续改进记录
十：床教学科研理记录档案
1床教学理记录档案
（1）目录
（2）医院发相关文件
（3）床教学理制度
（4）科室床教学教学计划培训求考核
（5）实生讲座
（6）教学总结
2．科研理记录档案
（1）目录
（2）医院发相关文件
（3）持续性科研发展
①科室明确科研研究方
②合理科研梯队
③年度科研培养计划
④项研项目中期评估表
⑤科研成果转化床医学应案例效益评估
⑥科室培养记录
⑦科室学术社会兼职记录
（4）3年级科研立项登记表
（5）3年获奖科研项目登记表
（6）3年发表医学**记表
（7）科教科科室督察记录
（8）科室持续改进记录
十二：手术科室：手术分级理台账
1 涉分科室江苏省2010年版手术分级理目录
2 医院发科室医师手术权限名单
3 三年 科员手术开展情况登记：
4 晋升职称提出级手术申请书
科审批意见：意意报医务处审批
十三：会诊记录档案
1．院外会诊记录档案
（1）医院发相关文件
（2）科医师外出会诊登记表
（3）院外专家院会诊
①院会诊登记表
②会诊记录
（4）职部门监记录
（5）科室持续改进记录
2院学科综合诊疗会诊记录档案（时间三专科时会诊）
（1）会诊登记
（2）会诊结
（3）职部门监记录
（4）科室持续改进记录
十四：医疗技术准入理记录
1．目录
2．医院发相关文件
3．二类技术准入申请书批准文件
4．科室二三类技术目录
5．职部门监记录
6．科室持续改进记录
十五：科室级医师医疗授权档案
1．目录
2．医院发相关文件
3．级医师处方授权表
4．级医师手术授权表
5．级医师操作授权表
6．类医疗技术授权档案
7．级医师力评价医疗处方手术操作授权表
8．职部门监记录
9．科室持续改进记录
十六：医疗技术风险理档案
1．目录
2．医院发相关文件
3．紧急情况员代方案
4．科室高风险诊疗项目目录理流程
5．科室高风险患者理记录
6．医疗技术理报表（月报年报）
7．科室持续改进记录
十七：交接班理档案
1．目录
2．医院发相关文件
3．医生变更交接记录登记
4．科室交班记录
5．护士交班记录
6．职部门监记录
7．科室持续改进记录
十八：科室业务学继续教育台账
1 目录
2 学计划
3．医院继续教育规定
4．***科室三年年度业务学计划
5．月12次业务学记录
时间点 参加员学容 课件复印件
6．医德医风教育100
7．廉政教育100
8．科室员外出业务学进修记录证书需复印件
9．科室承担国家省市级继续教育项目登记
课题授课时间讲课件复印件
10．科室承担医院继续教育项目登记
课题授课时间讲课件复印件
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：科室简介
1．科室介绍：包括科室成立时间开展技术项目情况三年出院病数受表彰获荣誉……
年 份
开放床位数
出院病数
均住院天数
住院均费
2010年
2011年
2012年
2．三年出院病情况：
3．科室专业员览表：（科副治医师）附：科室员资质复印件
姓名
学历
职称
工作年限
职称年限
4．学科建设：
（1）创建重点学科重点专科情况（申报材料复印件）
（2）三级医院开展医疗技术项目：（专科指标）
三年开展情况：：心脏骤停：2010年**例2011年**例2012年**例
心力衰竭：2010年**例2011年**例2012年**例
………
附：住院号 ****** 诊断：出院诊断
5．三年文发表情况：
年 度
作 者
期 刊
文名称
二：医疗质量安全理持续改进记录档案
1目录
2．科室医疗质量安全理工作计划 （工作计划含质量安全理执行情况科室成员奖惩晋升职称年终评优挂钩）
3．医疗核心制度关规定
4．住院患者（手术患者）病情评估制度
5．科室灾害易损性分析
6．科室质量理组：
组 长：科
副组长：带组副医师治医师
成 员：科室医生
7．月医疗质量医疗安全查情况记录
(1) 分专题月侧重：
病历书写质量查病历完成时性时档情况合理药查抗生素合理情况（术前规范预防性病区抗菌素率强度时间）输血规范执行情况三级查房涵质量情况查会诊制度执行情况（病程录否相应记录）会诊良事件分析重点医嘱改动病程录书写情况住院超30天统计高费病历分析……
(2) 手术科室：
容外手术分级理执行情况（手术通知单审签术者手术记录书写执行情况术前术者亲谈话执行情况）围手术期理术前患者安全核制度落实情况手术发症统计非计划第二次手术住院超30天统计高费病历分析
(3) 格式：
a：检查时间 b：检查容： c：检查情况：d：住院号****执行存问题
e：改进意见：存问题改进改进措施①②③
8月医务处质量检查意见反馈表持续改进措施：
三：床路径理单病种质量控制记录档案
1床路径理记录
（1）目录
(2)***科实施床路径实施工作计划
(3)***科实施床路径工作组名单
组长：科
副组长：带组副治医师
成员：全体科室医师护士长责护士
(4）科室实施床路径病种床路径文
（5）床路径患者入组率入组完成率
（6）变异退出原分析记录
（7）床路径定期评估持续改进记录
半年季度分析评估次进入床路径**例完成**例退出**例退出床路原分析半年季度实施程中发现问题需改进建议措施
（8）床路径检测指标汇总表
(9)医务处质量检查意见反馈表持续改进措施
2单病种质量控制理记录
（1）目录
（2）医院发相关文件
（3）单病种质量控制实施组成员分工表
（4）单病种质量控制相关制度工作流程
（5）单病种质量信息登记表
（6）职部门监记录
（7）科室持续改进记录
注：入专业床路径理单病种理疾病诊疗指南
已开展床路径单病种病例登记：
住院号
出院诊断
出院日期
四：抗菌药物床应理记录档案
1．医院抗菌药物分级制度
2．201x年x月修订xxx抗菌药物分级理目录
3．抗菌药物床应理制度
4．抗菌药物处方权限名单(医院发文)
5．床科抗菌药物合理责书（院长签订责书）
6．科室抗菌药物床应理组名单
组长： 副组长： 成员：全体医师护士长科室院感责
7．科室医师抗菌素处方权限
姓名
职称
抗菌素权限
医师
非限制性限制性特殊级
治医师
非限制性限制性
医师
非限制性
8．科抗菌药物床应理实施目标：
（1）门诊抗菌素率：<20
（2）住院抗菌药物率：<60
（3）住院抗菌药物强度DDD值：
（4）抗菌药物患者病原学送检率：？
（5）限制性抗菌药物患者病原学送检率：？
（6）特殊抗菌药物患者病原学送检率：？
科室计划中体现抗菌药物合理体现成员奖惩挂钩
（7）手术科室预防性抗菌药物目标：
a．预防性术前半时2时次量手术时间超３时术中追加1次量出血量1000ml术中追加次量
预防药选：外科头孢代特殊情况头孢三代
b．术：24时48时特殊植入物（关节置换）48时
9月科室抗菌药物实际状况
时间
住院抗菌药物率
DDD值
送检率
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
10季度查结（分析存问题提出改进措施）
五：医疗安全良事件投诉理记录档案
1目录
2医疗差错纠纷投诉医疗事记录档案
（1）医院投诉理办法（医院文件）
（2）科室投诉理办法（流程）
（3）投诉记录处理
投诉时间投诉投诉事件（理）调查处理结果应吸取教训改进措施医院组织安全分析记录
（4）科季度次投诉理分析会
前季度中发现问题梳理分析整改取效果（类似事件没发生降低）
3院感染事件药物良反应医疗器械良反应记录档案
（1）医院良事件理办法（医院文件）
（2）***科良事件报规定：（制定）
（3）**科良事件登记记录（求床位10）
（4）季度次良事件分析改进措施评估
例：坠床病区滑挂错药漏发药等坠床问题通加强入院宣教医患沟通派陪护护士加强巡视床栏杆架起等季度未发生滑问题加强勤沟通放置警示标志换防滑塑料毯等未发生）
（5）科室分析讨意见
（6）医院组织安全分析记录
4．高风险患者分析：13项
（1）低收入阶层患者
（2）孤寡老子女家庭睦者
（3）医务员接触中已满情绪者
（4）预计手术等治疗效果佳者
（5）治疗期值高者
（6）交代病情重表示难理解者
（7）发生征兆已发生院感染者
（8）病情复杂种信息表明产生纠纷者
（9）医疗纠纷倾患者
（10）高风险手术患者
（11）需贵重费药品材料者
（12）交通事推诿责者
（13）特殊身份患者
六：危急值理记录档案
1．目录
2．危急值理制度
科室危急值相关知识处置流程培训记录
3．科室常见危急值危急值表
4．医院危急值报告范围
5．科室危急值登记(时间住院号报告容记录处理意见)
6．职部门监记录
7．科室持续改进记录
七：感染理记录档案
1．目录
2．医院规定
3．医院理组织科室网络组成员
4．医院院感染培训考核记录
5．消毒剂登记
6．消毒物品紫外线灯登记
7．医院常规消毒登记
8．医院医疗废物理登记
9．重耐药菌理资料
10．手卫生项目推进理资料
11．围术期预防药理资料（手术科室）
12．手术部位感染预防控制资料（手术科室）
13．三重点部位（导血液感染呼吸机相关肺炎导尿相关感染）预防控制理资料
14．职部门监记录
15．科室持续改进记录
八：疑难死亡手术病历科室讨记录
1．目录
2．医院相关规定
3．相关容记录
4．死亡病例职部门监记录
5．死亡病例科室持续改进记录
九：缩短均住院日住院超30天患者理记录档案
1．目录
2．医院相关规定
3．缩短均住院日具体措施落实持续改进
4．住院超30天患者报记录
5．住院超30天患者重点查房记录评价分析记录
6．住院超30天患者科室分析反馈改进措施
7．职部门相关容监检查记录
十：非计划次手术非计划重返住院记录档案
1．目录
2．医院发相关文件
3．非计划次手术患者登记
4．非计划重返住院患者登记
5．科室非计划次手术非计划重返住院患者原分析讨记录
6．职部门监记录
7．科室持续改进记录
十：床教学科研理记录档案
1床教学理记录档案
（1）目录
（2）医院发相关文件
（3）床教学理制度
（4）科室床教学教学计划培训求考核
（5）实生讲座
（6）教学总结
2．科研理记录档案
（1）目录
（2）医院发相关文件
（3）持续性科研发展
①科室明确科研研究方
②合理科研梯队
③年度科研培养计划
④项研项目中期评估表
⑤科研成果转化床医学应案例效益评估
⑥科室培养记录
⑦科室学术社会兼职记录
（4）3年级科研立项登记表
（5）3年获奖科研项目登记表
（6）3年发表医学**记表
（7）科教科科室督察记录
（8）科室持续改进记录
十二：手术科室：手术分级理台账
1 涉分科室江苏省2010年版手术分级理目录
2 医院发科室医师手术权限名单
3 三年 科员手术开展情况登记：
4 晋升职称提出级手术申请书
科审批意见：意意报医务处审批
十三：会诊记录档案
1．院外会诊记录档案
（1）医院发相关文件
（2）科医师外出会诊登记表
（3）院外专家院会诊
①院会诊登记表
②会诊记录
（4）职部门监记录
（5）科室持续改进记录
2院学科综合诊疗会诊记录档案（时间三专科时会诊）
（1）会诊登记
（2）会诊结
（3）职部门监记录
（4）科室持续改进记录
十四：医疗技术准入理记录
1．目录
2．医院发相关文件
3．二类技术准入申请书批准文件
4．科室二三类技术目录
5．职部门监记录
6．科室持续改进记录
十五：科室级医师医疗授权档案
1．目录
2．医院发相关文件
3．级医师处方授权表
4．级医师手术授权表
5．级医师操作授权表
6．类医疗技术授权档案
7．级医师力评价医疗处方手术操作授权表
8．职部门监记录
9．科室持续改进记录
十六：医疗技术风险理档案
1．目录
2．医院发相关文件
3．紧急情况员代方案
4．科室高风险诊疗项目目录理流程
5．科室高风险患者理记录
6．医疗技术理报表（月报年报）
7．科室持续改进记录
十七：交接班理档案
1．目录
2．医院发相关文件
3．医生变更交接记录登记
4．科室交班记录
5．护士交班记录
6．职部门监记录
7．科室持续改进记录
十八：科室业务学继续教育台账
1 目录
2 学计划
3．医院继续教育规定
4．***科室三年年度业务学计划
5．月12次业务学记录
时间点 参加员学容 课件复印件
6．医德医风教育100
7．廉政教育100
8．科室员外出业务学进修记录证书需复印件
9．科室承担国家省市级继续教育项目登记
课题授课时间讲课件复印件
10．科室承担医院继续教育项目登记
课题授课时间讲课件复印件
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