******医院
科室质量理台账
科室：
时间： 年度
****医院
科室质量理台账目录
医疗质量控制活动登记：
二急危重症抢救记录：
三危重疑难病例讨记录：
四死亡病例讨记录：
五术前讨记录：
六科务会记录
七业务学培训记录：
八危急值接获登记：
九业务查房反应登记：
十医疗失登记：
****医院
医疗质量控制登记
科室医疗质量控制组成员
组长：
质控医师：
成员：
科室质控组职责
1科室成立科组长医疗质量控制组设专职质控医师科科室质量控制第责
2结合专业特点开展趋势制定修订科室疾病诊疗常规药物标准组织实施制定修订科室质控工作制度员岗位职责
3医务处指导负责科室医疗质量控制检查工作抓科诊疗质量核心制度落实医疗文件书写质量
4做科室质量测评分析科室医疗质量数病投诉情况质量缺陷问题查找医疗隐患评工作优劣
科室质控组工作制度
1质量控制组科领导全科医疗质量进行理监督指导检查开展日质控月质控
2质控组活动应少月次应月质控重点容认真分析评判科室质量动态总结纳需改良容提出整改措施认真做质控活动记录
3科室诊疗活动环节进行指导监控通具体诊疗示范操作月组织级医务员学医疗护理常规标准强化质量安意识
4种医疗文书书写情况进行检查〔病历处方申请单护理文件〕核心制度执行情况进行检查提出整改措施实施
〔 〕月份科室医疗质量控制活动记录
检查时间
记录
持
参加
员
重点
查
容
1医疗文书书写2值班交接班3三级医师查房
4危重疑难死亡术前病例讨
5危重患者抢救6床输血理
存
问题
改良
措施
效果评价
质控医师
科
****医院
急危重症抢救记录
危重患者抢救制度
危重患者抢救必须统指挥明确分工密切配合严密观察详细记录结束认真总结验
二昏迷休克出血中毒严重脱水高热．惊厥窒息严重创伤严重脏〔脑心肺肝脾肾等〕损伤衰竭等均属抢救范围
三科抢救科高级职称医师治医师组织实施门急诊抢救门诊急诊科组织实施遇重抢救医务处组织实施院领导亲现场指导
四门急诊病员抢救执行首诊医师首诊科室负责制医师均责参急救需入院救治诊断明者首诊科室收容机关指令性收容
五医师未达前护士酌情先予急救(止血氧工呼吸气插心电监护吸痰洗胃输液等)抢救中口头医嘱护士必须复述遍认方执行
六抢救中时做病员亲属沟通告知工作签署必知情意书家属拒绝检查抢救措施告知签字
七时书写抢救记录抢救未时记录抢救结束6时实补记加注明
八科室应根情况准备必急救品指定专理定期检查抢救药品时补充期更换急救器材性良保证时
危重患者抢救记录表
患者姓名
性
年龄
科室
床号
住院号
床诊断
抢救开始
时间
抢救结束
时间
抢救结果
参加抢救员
姓名
职称
病情变化情况：
抢救：
记录： 年 月 日 时 分
****医院
危重疑难病例讨记录
危重疑难病例讨制度
危重病员入院三天明确诊断者治疗组应时组织讨入院周明确诊断者科室应时组织讨
二入院周明确诊断病情危重治疗手术难度复杂涉二专科者科室报医务处组织全院讨
三科室讨会医师提出科室带组医师意持科室全体医师关护士参加必时邀请关科室派参加
四讨时医师报告病情治医师提出需讨解决问题会者仔细检查病员根底充分发表意见持者纳总结会者意见提出明确诊疗方案医师记录整理级医师审查记入病程记录
五讨记录容：
1时间点持参加员
2治医师报告病历
3讨目
4讨意见〔发言记录〕
5结持意见
6记录者签名
疑难〔危重〕病例讨
姓名
性
年龄
科
住院号
时间
点
持
记录
参加员
讨目
1病例诊断治疗2目前存问题针存问题采取措施3出现意外情况发症预防措施疗效评估等
**医师汇报病情：
**医师：
**治医师：
**副医师：
**医师：
持意见结：
****医院
死亡病例讨记录
死亡病例讨制度
住院死亡包括入院缺乏24时死亡已住院未办住院手续死亡者组织召开死亡病例讨会
二 死亡病例般应死周召开特殊病例24时进行尸检病例病理报告进行迟二周
三 讨会科带组医师持科室全体医护员参加必时请关科室参加医师报告病史会员分析讨持者纳结
四 死亡病例讨程序：
1 讨前医师值班医师必须完成死亡记录
2 讨时医师汇报病情摘治疗抢救死亡原
3 讨容应包括：诊断治疗护理抢救死亡原工作中缺乏验教训否争取尸检等
五 讨会指定专记录整理书写死亡讨记录科审查入病案
六 死亡例讨记录实记录讨容专保存备查
死亡病例讨
姓名
性
年龄
科
住院号
时间
点
持
记录
参加员
讨目
1死亡原判定2评价诊断治疗相关行3总结验应吸取教训制定提高改良措施
**医师汇报病情：
**医师：
**治医师：
**副医师：
**医师：
持意见结：
****医院
术前病例讨记录
术前病例讨制度
中等手术应进行术前病例讨特病情较重根底病较病情复杂手术难度较疑难致残器官摘新开展手术特殊身份病手术必须讨
二讨会科带组医师持医师首先检查诊断手术适应证术前准备手术方案麻醉方式家属病员意见术中发生问题策术中血选择术治疗护理措施等简明扼汇报进行逐讨持者结确定手术方案术者助手选
三讨会医师记录病案书写根标准〞求书写术前讨记录
四讨结果确定诊疗方案应时告知病员家属签署手术意书
术前病例讨
姓名
性
年龄
科
住院号
时间
点
持
记录
参加员
〔手术医师麻醉医师责护士〕
讨目
术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施术观察事项护理求等
**医师汇报病情：
**医师：
**治医师：
**副医师：
**医师：
持意见结：
签名：
****医院
科务会记录
科务会理制度
科务会容：
1 传达贯彻医院公司级卫生行政部门种会议精神
2 组织科室员学政治理关法律法规业务知识等
3 研究科室年度工作点阶段工作方案培训方案等
4 通报根规定需科务会研究行权事项
5 需科务会讨研究决定事项
三 科务会根需时召开周少次
四 科务会科室全体员参加科室工作员遇特殊情况参加科务会持应会议议题通知未参加员征求意见
五 科务会议题持提出
六 科务会实行科负责制议题进行充分讨根底科作出决定
七 参加科务会员应时出席会议出席会议须科请假
八 科室工作员必须认真执行科务会决定擅改变实际执行中遇问题需改变原决定应提交科务会重新讨决定
九 科务会记录详实会议记录包括：
1） 会议名称2〕会议时间点3〕会议议题4〕会议持5〕出席缺席会议员姓名6〕会议记录7〕会议讨发言记录记录位会员发言意见争8〕会议决议通决议情况
十会议记录档保存备查
科务会记录
时 间
点
持
记录
科务会容
参会员签名：
科务会记录
时 间
点
持
记录
科务会容
参会员签名：
****医院
业务学培训记录
业务学制度
床医技科室业务学两周少次具体时间根科室情况进行安排
二学容三基〞诊疗指南操作标准新技术新知识培训相关法律法规
三科室做业务学培训记录做业务学笔记医务处定期检查抽查学笔记
业务学培训记录
时 间
点
持
记录
学容
参会员签名：
业务学培训记录
时 间
点
持
记录
学容
参会员签名：
****医院
危急值理登记
危急值〞理制度
危急值定义：危急值〞通常指某种检验检查结果出现时说明患者已处危险边缘时果床医师时检查信息迅速予效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果危患者安甚生命种危患者安生命检查结果数值称危急值〞
二检验科放射科超声科心功科等科室检查出结果危急值〞应时复核次时 报告床科室求记录两次复查结果相确认仪器设备正常标采集运送误方报告送床科室
三床科室仅医务员接关危急值〞报告 求复述遍结果认真记录报告时间检查结果报告者
四护士接获危急值〞 时外应立检查结果报告医师〔班医师〕记录汇报时间汇报医师姓名
五 医师接获危急值〞报告应根该患者病情结合危急值〞报告结果该患者病情做进步解危急值〞报告进行分析评估进步抢救治疗措施〔药手术会诊转诊转院等〕做出决定病程记录中详细记录报告结果分析处理情况处理时间〔记录时分〕假设住院医师级医师报告容级医师查房情况
危急值报告记录单
患者姓名
性
年龄
检查工程
危急值情况
报告接获科室
报 告
接获
时间
报告
签 名
注：登记时间具体分钟
危急值接获记录单
患 者
姓 名
性
年龄
检查工程
危急值情况
报 告
科 室
报告
接获
签 名
接获时间
汇报医
师姓名
汇报时间
注：登记时间具体分钟
****医院
业务查房反应登记
****医院
医疗失事讨登记
医疗失事登记报告处理制度
发生医疗失事时应立医务处口头报告时间性质处理意见整理成书面材料报医务处
二 医疗失事发生必须迅速采取积极效处理防范措施
三 问题发生先科负责组织讨处理必时医务处派协助解决
四 形成纠纷科指定专门员接家属
五 需提交医院讨决定事项科室负责提供材料提供材料必须确切附科室讨意见医务处组织进行审议提出处理意见交院务会讨决定
六 相关责属科室应写出整改措施送医务处备案
科室应建立失事登记制度建立失事登记发生失事应时讨总结教训做记录防止类似情况次发生
失事讨登记表
讨日期：年月日
事姓名
科
事件发生时间
患者姓名
性
年龄
床诊断
持
参加
失事发生果
讨分析
问题性质处理意见
防范措施
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科室质量理台账
科室：
时间： 年度
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科室质量理台账目录
医疗质量控制活动登记：
二急危重症抢救记录：
三危重疑难病例讨记录：
四死亡病例讨记录：
五术前讨记录：
六科务会记录
七业务学培训记录：
八危急值接获登记：
九业务查房反应登记：
十医疗失登记：
****医院
医疗质量控制登记
科室医疗质量控制组成员
组长：
质控医师：
成员：
科室质控组职责
1科室成立科组长医疗质量控制组设专职质控医师科科室质量控制第责
2结合专业特点开展趋势制定修订科室疾病诊疗常规药物标准组织实施制定修订科室质控工作制度员岗位职责
3医务处指导负责科室医疗质量控制检查工作抓科诊疗质量核心制度落实医疗文件书写质量
4做科室质量测评分析科室医疗质量数病投诉情况质量缺陷问题查找医疗隐患评工作优劣
科室质控组工作制度
1质量控制组科领导全科医疗质量进行理监督指导检查开展日质控月质控
2质控组活动应少月次应月质控重点容认真分析评判科室质量动态总结纳需改良容提出整改措施认真做质控活动记录
3科室诊疗活动环节进行指导监控通具体诊疗示范操作月组织级医务员学医疗护理常规标准强化质量安意识
4种医疗文书书写情况进行检查〔病历处方申请单护理文件〕核心制度执行情况进行检查提出整改措施实施
〔 〕月份科室医疗质量控制活动记录
检查时间
记录
持
参加
员
重点
查
容
1医疗文书书写2值班交接班3三级医师查房
4危重疑难死亡术前病例讨
5危重患者抢救6床输血理
存
问题
改良
措施
效果评价
质控医师
科
****医院
急危重症抢救记录
危重患者抢救制度
危重患者抢救必须统指挥明确分工密切配合严密观察详细记录结束认真总结验
二昏迷休克出血中毒严重脱水高热．惊厥窒息严重创伤严重脏〔脑心肺肝脾肾等〕损伤衰竭等均属抢救范围
三科抢救科高级职称医师治医师组织实施门急诊抢救门诊急诊科组织实施遇重抢救医务处组织实施院领导亲现场指导
四门急诊病员抢救执行首诊医师首诊科室负责制医师均责参急救需入院救治诊断明者首诊科室收容机关指令性收容
五医师未达前护士酌情先予急救(止血氧工呼吸气插心电监护吸痰洗胃输液等)抢救中口头医嘱护士必须复述遍认方执行
六抢救中时做病员亲属沟通告知工作签署必知情意书家属拒绝检查抢救措施告知签字
七时书写抢救记录抢救未时记录抢救结束6时实补记加注明
八科室应根情况准备必急救品指定专理定期检查抢救药品时补充期更换急救器材性良保证时
危重患者抢救记录表
患者姓名
性
年龄
科室
床号
住院号
床诊断
抢救开始
时间
抢救结束
时间
抢救结果
参加抢救员
姓名
职称
病情变化情况：
抢救：
记录： 年 月 日 时 分
****医院
危重疑难病例讨记录
危重疑难病例讨制度
危重病员入院三天明确诊断者治疗组应时组织讨入院周明确诊断者科室应时组织讨
二入院周明确诊断病情危重治疗手术难度复杂涉二专科者科室报医务处组织全院讨
三科室讨会医师提出科室带组医师意持科室全体医师关护士参加必时邀请关科室派参加
四讨时医师报告病情治医师提出需讨解决问题会者仔细检查病员根底充分发表意见持者纳总结会者意见提出明确诊疗方案医师记录整理级医师审查记入病程记录
五讨记录容：
1时间点持参加员
2治医师报告病历
3讨目
4讨意见〔发言记录〕
5结持意见
6记录者签名
疑难〔危重〕病例讨
姓名
性
年龄
科
住院号
时间
点
持
记录
参加员
讨目
1病例诊断治疗2目前存问题针存问题采取措施3出现意外情况发症预防措施疗效评估等
**医师汇报病情：
**医师：
**治医师：
**副医师：
**医师：
持意见结：
****医院
死亡病例讨记录
死亡病例讨制度
住院死亡包括入院缺乏24时死亡已住院未办住院手续死亡者组织召开死亡病例讨会
二 死亡病例般应死周召开特殊病例24时进行尸检病例病理报告进行迟二周
三 讨会科带组医师持科室全体医护员参加必时请关科室参加医师报告病史会员分析讨持者纳结
四 死亡病例讨程序：
1 讨前医师值班医师必须完成死亡记录
2 讨时医师汇报病情摘治疗抢救死亡原
3 讨容应包括：诊断治疗护理抢救死亡原工作中缺乏验教训否争取尸检等
五 讨会指定专记录整理书写死亡讨记录科审查入病案
六 死亡例讨记录实记录讨容专保存备查
死亡病例讨
姓名
性
年龄
科
住院号
时间
点
持
记录
参加员
讨目
1死亡原判定2评价诊断治疗相关行3总结验应吸取教训制定提高改良措施
**医师汇报病情：
**医师：
**治医师：
**副医师：
**医师：
持意见结：
****医院
术前病例讨记录
术前病例讨制度
中等手术应进行术前病例讨特病情较重根底病较病情复杂手术难度较疑难致残器官摘新开展手术特殊身份病手术必须讨
二讨会科带组医师持医师首先检查诊断手术适应证术前准备手术方案麻醉方式家属病员意见术中发生问题策术中血选择术治疗护理措施等简明扼汇报进行逐讨持者结确定手术方案术者助手选
三讨会医师记录病案书写根标准〞求书写术前讨记录
四讨结果确定诊疗方案应时告知病员家属签署手术意书
术前病例讨
姓名
性
年龄
科
住院号
时间
点
持
记录
参加员
〔手术医师麻醉医师责护士〕
讨目
术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施术观察事项护理求等
**医师汇报病情：
**医师：
**治医师：
**副医师：
**医师：
持意见结：
签名：
****医院
科务会记录
科务会理制度
科务会容：
1 传达贯彻医院公司级卫生行政部门种会议精神
2 组织科室员学政治理关法律法规业务知识等
3 研究科室年度工作点阶段工作方案培训方案等
4 通报根规定需科务会研究行权事项
5 需科务会讨研究决定事项
三 科务会根需时召开周少次
四 科务会科室全体员参加科室工作员遇特殊情况参加科务会持应会议议题通知未参加员征求意见
五 科务会议题持提出
六 科务会实行科负责制议题进行充分讨根底科作出决定
七 参加科务会员应时出席会议出席会议须科请假
八 科室工作员必须认真执行科务会决定擅改变实际执行中遇问题需改变原决定应提交科务会重新讨决定
九 科务会记录详实会议记录包括：
1） 会议名称2〕会议时间点3〕会议议题4〕会议持5〕出席缺席会议员姓名6〕会议记录7〕会议讨发言记录记录位会员发言意见争8〕会议决议通决议情况
十会议记录档保存备查
科务会记录
时 间
点
持
记录
科务会容
参会员签名：
科务会记录
时 间
点
持
记录
科务会容
参会员签名：
****医院
业务学培训记录
业务学制度
床医技科室业务学两周少次具体时间根科室情况进行安排
二学容三基〞诊疗指南操作标准新技术新知识培训相关法律法规
三科室做业务学培训记录做业务学笔记医务处定期检查抽查学笔记
业务学培训记录
时 间
点
持
记录
学容
参会员签名：
业务学培训记录
时 间
点
持
记录
学容
参会员签名：
****医院
危急值理登记
危急值〞理制度
危急值定义：危急值〞通常指某种检验检查结果出现时说明患者已处危险边缘时果床医师时检查信息迅速予效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果危患者安甚生命种危患者安生命检查结果数值称危急值〞
二检验科放射科超声科心功科等科室检查出结果危急值〞应时复核次时 报告床科室求记录两次复查结果相确认仪器设备正常标采集运送误方报告送床科室
三床科室仅医务员接关危急值〞报告 求复述遍结果认真记录报告时间检查结果报告者
四护士接获危急值〞 时外应立检查结果报告医师〔班医师〕记录汇报时间汇报医师姓名
五 医师接获危急值〞报告应根该患者病情结合危急值〞报告结果该患者病情做进步解危急值〞报告进行分析评估进步抢救治疗措施〔药手术会诊转诊转院等〕做出决定病程记录中详细记录报告结果分析处理情况处理时间〔记录时分〕假设住院医师级医师报告容级医师查房情况
危急值报告记录单
患者姓名
性
年龄
检查工程
危急值情况
报告接获科室
报 告
接获
时间
报告
签 名
注：登记时间具体分钟
危急值接获记录单
患 者
姓 名
性
年龄
检查工程
危急值情况
报 告
科 室
报告
接获
签 名
接获时间
汇报医
师姓名
汇报时间
注：登记时间具体分钟
****医院
业务查房反应登记
****医院
医疗失事讨登记
医疗失事登记报告处理制度
发生医疗失事时应立医务处口头报告时间性质处理意见整理成书面材料报医务处
二 医疗失事发生必须迅速采取积极效处理防范措施
三 问题发生先科负责组织讨处理必时医务处派协助解决
四 形成纠纷科指定专门员接家属
五 需提交医院讨决定事项科室负责提供材料提供材料必须确切附科室讨意见医务处组织进行审议提出处理意见交院务会讨决定
六 相关责属科室应写出整改措施送医务处备案
科室应建立失事登记制度建立失事登记发生失事应时讨总结教训做记录防止类似情况次发生
失事讨登记表
讨日期：年月日
事姓名
科
事件发生时间
患者姓名
性
年龄
床诊断
持
参加
失事发生果
讨分析
问题性质处理意见
防范措施
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