附件1
NO：
食品营许证核发申请书
营者名称：
（盖章签字）
申请日期： 年 月 日
填 报 说 明
1 营者名称应营业执法登记证等体资格证明标注名称致
2 社会信代码参营业执等体资格证明填写社会信代码填写营业执号
3 申请书称法定代表（负责）包括：①企业法法定代表②独资企业投资③分支机构负责④合伙企业执行事务合伙（委派代表）⑤体工商户业⑥农民专业合作社法定代表
4 填写营场时具体表述位置明确门牌号房间号档口号
5 申请应选择体业态营项目□中√申请原申报种体业态种营项目体业态营项目类设职工食堂食品销售营者餐饮服务营者时勾选两种业态
6．食品安全理员指企业部专职兼职食品安全负责
7 申请根拟营体业态营项目提交相应申请材料具体请参阅食品营许办事指南
8．提交申请材料复印件应复印件注明原件致申请者指定代表（委托代理）签字（盖章）
9 网络食品销售商指实体门店网络食品销售营者
10中型餐馆加工营场面积分1000㎡200～1000㎡（含1000㎡）50～200㎡（含200㎡）餐饮营场面积50㎡农村区适调整100㎡（含100㎡）具体级市食品监部门确定
11中央厨房营者勾选冷食类食品制售制饮品制售糕点类食品制售项目时系统分动默认半成品形式冷食类食品制售含冷冻饮品制饮品制售含裱花类糕点冷加工糕点糕点类食品制售
12填写申请书应字迹工整钢笔签字笔（蓝色者黑色）
13提交申请材料应A4纸
食品营许证核发申请表
社会信代码
营业执号
营场
□申请体资格证明标注住（营场）址相
□申请体资格证明标注住（营场）址址：
营场
面积
（㎡）
仓库址
□设仓库 □址 □设仓库址（位置够附页）：
体业态
□食品销售营者
□商场超市 □便利店 □食杂店
□食品贸易商 □食品动售货销售商
□网络食品销售商 □药店兼营
□食品销售连锁企业总部 □专卖店
□餐饮服务营者
□型餐馆 □中型餐馆 □型餐馆
□中央厨房 □集体餐配送单位
□餐饮 □饮品店 □糕点店
□餐饮服务连锁企业总部
□餐饮理企业
□单位食堂
□学校食堂 □托幼机构食堂
□职工食堂 □养老机构食堂
□工食堂 □食堂
备注：否含网络营：□□否
开展网络营否时具实体门店：□□否
网络营类型：□建网站： （网址）
□第三方网站： （网名）
营项目
□预包装食品销售
□含预包装冷藏冷冻食品
□含预包装冷藏冷冻食品
□散装食品销售
□含冷藏冷冻食品 □含冷藏冷冻食品
□含散装熟食 □含散装熟食
□含散装酒 □含散装酒
□特殊食品销售
□保健食品 □特殊医学途配方食品
□婴幼配方乳粉 □婴幼配方食品
□热食类食品制售
□冷食类食品制售
□含烧卤熟肉 □含烧卤熟肉
□生食类食品制售
□糕点类食品制售
□含裱花类糕点 □含裱花类糕点
□制饮品制售
□含酿酒 □含酿酒
□食品营理
申请副数（份）
效期（年）
联系
电话
保 证 申 明
申请承诺申请书中填容附资料均真实合法效复印文均原件致实处（单位）愿负相应法律责承担产生切果
申请签字（盖章）： 指定代表委托代理签字：
年 月 日 年 月 日
食品安全理员登记表
姓名
证件类型
证件号
职务
联系电话
食品安全理员证书号
食品营单位食品安全理员应履行承诺（声明）签字加盖单位公章
食品安全理员承诺（声明）：
许机关郑重声明：五年担直接负责员食品安全理员食品营单位存吊销食品生产营（卫生生产流通者餐饮服务）许证情形
谨承诺表填容含虚假成份现亲笔签字（盖章）确认
签字（盖章）： 年 月 日
中央厨房配送门店名单备案表
（仅中央厨房填写）
序号
食品营许证编号
营者名称
营场址
负责
联系方式
备注
注：表够填写附关材料
食品营理单位属门店名单备案表
（仅食品营理单位填写）
序号
食品营许证编号
营者名称
营场址
负责
联系方式
备注
注：表够填写附关材料凉茶中药材原料清单备案表
（仅制凉茶饮品店填写）
序号
产品名称
中药材原料配方
注：表够填写附关材料
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NO：
食品营许证核发申请书
营者名称：
（盖章签字）
申请日期： 年 月 日
填 报 说 明
1 营者名称应营业执法登记证等体资格证明标注名称致
2 社会信代码参营业执等体资格证明填写社会信代码填写营业执号
3 申请书称法定代表（负责）包括：①企业法法定代表②独资企业投资③分支机构负责④合伙企业执行事务合伙（委派代表）⑤体工商户业⑥农民专业合作社法定代表
4 填写营场时具体表述位置明确门牌号房间号档口号
5 申请应选择体业态营项目□中√申请原申报种体业态种营项目体业态营项目类设职工食堂食品销售营者餐饮服务营者时勾选两种业态
6．食品安全理员指企业部专职兼职食品安全负责
7 申请根拟营体业态营项目提交相应申请材料具体请参阅食品营许办事指南
8．提交申请材料复印件应复印件注明原件致申请者指定代表（委托代理）签字（盖章）
9 网络食品销售商指实体门店网络食品销售营者
10中型餐馆加工营场面积分1000㎡200～1000㎡（含1000㎡）50～200㎡（含200㎡）餐饮营场面积50㎡农村区适调整100㎡（含100㎡）具体级市食品监部门确定
11中央厨房营者勾选冷食类食品制售制饮品制售糕点类食品制售项目时系统分动默认半成品形式冷食类食品制售含冷冻饮品制饮品制售含裱花类糕点冷加工糕点糕点类食品制售
12填写申请书应字迹工整钢笔签字笔（蓝色者黑色）
13提交申请材料应A4纸
食品营许证核发申请表
社会信代码
营业执号
营场
□申请体资格证明标注住（营场）址相
□申请体资格证明标注住（营场）址址：
营场
面积
（㎡）
仓库址
□设仓库 □址 □设仓库址（位置够附页）：
体业态
□食品销售营者
□商场超市 □便利店 □食杂店
□食品贸易商 □食品动售货销售商
□网络食品销售商 □药店兼营
□食品销售连锁企业总部 □专卖店
□餐饮服务营者
□型餐馆 □中型餐馆 □型餐馆
□中央厨房 □集体餐配送单位
□餐饮 □饮品店 □糕点店
□餐饮服务连锁企业总部
□餐饮理企业
□单位食堂
□学校食堂 □托幼机构食堂
□职工食堂 □养老机构食堂
□工食堂 □食堂
备注：否含网络营：□□否
开展网络营否时具实体门店：□□否
网络营类型：□建网站： （网址）
□第三方网站： （网名）
营项目
□预包装食品销售
□含预包装冷藏冷冻食品
□含预包装冷藏冷冻食品
□散装食品销售
□含冷藏冷冻食品 □含冷藏冷冻食品
□含散装熟食 □含散装熟食
□含散装酒 □含散装酒
□特殊食品销售
□保健食品 □特殊医学途配方食品
□婴幼配方乳粉 □婴幼配方食品
□热食类食品制售
□冷食类食品制售
□含烧卤熟肉 □含烧卤熟肉
□生食类食品制售
□糕点类食品制售
□含裱花类糕点 □含裱花类糕点
□制饮品制售
□含酿酒 □含酿酒
□食品营理
申请副数（份）
效期（年）
联系
电话
保 证 申 明
申请承诺申请书中填容附资料均真实合法效复印文均原件致实处（单位）愿负相应法律责承担产生切果
申请签字（盖章）： 指定代表委托代理签字：
年 月 日 年 月 日
食品安全理员登记表
姓名
证件类型
证件号
职务
联系电话
食品安全理员证书号
食品营单位食品安全理员应履行承诺（声明）签字加盖单位公章
食品安全理员承诺（声明）：
许机关郑重声明：五年担直接负责员食品安全理员食品营单位存吊销食品生产营（卫生生产流通者餐饮服务）许证情形
谨承诺表填容含虚假成份现亲笔签字（盖章）确认
签字（盖章）： 年 月 日
中央厨房配送门店名单备案表
（仅中央厨房填写）
序号
食品营许证编号
营者名称
营场址
负责
联系方式
备注
注：表够填写附关材料
食品营理单位属门店名单备案表
（仅食品营理单位填写）
序号
食品营许证编号
营者名称
营场址
负责
联系方式
备注
注：表够填写附关材料凉茶中药材原料清单备案表
（仅制凉茶饮品店填写）
序号
产品名称
中药材原料配方
注：表够填写附关材料
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