清镇市创建慢性病综合防控示范区
成年男性吸烟调查方案
2015年示范区成年男性群吸烟率现基础降5慢性病综合防控示范区创建指标确保该项指标期达标清镇市爱卫办拟全市范围组织开展次成年男性吸烟调查通调查准确解掌握全市成年男性吸烟现状建立慢性病综合防控示范区吸烟危险素数库动态掌握全市吸烟引发慢性病危险素流行现状变化趋势科学制定切实效控烟措施预防控制吸烟二次吸烟引起种慢性疾病切实保障身心健康根清镇市慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案清镇市创建国家卫生城市健康教育工作实施方案制定方案
调查目
掌握清镇市18岁男性居民吸烟现状制定相关卫生政策干预策略措施提供基础信息评价干预措施效果
二调查范围调查象
（）调查象：全市18岁男性居民
（二）调查数：抽样调查9乡镇5社区乡（镇社区）抽样调查2村（居）28村（居）村（居）抽样调查100成年男性计2800
三调查容方法
1调查容：包括基信息吸烟情况健康情况3项
（1）基信息：包括性出生年月民族职业文化程度婚姻状况医疗费支付方式
（2）吸烟情况：包括现否吸烟日吸烟量开始吸烟年龄戒烟年龄
（3）健康情况：包括否患慢性支气炎肺气肿 肺炎肺癌肺心痛鼻咽癌哮喘口腔疾病高血压疾病
2调查方法：问卷调查
市爱卫办统印制调查问卷乡镇社区组建调查组深入村（居）开展问卷调查
四调查时间：2014年12月2326日
五组织保障
1成立清镇市创建慢性病综合防控示范区成年男性群吸烟调查工作领导组
组 长：周 阔（市爱卫办）
副 组 长：郭贵惠（市爱卫办副）
成 员：全市乡镇社区分爱卫工作领导
领导组设办公室市爱卫办负责调查工作组织协调培训汇总调查报告撰写调查资料收集汇编
2组建14调查组深入28村（居）开展调查求乡镇社区组建1调查组深入2村（居）开展调查
3 明确资料员时报送调查工作资料乡镇社区明确1名资料员负责调查象资料录入汇总报市爱卫办
六工作求时间安排
1召开调查工作暨培训会（时间：2014年12月23日午14：30）市爱卫办组织召开调查工作暨培训会安排部署调查工作调查组员进行业务培训
2组建调查组明确资料员（时间：2014年12月24日午11：00前）乡镇社区调查组资料员名单电子政务报送清镇市爱卫办办公室郭贵惠名
3开展抽样调查（时间：2014年12月24日26日午12：00）调查必须实事求弄虚作假求调查员调查群调查问卷签名
4 资料录入汇总报（时间：2014年12月26日29日午12：00）乡镇社区资料员务必12月29日午12：00前调查象信息录入汇总完毕问卷调查表汇总表纸质电子政务报送市爱卫办办公室
5 全市汇总撰写调查报告（时间：2014年12月29日31日）市爱卫办调查组调查情况进行汇总撰写调查报告12月31日报送清镇市慢性病综合防控示范区建设领导组办公室市创文创卫指挥部办公室
清镇市爱卫办
2014年12月23日
知情意书
调查者姓名： 调查者编号：□□□□□□□□□□
调查日期：□□□□□□□□
项调查清镇市慢性非传染性疾病建设成年男性吸烟现状调查清镇市爱卫办组织开展目通成年男性吸烟调查解吸烟引发慢性病相关危险素全市区群中流行状况分析市慢性病相关危险素流行水探索慢性病危险素间联系预测慢性病流行趋势制定评价卫生政策干预措施提供基础数
参调查调查者接受问卷调查调查者疑问调查者提出疑问解释
调查者签名 日期 年 月 日
（表示意参调查）
调查者签名 日期 年 月 日
感谢您合作
根中华民国统计法第三章第十五条规定属私家庭单项调查资料非意外泄
清镇市慢性病综合防控示范区
成年男性吸烟现状调查表
编 号：□□□□□□□□□□
乡镇（社区）： 村（居）委会：
姓 名： 联系电话：□□□□□□□□□□□
基信息
1．性 ： 男 □
2．出生日期： □□□□□□□□
3．民族： □□
01）汉 02)（请说明 ）
4．职业： □□
1)国家机关群组织企业事业单位负责 2)专业技术员
3)办事员关员 4)商业服务业员 5)农林牧渔水利业生产员
6)生产运输设备操作员关员 7)军 8)便分类业员
9)校学生 10)未业 11)离退休员
5．文化程度： □
1)未接受正规学校教育 2)学没毕业 3)学毕业 4）初中毕业
5）高中中专毕业 6）专毕业 7）研究生毕业
6．目前婚姻状况： □
1）单身 2）分居 3）丧偶 4）离婚 5）居 6）婚 9）
7．医疗费支付方式： □
1）城镇职工基医疗保险 2）城镇居民基医疗保险 3）新型农村合作医疗
4）贫困救助 5）商业医疗保险 6）全公费
7）全费 9）(请说明： )
二吸烟情况
1．现否吸烟 □
1）吸烟（跳部分） 2）已戒烟 3）吸烟
2．日吸烟量 均□□支
3．开始吸烟年龄 □□岁
4．戒烟年龄（戒烟者填写该项） □□岁
二健康情况
1．否患疾病？ □
1）否 2）慢性支气炎 3）肺气肿 4）肺炎 5）肺癌 6）肺心痛
7）鼻咽癌 8）哮喘 9）口腔疾病 10)高血压 11）(请说明： )
调查日期□□□□□□□□
调 查 员
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成年男性吸烟调查方案
2015年示范区成年男性群吸烟率现基础降5慢性病综合防控示范区创建指标确保该项指标期达标清镇市爱卫办拟全市范围组织开展次成年男性吸烟调查通调查准确解掌握全市成年男性吸烟现状建立慢性病综合防控示范区吸烟危险素数库动态掌握全市吸烟引发慢性病危险素流行现状变化趋势科学制定切实效控烟措施预防控制吸烟二次吸烟引起种慢性疾病切实保障身心健康根清镇市慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案清镇市创建国家卫生城市健康教育工作实施方案制定方案
调查目
掌握清镇市18岁男性居民吸烟现状制定相关卫生政策干预策略措施提供基础信息评价干预措施效果
二调查范围调查象
（）调查象：全市18岁男性居民
（二）调查数：抽样调查9乡镇5社区乡（镇社区）抽样调查2村（居）28村（居）村（居）抽样调查100成年男性计2800
三调查容方法
1调查容：包括基信息吸烟情况健康情况3项
（1）基信息：包括性出生年月民族职业文化程度婚姻状况医疗费支付方式
（2）吸烟情况：包括现否吸烟日吸烟量开始吸烟年龄戒烟年龄
（3）健康情况：包括否患慢性支气炎肺气肿 肺炎肺癌肺心痛鼻咽癌哮喘口腔疾病高血压疾病
2调查方法：问卷调查
市爱卫办统印制调查问卷乡镇社区组建调查组深入村（居）开展问卷调查
四调查时间：2014年12月2326日
五组织保障
1成立清镇市创建慢性病综合防控示范区成年男性群吸烟调查工作领导组
组 长：周 阔（市爱卫办）
副 组 长：郭贵惠（市爱卫办副）
成 员：全市乡镇社区分爱卫工作领导
领导组设办公室市爱卫办负责调查工作组织协调培训汇总调查报告撰写调查资料收集汇编
2组建14调查组深入28村（居）开展调查求乡镇社区组建1调查组深入2村（居）开展调查
3 明确资料员时报送调查工作资料乡镇社区明确1名资料员负责调查象资料录入汇总报市爱卫办
六工作求时间安排
1召开调查工作暨培训会（时间：2014年12月23日午14：30）市爱卫办组织召开调查工作暨培训会安排部署调查工作调查组员进行业务培训
2组建调查组明确资料员（时间：2014年12月24日午11：00前）乡镇社区调查组资料员名单电子政务报送清镇市爱卫办办公室郭贵惠名
3开展抽样调查（时间：2014年12月24日26日午12：00）调查必须实事求弄虚作假求调查员调查群调查问卷签名
4 资料录入汇总报（时间：2014年12月26日29日午12：00）乡镇社区资料员务必12月29日午12：00前调查象信息录入汇总完毕问卷调查表汇总表纸质电子政务报送市爱卫办办公室
5 全市汇总撰写调查报告（时间：2014年12月29日31日）市爱卫办调查组调查情况进行汇总撰写调查报告12月31日报送清镇市慢性病综合防控示范区建设领导组办公室市创文创卫指挥部办公室
清镇市爱卫办
2014年12月23日
知情意书
调查者姓名： 调查者编号：□□□□□□□□□□
调查日期：□□□□□□□□
项调查清镇市慢性非传染性疾病建设成年男性吸烟现状调查清镇市爱卫办组织开展目通成年男性吸烟调查解吸烟引发慢性病相关危险素全市区群中流行状况分析市慢性病相关危险素流行水探索慢性病危险素间联系预测慢性病流行趋势制定评价卫生政策干预措施提供基础数
参调查调查者接受问卷调查调查者疑问调查者提出疑问解释
调查者签名 日期 年 月 日
（表示意参调查）
调查者签名 日期 年 月 日
感谢您合作
根中华民国统计法第三章第十五条规定属私家庭单项调查资料非意外泄
清镇市慢性病综合防控示范区
成年男性吸烟现状调查表
编 号：□□□□□□□□□□
乡镇（社区）： 村（居）委会：
姓 名： 联系电话：□□□□□□□□□□□
基信息
1．性 ： 男 □
2．出生日期： □□□□□□□□
3．民族： □□
01）汉 02)（请说明 ）
4．职业： □□
1)国家机关群组织企业事业单位负责 2)专业技术员
3)办事员关员 4)商业服务业员 5)农林牧渔水利业生产员
6)生产运输设备操作员关员 7)军 8)便分类业员
9)校学生 10)未业 11)离退休员
5．文化程度： □
1)未接受正规学校教育 2)学没毕业 3)学毕业 4）初中毕业
5）高中中专毕业 6）专毕业 7）研究生毕业
6．目前婚姻状况： □
1）单身 2）分居 3）丧偶 4）离婚 5）居 6）婚 9）
7．医疗费支付方式： □
1）城镇职工基医疗保险 2）城镇居民基医疗保险 3）新型农村合作医疗
4）贫困救助 5）商业医疗保险 6）全公费
7）全费 9）(请说明： )
二吸烟情况
1．现否吸烟 □
1）吸烟（跳部分） 2）已戒烟 3）吸烟
2．日吸烟量 均□□支
3．开始吸烟年龄 □□岁
4．戒烟年龄（戒烟者填写该项） □□岁
二健康情况
1．否患疾病？ □
1）否 2）慢性支气炎 3）肺气肿 4）肺炎 5）肺癌 6）肺心痛
7）鼻咽癌 8）哮喘 9）口腔疾病 10)高血压 11）(请说明： )
调查日期□□□□□□□□
调 查 员
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